Воспалительные изменения почек и мочевыводящих путей могут сопровождаться изолированным мочевым синдромом, преимущественно лейкоцитурией. Протеинурия чаще встречается у более старших детей, а ее появление у детей раннего возраста свидетельствует о грубых почечных изменениях на фоне ПМР.
Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография, при проведении которой, в зависимости от степени заброса рентген-контрастного вещества, выделяют пять степеней ПМР.
Существуют косвенные признаки ПМР по данным УЗИ: разбросанность чашечно-лоханочного комплекса, пиелоэктазия более 5 мм, расширение различных отделов мочеточника, неровность контуров мочевого пузыря, дефекты его наполнения.
При проведении урографии также можно заподозрить течение рефлюкса по косвенным признакам: деформация полостной системы лоханки; гипотония мочеточников и лоханок, деформация чашечек; расширение и повышение контрастирования нижней трети мочеточника; гидронефроз; "немая" почка; рубцовые изменения в почках.
На радиоизотопной реносцинтиографии наблюдается нарушение выделительной функции почек, дефекты одного из сегментов. При поздней диагностике рефлюкса наблюдаются необратимые изменения со стороны верхнихмочевых путей и следующие осложнения: "функциональная обструкция" в области ПМС; перерастяжение верхних мочевых путей с формированием уретерогидронефроза, степень которого зависит от объема рефлюкса; формирование рефлюкс-нефропатии.
Таким образом, следующие клинические проявления позволяют выделить "группу риска" на наличие ПМР: повторяющиеся нарушения функциимочевого пузыря, особенно если они сочетаются с изменениями в анализах мочи, преимущественно лейкоцитурии; необоснованные повторяющиеся подъемы температуры; боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспускания.
Рефлюкс-нефропатия
Одним из тяжелых состояний, формирующихся на фоне ПМР, является рефлюкс-нефропатия (РН).
рефлюкс-нефропатия - заболевание, возникающее на фоне ПМР, характеризующееся образованием фокального или генерализованного склероза в почечной паренхиме.
По данным МКБ-10 данное состояние относится к группе тубуло-интерстициального нефрита, связанного с рефлюксом. В настоящее время следует полагать, что развитие фиброзных, диспластических и воспалительных поражений паренхимы почек у детей с ПМР является не осложнением, а частным проявлением этого состояния.
В настоящее время выделяют четыре возможных механизма развития фокального нефросклероза: коллаптоидное поражение паренхимы (ишемия); аутоиммунное поражение почечной ткани; гуморальная теория РН; иммунное поражение почек.
Продолжает дискутироваться вопрос о роли инфекции мочевой системы (ИМС) в формировании РН. Однако диагностика РН, до дебюта ИМС, свидетельствует о возможности формирования РН под воздействием стерильного ПМР даже в антенатальный и неонатальный период. Основной причиной предположения о ведущей роли инфекционного процесса в формировании склероза почечной ткани является то, что поводом к нефро-урологическому обследованию больных очень часто служит ИМС и атака пиелонефрита.
В настоящее время установлено, что изменения клеточной энергетики играют большую роль при патологии почек, в частности при тубулопатиях, почечной недостаточности, тубулоинтерстициальном компоненте. Нарушения клеточной энергетики можно определить по изменениям митохондриальной активности. Почечная ткань при РН находится в состоянии гипоксии, которая может быть обусловлена как расстройствами почечного кровотока, так и митохондриальной нестабильностью.
В основе формирования РН лежит ретроградный ток мочи из лоханки в собирательную систему почек при повышении внутрилоханочного давления. Внутрипочечный рефлюкс (пиелотубулярный, пиелоинтерстициальный, пиелосубкапсулярный, пиеловенозный, пиелопаравазальный, пиелосинусовый), называемый также пиелотубулярным обратным током, рассматривается как один из основных факторов, способствующих развитию нефросклероза. Возникновение биполярного склероза у детей с РН объясняется также анатомическими особенностями сосочков. Комплексные или составные сосочки находятся в области полюсов почек. Они имеют множественные каналы в центральной вогнутой части сосочка, по которым возможен как физиологический, так и обратный ток мочи. Эти каналы (протоки Беллини) широко раскрыты в центральной части сложного сосочка. Простые сосочки, локализующиеся вдоль центральной части лоханки, благодаря конической форме и щелевидным протокам Беллини, являются барьером для ретроградного тока мочи. При этом также играют роль повреждения стенки лоханки, приводящие к расстройству её "отсасывающей" функции. Под влиянием интраренальных рефлюксов происходят морфологические изменения практически всех структурно-функциональных элементов почечной паренхимы: лимфоплазмоцитарная или макрофагальная инфильтрация интерстициальной ткани почек с разрастанием соединительной ткани; изменения проксимальных и дистальных канальцев (очаговая атрофия и дистрофия с разрывами их базальных мембран); утолщение стенок сосудов, сужение их просвета, явления облитерирующего эндартериита и тромбоза вен; изменения гломерул в виде перигломерулярного склероза, сегментарного гиалиноза, спадения гломерул на фоне незрелости клубочков. Прогрессирование необратимых изменений в почках происходит за счет увеличения зон соединительно-тканного перерождения почечной паренхимы, располагающихся вокруг "первичных" рубцов.
Выделяются три гистологических маркера РН: диспластические элементы, которые рассматриваются как следствие аномалии эмбриональногоразвития почки; обильные воспалительные инфильтраты, являющиеся отражением перенесенных воспалений почечной ткани, то есть признаком хроническогопиелонефрита; обнаружение протеина Tamm-Horsfall, наличие которого свидетельствует о внутрипочечном рефлюксе.
Результаты светооптических и электронно-микроскопических исследований почек у больных ПМР показывают, что РН характеризуется задержкой роста почек и дифференцированием нефрона с ультраструктурными признаками дисплазии, выраженными признаками нефросклероза с вовлечением в склеротический процесс сосудов паренхимы и капилляров клубочков и стромы. Характерна также картина нефрогидроза.
Особенности патогенеза рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста. Наиболее тяжелое поражение паренхимы выявлено у детей первого годажизни при ПМР 3-й и особенно 4-й степени.
Наличие склеротических изменений в паренхиме почки имеет место у 60-70% больных с ПМР. Наибольший риск формирования нефросклероза наблюдается на первом году жизни и составляет 40% по сравнению со старшими возрастными группами (25%). Указанная особенность обусловлена высокой частотой внутрипочечного рефлюкса (BP) в раннем возрасте, обусловленного незрелостью сосочкового аппарата и высоким уровнем внутрилоханочного давления у новорожденных РН диагностируется в 20-40% случаев развития ПМР. Причем из них в 30-40% наблюдаются различные типы почечной дисплазии (гипоплазия, сегментарная гипоплазия, кистозная дисплазия). С возрастом, по мере созревания сосочкового аппарата, наблюдается снижение частоты BP и формирование РН. Развитие РН до двух лет наблюдается чаще, особенно при двустороннем рефлюксе и ПМР высоких степеней. Вышеназванная закономерность объясняется высокой частотой BP при 3-4 степени ПМР, которая коррелирует с уровнем внутрилоханочного давления и выраженностью нарушения уродинамики, а также высокой вероятностью нарушения эмбриогенеза почечной ткани.
Таким образом, можно выделить факторы риска развития РН: двусторонний ПМР высокой степени, пороки развития и дисплазия почек, рецидивирующая ИМВП, НДМП, особенно по гипорефлекторному типу.
Клиническая картина, лабораторно-инструментальная диагностика рефлюкс-нефропатии. Клинические проявления РН зависят от инфицированности рефлюкса. При стерильном ПМР формирование нефросклероза протекает бессимптомно или сопровождается признаками, характерными для ПМР. Протеинурия и лейкоцитурия появляются только при значительных нарушениях структуры ткани почек.
При инфицированном ПМР наблюдаются признаки инфекции мочевой системы: интоксикация, болевой синдром, мочевой синдром (лейкоцитурия, умеренная протеинурия).
Таким образом, выделяют следующие варианты течения РН:
1. рецидивирующая инфекция мочевой системы, характеризующаяся частыми обострениями, болями в животе, выраженной интоксикацией, лейкоцитурией, протеинурией;
2. с умеренной протеинурией, гематурией, рецидивирующей умеренной лейкоцитурией без симптомов интоксикации.
Гипертензия у детей встречается только на поздних стадиях заболевания.
В биохимическом анализе мочи наблюдается оксалурия, кальцийурия, уратурия в 80% случаев, глюкозурия - в 34%, снижение уровня аммиака и тируемых кислот - в 90%, что свидетельствует о дисфункции канальцев и обменных нарушениях.
На ультразвуковой картине почек при наличии РН отмечается уменьшение размеров почек, отставание их роста в динамике, неровные бугристые контуры, плохо дифференцируемая неравномерно выраженная с гиперэхогенными участками паренхима, расширение лоханочного эхо-сигнала.
При проведении допплерографии почек можно наблюдать снижение кровотока на фоне снижения индекса резистентности.
По данным ультразвукового и допплерографического исследования выделяются три группы детей. В первую группу входят дети с УЗИ-признаками РН: отставание размеров почек, снижение почечного кровотока, снижение или повышение индекса резистентности сосудов. Во вторую – дети с "маленькой почкой", когда на фоне отставания размеров почек не наблюдается изменения почечной гемодинамики (не исключено, что в этих случаях ПМР развивается уже в гипоплазированную почку). В третью – дети на стадии "предрефлюкс- нефропатии", когда на фоне небольшого отставания размеров почек наблюдается изменение резистентности почечных сосудов.
На внутривенной урографии можно видеть снижение индекса паренхимы до 0,48-0,54 при норме 0,58, деформацию контурирования чашечно-лоханочной системы, ее гипорамификацию, огрубление форниксов, гипотонию и деформацию мочеточников, замедленное выведение рентгеноконтрастного вещества.
Поданным реносцинтиографии отмечается уменьшение размеров почки, снижение и замедление накопления радиофармпрепарата, замедленное монотонное его распределение, задержка в проекции среднего сегмента, средняя или выраженная степень нарушения накопительно-выделительной функции почек.
На основании выраженности нефросклероза при проведении внутривенной урографии и радиоизотопной сцинтиографии выделяют 4 степени РН:
1. умеренная с одним или двумя полями склероза;
2. тяжелая с повреждением более чем двух чашечек с участками нормальной паренхимы;
3. генерализованная деформация чашечек с вариабельным уменьшением паренхимы;
4. сморщенная почка.
Все большее распространение в современной детской нефрологии приобретает анализ состояния митохондрий. Существуют клинические признаки митохондриальной недостаточности: отставание физического развития, сниженная толерантность к физическим и психологическим нагрузкам, малые аномалии развития, частые простудные заболевания, большое количество сопутствующих соматических заболеваний, отягощенный аллергоанамнез, обменные нарушения, мышечная гипотония, миопия, офтальмоплегия, судорожный синдром. При наличии этих клинических признаков целесообразно проводить анализ состояния митохондрий. Наиболее достоверным является гистологическое исследование мышечных волокон и обнаружение феномена "рваных красных мышечных волокон". Однако разработан скрининг-метод, позволяющий по анализу крови определять наличие митохондриальных дисфункций. В основу метода легла теория Р.П.Нарциссова о взаимосвязи состояния митохондрий в лимфоцитах и всего организма в целом. С помощью метода цитохимического анализа определяются качественные (оптическая плотность, размеры, степень кластообразования) и количественные характеристики митохондриальных ферментов (сукцинат-дегидрогеназы, глицерофосфат-дегидрогеназы, глутамат-дегидрогеназы, лактат-дегидрогеназы). По этим характеристикам можно судить о степени компенсации внутриклеточных энергетических процессов.
Эти данные четко коррелируют со стадиями развития РН по данным УЗИ и допплерографии. Так, при нефросклерозе выявляется выраженное снижение активности митохондриальных ферментов, изменение всех их качественных характеристик; при "маленькой почке" - умеренное снижение активности ферментов митохондрий; при "предрефлюкс-нефропатии" - небольшое снижение активности ферментов на фоне компенсаторного повышения кластообразования.
Таким образом, учитывая малосимптомность неинфицированной стадии ПМР и РН, разработан алгоритм обследования детей с подозрением на эти состояния.
Факторы риска развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии: отягощенный генеалогический анамнез по почечной патологии, небольшая масса при рождении, большое количество стигм дизэмбриогенеза, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, лейкоцитурия без клинических проявлений, необоснованные повторяющиеся подъемы температуры, боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспусканием, расширение чашечно-лоханочной системы плода и новорожденного по данным УЗИ почек.
Мы предлагаем алгоритм обследования детей с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатию (рис. 15).
Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии
При выборе плана лечения ПМР и его осложнений необходим тонко дифференцированный подход, ведь оперативное вмешательство на относительно незрелом пузырно-мочеточниковом сегменте может прервать естественный процесс созревания и отразится на функции органов мочевой системы в дальнейшем. К тому же сложна дифференциальная диагностика причин возникновения рефлюкса (порок развития, морфо-функциональная незрелость или воспаление), что особенно характерно для детей до трех лет.
Но необходимо помнить, что лечить ПМР следует с момента выявления патологии. Показаниями к оперативному лечению ПМР принято считать ПМР 3 степени при неэффективности консервативной терапии в течение 6-12 мес.; ПМР 4-5 степени.
Основными принципами терапевтического лечения ПМР является профилактика инфекционных заболеваний органов мочевой системы, коррекция сопутствующей патологии органов мочевой системы, физиотерапевтическое лечение, профилактика склерозирования почечной ткани, мембранстабилизирующая терапия.
При консервативном лечении ПМР необходимо учитывать фон, на котором протекает данное состояние. Так, при развитии пиелонефрита необходимо проведение более длительного дополнительного курса уросептиков.
При развитии ПМР на фоне НДМП целесообразно проведение мероприятий, направленных на коррекцию НДМП.
При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу рекомендуется:
ü режим принудительных мочеиспусканий (через 2-3 часа);
ü ванны с морской солью;
ü курс адаптогенов (женьшень, элеутерококк, лимонник, заманиха, родиола розовая, золотой корень по 2 капли настойки на год жизни в первой половине дня);
ü глицин перорально 10мг/кг в сут. в течение месяца;
ü физиотерапия: электрофорез с прозерином, хлористым кальцием; ультразвук на область мочевого пузыря; стимуляция мочевого пузыря.
При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу целесообразно проведение следующих мероприятий:
ü препараты валерианы, корня пиона, пустырника;
ü препараты красавки (беллоид, беллатаминал);
ü пантогам перорально по 0,025 мг 4 раза в день на 2-3 мес.;
ü пикамилон 5 мг/кг в сут. на 1 мес.
ü физиотерапия: электрофорез на область мочевого пузыря атропина, папаверина; магнитотерапия (УВЧ-ДКВ); ультразвук на область мочевого пузыря; электростимуляция мочевого пузыря по расслабляющей методике.
При ПМР, для улучшения сократительной деятельности мочеточников рекомендовано назначение динамических токов на область мочеточников в количестве 10 процедур. Назначается ритм синкопа в течение 7-10 мин. Курс физиотерапии повторяют через 1,5 - 2 мес. 3-4 раза.
Для профилактики склерозирования почечной ткани рекомендуется прием рибоксина, стугерона. Из мембранстабилизирующих препаратов используется витамин В6, витамин Е.
Развитие рефлюкс-нефропатии при любой степени ПМР является показанием для проведения хирургической коррекции рефлюкса.
Перед проведением оперативного вмешательства необходимо провести курс антибактериальной терапии для предотвращения манифестации или обострения пиелонефритического процесса.
При развитии РН в до- или послеоперационный период необходимо учитывать, что это состояние возникает на фоне нарушений клеточной энергетики различной степени. Поэтому всем детям рекомендуется применение препаратов янтарной кислоты (янтовит, митамин) по 25 мг/сут., а при наличии данных о нарушении активности митохондриальных ферментов - применение расширенной схемы лечения с использованием препаратов, действие которых направлено на коррекцию состояния митохондрий (табл. 40). При развитии нефросклероза целесообразно применение противосклеротических препаратов (витамин В15, солкосерил, стугерон, цитохром С).
Таблица 40. Основные препараты, используемые при комплексном лечении при наличии признаков митохондриальной недостаточности
| Название препарата | Введение | Дозировки | Курс лечения |
| Янтовит | Per os. | 25-50 мг/сут | 1-1,5 мес. Три дня через три дня |
| Мини янтовит | Per os | См. №1 | Тоже. |
| Митамин | Per os | См. №1 | Тоже |
| Элькар | Per os | 50-100 мг/кг. | 3 мес. |
| Коэнзим Q10 | Per os | 30-300 мг/сут. | 3 мес. |
| Рибофлавин | Per os | 20-150 мг/сут. | 1 мес. |
| Тиамин | Per os | 50 мг/сут. | 1 мес. |
| Пиридоксин | Per os | 2 мг/кг/сут. | 1 мес. |
| Липоевая кислота | Per os | 50-100 мг/сут. | 1 мес. |
| Витамин Е | Per os | 100-200 мг/сут. | 1 мес. |
| Димефосфон | Per os | 15-20 мг/кг | 1 мес. |
| Витамин В,, | Per os | 100 мг/сут.. | 1 мес. |
| Цитохром С | В/м; B/B | 20 мг/сут. | 10 дней |
| Солкосерил | B/m | 2 мл/ сут. | 2-3 нед. |
Консервативное лечение необходимо проводить под постоянным контролем состояния ребенка с помощью лабораторных и инструментальных исследований (общий и биохимический анализ мочи и крови, активность ферментов мочи, уровень мочевины и креатинина крови, УЗИ и допплерографическое исследование почек, цистография, цистоскопия, внутривенная урография и радиоизотопное исследование почек).
Диспансерное наблюдение
Дети с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией должны наблюдаться у нефролога до перевода во взрослую сеть.
Диспансерное наблюдение включает в себя:
ü осмотр нефрологом не реже 1 раз в 6 мес.;
ü контроль анализов мочи 1 раз в мес. и при интеркуррентных заболеваниях;
ü общий анализ крови 1 раз в 3 мес. и при интеркуррентных заболеваниях;
ü биохимический анализ крови с обязательным определением уровня мочевины и креатинина 1 раз в 6 мес.;
ü биохимический анализ мочи 1 раз в 6 мес.;
ü анализ активности митохондриальных ферментов 1 раз в год;
ü анализ активности ферментов мочи 1 раз в год;
ü цистография после проведения курса терапевтического лечения, далее 1 раз в 1-3 года;
ü цистоскопия по показаниям;
ü УЗИ и допплерография почек 1 раз в б мес.;
ü радиоизотопное исследование почек 1 раз в год;
ü внутривенная урография по показаниям;
ü ангиография почек по показаниям.
Профилактикой развития ПМР и его осложнений является максимально ранняя его диагностика. Для этого необходимо проведение антенатального УЗИ с определением степени пиелоэктазии, а также проведение УЗИ почек в неонатальный период и на первом году жизни.