Этиология и патогенез ПМР

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Определение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является патологическим со­стоянием, характеризующимся обратным поступлением мочи из мочевого пузыря в верхние отделы мочевой системы из-за нарушения клапанного механизма уретеро-везикального сегмента.

Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента: уретеро-везикальное соустье (УВС) состоит из юкставезикальной части, интрамурального отдела и подслизистой части, заканчивающейся устьем мочеточников. Длина интрамурального отдела увеличивается от 0,5 до 1,5 см в зависимости от возраста.

Анатомическая характеристика нормального механизма УВС включает в себя косое вхождение мочеточника в треугольник Льето и достаточную длину его внутрипузырного отдела. Соотношение длины подслизистого тоннеля к диаметру мочеточника (5:1) является наиболее важным фактором, определяющим эффективность клапанного механизма. Клапан в основном пассивный, хотя имеет место и активный компонент, обеспечиваемый уретеротригональными мышцами и уретральными оболочками, которые в момент сокращения детрузора закрывают устье и подслизистый тоннель мочеточника. Активная перистальтика последнего тоже препятствует рефлюксу.

Особенностью пузырно-мочеточникового сегмента у детей раннего возраста является короткий внутренний отдел мочеточника, отсутствие фасции Вальдейера и третьего слоя мышц нижней трети мочеточника, различный угол наклона внутрипузырной части мочеточника к внутристеночному его отделу (прямой угол у новорожденных и косой у старших детей), слабость мышечных элементов тазового дна, внутристеночного отдела мочеточника, фиброзно-мышечного влагалища, мочепузырного треугольника Льето.

У новорожденных треугольник Льето расположен вертикально, являясь как бы продолжением задней мочеточниковой стенки. На первом году он мал, плохо выражен и состоит из очень тонких, плотно прилегающих друг к другу гладкомышечных пучков, разделенных фиброзной тканью.

Возникновению и прогрессированию ПМР в раннем возрасте способствуют недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стенки мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение взаимодействия между перистальтикой мочеточника и сокращениями мочевого пузыря.

Этиология и патогенез ПМР

Этиологию и патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса изучают уже более 100 лет, но и до настоящего времени они не стали более понятными для значительного числа клиницистов и морфологов. Существующие точки зрения на причины возникновения и механизм развития ПМР порой настолько противоречивы, что и сейчас нельзя считать этот вопрос до конца решенным.

ПМР с одинаковой частотой встречается у мальчиков и у девочек. Однако возрасте до года заболевание диагностируется преимущественного у мальчиков в соотношении 6:1, тогда как после 3 лет с наибольшей частотой диагностируется у девочек.

Рассматриваются следующие варианты развития пузырно-мочеточникового рефлюкса:

· появление рефлюкса на фоне врожденного недоразвития ОМС без инфекции мочевой системы;

· появление рефлюкса на фоне врожденного недоразвития ОМС при развитии инфекции мочевой системы;

· появление рефлюкса вследствие генетически обусловленных дефектов строения ОМС.

В основе развития ПМР лежит нарушение процессов соединения метанефрогенной ткани с метанефрогенной бластемой и метанефрогенного дивертикула со стенкой мочевого пузыря. Была выявлена прямая корреляция между степенью ПМР и эктопией устьев мочеточника. Существует большое количество теорий, объясняющих несостоятельность антирефлюксного механизма. Однако основной причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса в настоящее время считается дисплазия уретеро-везикального сегмента.

Врожденными нарушениями структуры УВС являются, в основном, гипоплазия мышц с заменой их грубыми коллагеновыми волокнами в стенке дистального отдела мочеточника, различной степени выраженности и распространенности. Недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стенки мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение взаимодействия между перистальтикой мочеточника и сокращениями мочевого пузыря может способствовать возникновению и прогрессированию ПМР.

В литературе описаны семьи, в которых рефлюкс различных степеней тяжести встречался в нескольких поколениях. Существует гипотеза о существовании аутосомно-доминантного типа наследования с неполной пенетрантностью гена или мультифакториального типа наследования.

Первичным считается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникший из-за врожденной недостаточности или незрелости пузырно-мочеточникового сегмента. Это подтверждается большой частотой встречаемости ПМР у детей по сравнению с взрослыми больными. Чем моложе ребенок, тем чаще у него встречается ПМР. С возрастом отмечаются тенденция к уменьшению частоты ПМР. При этом частота регрессии находится в обратной зависимости от степени ПМР. При 1-2 степенях ПМР регрессия отмечается в 80% случаях, а при 3-4 степенях всего в 40%.

В случаях, когда рефлюкс является следствием других заболеваний ОМС (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, циститы и др.) он расценивается как вторичный. До недавнего времени многие урологи считали основной причиной развития ПМР инфравезикальную обструкцию, регистрирующуюся в 90-92% случаев при этой патологии.

У девочек одной из наиболее частых причин вторичного ПМР является хро­нический цистит. Обратимые изменения уретеро-везикального сегмента вос­палительного происхождения обычно обуславливают переходящий характер рефлюкса. Однако по мере увеличения продолжительности заболевания повышается выраженность воспалительного процесса. Он распространяется на большем протяжении и захватывает более глубокие структуры мочевого пузыря, что приводит к нарушению антирефлюксного механизма. Последующее прогрессирование хронического воспалительного процесса приводит к склеротическим изменениям интрамурального отдела мочеточника и атрофии мышечной оболочки, что обуславливает ригидность, а в ряде случаев втягивание запирательной эпителиальной пластинки устьев мочеточника. В результате этого устья мочеточников начинают зиять, а края их перестают смыкаться.

Запоры способствуют сдавлению нижней трети мочеточника и мочевого пу­зыря, нарушению васкуляризации, застою в области малого таза, лимфогенному инфицированию мочевого пузыря, возникновению цистита, кроме того, частые ложные позывы на дефекацию приводят к подъему давления брюшной полости, индуцированию незаторможенных колебаний давления в мочевом пузыре, к провокации и обострению пиелонефрита.

Особенности патогенеза пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста. Актуальность проблемы ПМР у детей раннего возраста оп­ределяется его наибольшей частотой именно в этой группе больных за счет относительной морфо-функциональной незрелости или порока развития пузырно-мочеточникового сегмента (С.Я. Долецкий). Возникнув в раннем возрасте, рефлюкс способствует развитию уретерогидронефроза, рубцовых изменений и отставанию почек в росте, возникновению рефлюкс-нефропатии, хронического пиелонефрита, ХПН, что приводит к инвалидизации больных как в детском, так и в более зрелом возрасте.

Часто очень сложно определить причину возникновения ПМР у детей раннего возраста, ответить на вопрос "врожденная или приобретенная патология" не может даже патоморфологическое исследование. Все это может быть связано с воздействием воспаления на относительно незрелые морфо-функциональные структуры пузырно-мочеточникового сегмента ребенка.

Наиболее часто причины, приводящие к развитию ПМР, являются врожден­ными. Именно поэтому рефлюкс чаще встречается в раннем возрасте. Самой частой причиной возникновения ПМР у детей раннего возраста может быть морфо-функциональная незрелость верхних и нижних мочевыводящих путей пузырно-мочеточникового сегмента, тазовых органов, что при сочетанном воздействии многих патологических факторов способствует декомпенсации пузырно-мочеточникового сегмента, возникновению ПМР и его осложнений.

Возраст и функция клапанов,— важнейшие факторы в патогенезе рефлюкса. Это находит подтверждение в существовании "рефлюкс-сюрприза" у новорожденных и грудных детей. В настоящее время рефлюкс считается патологией в любом возрасте. Однако иногда в раннем возрасте при ПМР 1 и 2 степени может быть спонтанное его исчезновение. Тем не менее, данные последних исследований указывают на то, что и при малых степенях рефлюкса даже без его инфицирования может развиться нефросклероз. Поэтому к проблеме ПМР нужно относиться очень серьезно, и детям показано длительное катамнестическое наблюдение.

Классификация ПМР

Классификация ПМР неоднократно подвергалась изменениям и дополнениям. В настоящее время рекомендована к применению классификация, предложенная Интернациональным комитетом по изучению ПМР у детей (табл. 39).

Таблица 39 Классификация ПМР (Р.Е.Берман, 1993)

Согласно данной классификации выделяют первичный и вторичный ПМР. Под первичным ПМР понимают изолированную аномалию развития, характеризующуюся наличием различных типов дисплазий пузырно-мочеточникового соустья. При сочетании ПМР с другими аномалиями развития мочевых путей, вызывающих развитие дисфункции пузырно-мочеточникого соустья, принято говорить о вторичном ПМР.

Также выделяют градацию ПМР в зависимости от степени заброса рентгеноконтрастного вещества и дилатации полостной системы при проведении микционной цистографии:1 степень - обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения; 2 степень – заброс в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов; 3 степень - незначительная или умеренная дилатация мочеточника и лоханки при отсутствии или склонности к образованию прямого угла форниксами; 4 степень - выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек; 5 степень - дилатация и извилистость мочеточника, выраженная дилатация лоханки и чашечек, у большинства чашечек сосочковость не прослеживается. При этом 4 и 5 степени ПМР являются гидронефротической трансформацией.

Такая классификация крайне важна для определения дальнейшей тактики ведения больных, решения вопроса об оперативном лечении.

Клиническая картина ПМР

Клиника ПМР может быть стертой, и это состояние выявляется при обследовании детей с осложнениями ПМР (например, пиелонефритом).

Тем не менее, существуют общие симптомы, характерные для детей с ПМР: отставание в физическом развитии, дефицит массы при рождении, большое количество стигм дизэмбриогенеза, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, повторяющиеся "беспричинные" подъемы температуры, боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспускания. Однако эти симптомы характерны для многих заболеваний.

Наиболее патогомоничным для пузырно-мочеточникового рефлюкса является нарушение акта мочеиспускания, особенно рецидивирующего характера с наличием изменений в анализах мочи. При этом отмечаются симптомы, характерные для незаторможенного мочевого пузыря: частое мочеиспускание малыми порциями с императивными позывами, недержание, неудержание мочи, а ближе к трехлетнему возрасту довольно часто наблюдается редкое, двухэтапное, затрудненное мочеиспускание. Повышенное артериальное давление чаще встречается при грубых рубцовых изменениях со стороны почек, что неблагоприятно в прогностическом отношении.

Клиника рефлюкса также зависит от характера его осложнений и сопутствующей патологии: пиелонефрит, цистит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Однако, протекая на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса, эти заболевания приобретают некоторое своеобразие. Так, пиелонефрит, протекая на фоне данной патологии, гораздо чаще сопровождается выраженным болевым синдромом, причем боли могут иметь как нелокализованный характер, так и локализоваться по ходу мочеточников, в области проекции мочевого пузыря, в поясничной области, в околопупочной области. В клинике же создается впечатление, что расстройства акта мочеиспускания как бы опережают клинику воспаления почек. Такие нарушения, как дневное недержание и неудержание мочи, энурез, другие дизурические явления могут быть связаны с проявлением различных форм нейрогенного мочевого пузыря, часто сочетающихся с ПМР. Так, при гипермоторных формах нейрогенного пузыря отмечаются императивные позывы на мочеиспускание, недержание, неудержание мочи, частое мочеиспускание малыми порциями. Реже встречаются дети с гипомоторными нарушениями функций при ослабленном позыве на мочеиспускание, затрудненном мочеиспускании, больших порциях мочи, что более характерно для "взрослых больных". Нарушения акта мочеиспускания часто сочетаются с запорами, что проявляется ослаблением позыва на дефекацию или его отсутствием, затрудненным актом дефекации или его нерегулярностью, императивными позывами на дефекацию при переполненной толстой кишке с возможным энкопрезом.