Операции, исправляющие положение плода (акушерские повороты).
Акушерским поворотом называют операцию, с помощью которой неблагоприятное при данной акушерской ситуации положение плода переводят в другое, благоприятное, всегда продольное. К операциям, исправляющим положение плода, относят:
• наружный поворот плода;
• классический наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот плода при полном открытии маточного зева.
Наружный акушерский поворот плода на головку
Определение. Наружный акушерский поворот плода — это операция, при которой плод, находящийся в матке, переводят в продольное положение с помощью ручных приемов через переднюю брюшную стенку.
Показания: поперечное и косое положение и тазовое предлежание плода.
Условия: срок беременности 35-36 нед, удовлетворительное состояние матери и плода, отсутствие напряжения брюшной стенки и матки, подвижность плода в матке (воды целы), соответствие размеров таза и головки плода.
Противопоказания: гестоз, угроза прерывания беременности, многоплодие, многоводие, маловодие, предлежание плаценты, анатомически узкий таз, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды в анамнезе, пороки развития матки, рубцы на матке, миома матки, экстрагенитальные заболевания матери, крупный плод, гидроцефалия.
Подготовка к операции. Производят операцию натощак, после очищения кишечника слабительными или клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией.
Беременную, одетую только в рубашку, укладывают на твердую кушетку, на спину. Врач садится справа от нее, устанавливает наружными приемами положение позицию, вид и предлежание плода. Для более точной диагностики использует УЗИ.
Обезболивание. Наркоз не показан. Непосредственно перед операцией вводят спазмолитики.
Техника операции.
При поперечном или косом положениях плода руки располагают на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно смещают в подвздошную область, затем — ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец ко дну матки.
При тазовом предлежании (поворот по Архангельскому Б.А.) очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху — выше гребешка подвздошной кости, а головку — книзу. Поворот считают законченным, когда головка располагается над входом в таз, а ягодицы — в дне матки. Сразу после поворота проводят УЗИ.
По окончании операции по обе стороны матки кладут небольшие мягкие валики из пеленок и весь живот не туго забинтовывают длинным полотенцем, чтобы удержать плод в матке в достигнутом положении.
КЛАССИЧЕСКИЙ НАРУЖНОВНУТРЕННИЙ (КОМБИНИРОВАННЫЙ) АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ ПОЛНОМ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА
Определение. Классический поворот плода на ножку — это операция, при которой плод, находящийся в матке, переводят в продольное положение, но всегда поворачивают на тазовый конец, действуя ручными приемами через матку и переднюю брюшную стенку.
Операцию производят в родах, используют обе руки. При этом одну руку, совершающую поворот, вводят в матку, а вторая рука помогает повороту через переднюю брюшную стенку.
Показания: поперечное (и косое) положение плода; неблагоприятные предлежания и вставления головки плода — лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади), высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадение мелких частей плода и пуповины — при поперечном положении и головном предлежании; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов.
В современном акушерстве при неблагоприятных предлежаниях головки плода, выпадении мелких частей плода и пуповины, угрожаемых состояниях роженицы и плода роды заканчивают только операцией кесарева сечения — классический наружно-внутренний акушерский поворот не применяют.
Операция поворота плода на ножку является травматичной для плода, поэтому ее применяют при поперечном положении только при глубоко недоношенном плоде или неправильном положении второго плода при двойне (после рождения первого плода).
Противопоказания: рубцы на матке, угрожающий разрыв матки, состояние родовых путей, препятствующее рождению плода, запущенное поперечное положение плода.
Условия: полное раскрытие маточного зева; абсолютная подвижность плода (плодный пузырь цел или только что вскрылся); точное знание положения плода; состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода.
Первые два условия являются абсолютными. При неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки, а при ограниченной подвижности плода, тем более при полной его неподвижности производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки противопоказано.
Подготовка к операции. Подготовка к операции — обычная для влагалищных операций. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя. Роженица находится на гинекологическом кресле.
Обезболивание. Глубокий наркоз для расслабления матки и брюшной стенки.
Техника операции слагается из трех этапов:
1) выбор руки и ее введение в матку;
2) нахождение и захват ножки;
3) собственно поворот.
| Способы захвата ножки плода |
Первый этап операции — выбор и введение руки. При выполнении первого этапа следует обратить внимание на следующие три момента. Руку вводят, конусообразно сложив кисть. Для этого все пять пальцев руки вытягивают до отказа и сближают один с другим в виде конуса. Пальцами второй («наружной») руки раздвигают в стороны половые губы, после чего кисть, сложенная конусом, тыльная поверхность которой обращена кзади, легко может быть введена через влагалище в полость матки. Руку вводят обязательно вне схватки. Если плодный пузырь цел, его вскрывают в центре, причем кисть тут же проводят в полость матки. При этом следует по возможности помешать быстрому излитию вод из матки. Кисть руки следует проводить мимо мыса. Если продвижению кисти в полость матки мешает предлежащая головка, то ее отталкивают вверх внутренней рукой и отводят в сторону спинки наружной рукой. Таким же образом отодвигают в сторону предлежащее плечико плода при поперечном положении.
Второй этап операции — нахождение и захват ножки. В этом этапе следует последовательно выполнить также три момента. Для дальнейших манипуляций выгодно найти ножку, лежащую кпереди, т.е. ближе к брюшной стенке роженицы. Эта ножка обычно лежит ниже другой, вследствие чего ее находят легко. Чтобы найти ножку, кисть руки, ладонная поверхность которой обращена к брюшной поверхности плода, продвигают вне схватки вдоль плода. При этом введенная в матку кисть или прямо продвигается к тому месту, где предполагают расположение ножек (короткий путь), или скользит по заднему боку плода от головки или подмышечной впадины до ягодичной области; здесь кисть переводят на переднее бедро и голень (длинный путь). Следуя по длинному пути, акушер последовательно определяет части плода, начиная с головки, и искомую ножку. Что это ножка, а не ручка, убеждает наличие на ножке пяточного бугра, коротких пальцев, расположенных в один ряд, трудность и незначительность отведения большого пальца в сторону или при попытке «поздороваться». При головном предлежании предпочтительнее разыскивать ножку плода по длинному пути, при поперечном положении — по короткому. Чтобы легче захватить ножку плода, наружную руку располагают на дне матки и фиксируют ее. Найденную ножку во избежание ее перелома лучше всего захватить всей кистью за голень, расположив большой палец по ее длине (рис.).
Третий этап операции — собственно поворот (рис.). Поворот осуществляют низведением книзу ножки после ее захватывания. Одновременно с этим наружная рука отводит головку ко дну матки. При этих манипуляциях обе руки действуют сочетано.
Поворот считают законченным, когда из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится в дне матки, т.е. создан неполное ножное предлежание плода. После этого обычно приступают к извлечению плода за ножку (рис.).
Возможные осложнения: выпадение пульсирующей петли пуповины после вскрытия плодного пузыря; спазм внутреннего зева во время осуществления поворота; выведение ручки вместо ножки плода; гипоксия плода; невозможность совершения поворота вследствие недостаточной подвижности плода; разрыв матки, отслойка плаценты.
Исход операции благоприятен для матери и плода, если она была выполнена при строгом соблюдении условий и технически безупречно.
Задачи акушерки. Акушерка готовит роженицу к операции, переводит в малую операционную и укладывает на акушерское кресло, выполняет назначения врача, готовится к приему новорожденного.