Цирроз печени (cirrhosis hepatis) - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с дистрофией печеночных клеток, рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени. Заболевание, при котором отмечается диффузное разрастание соединительной ткани с образованием узлов-регенератов, нарушающих дольковое строение органа, развивающееся вследствие некроза гепатоцитов.
По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), цирроз печени – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Время прогрессирования поражения печени от стадии гепатита до развития цирроза может быть различной: от нескольких недель до десятков лет. Цирроз печени – довольно распространенное заболевание, особенно у мужчин в возрасте 18–65 лет.
Среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли) цирроз печени занимает первое место. В США ежегодно от ЦП и хронических заболеваний печени умирает 35 тысяч человек.
Эта болезнь склонна прогрессировать и от других заболеваний печени отличается необратимостью. Наиболее часто вызывают цирроз: алкоголь (35–41%) и гепатит C (19–25%).
По МКБ 10 цирроз делится на:
К70.3 – алкогольный;
К74.3 – первичный билиарный;
К74.4 – вторичный билиарный;
К74.5 – билиарный неуточненный;
К74.6 – другой и неуточненный.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
Наиболее частыми причинами развития цирроза печени выступают
следующие заболевания и состояния:
По этиологии:
• вирусные (В, С, D (дельта)),
• алкогольный,. Почти всегда развитию алкогольного цирроза предшест-
вует постоянное употребление алкоголя в течение более 10 лет. Риск по-
ражения печени достоверно увеличивается при употреблении 40–80 г чис-
того этанола в день в течение не менее 5 лет.
• лекарственно-индуцированный,
• метаболический (идиопатический гемохроматоз, болезнь Вильсона–Коновалова, недостаточность α1-антитрипсина и др.),
• первичный билиарный цирроз (ПБЦ),
• вторичный билиарный цирроз,
• первичный склерозирующий холангит (ПСХ),
• аутоиммунный гепатит,
• нарушение венозного оттока из печени (синдром Бадда–Киари, веноокклюзионная болезнь),
• тяжелая правожелудочковая недостаточность,
• неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП),
• криптогенный.
Цирроз печени является заболеванием полиэтиологическим. Среди основных этиологических факторов цирроза печени выделяют инфицирование вирусами гепатита, злоупотребление алкоголем, метаболические нарушения и аутоиммунные заболевания. Из указанных этиологических факторов, приводящих к развитию цирроза печени, в нашей стране ведущая роль принадлежит вирусу эпидемического гепатита. Этот вид цирроза, по - видимому, обусловлен длительным персистированием вируса в клетках печени.
Большое значение имеет длительная алкогольная интоксикация, которая приводит к нарушению всасывания из кишечника витаминов и белков, тем самым способствую развитию цирроза печени, а также непосредственно специфически воздействует на метаболизм печеночных клеток.
Алиментарный фактор - недоедание, главным образом дефицит белков и витаминов, является частой причиной цирроза печени в ряде слаборазвитых стран.
Токсический цирроз печени возникает при повторных и длительных воздействиях четыреххлористого углерода, соединений фосфора, мышьяка, при отравлении пищевыми ядами - несъедобными грибами, семенами гелиотропа. К токсически - аллергическим циррозам относят поражения, связанные с повышенной чувствительностью (аутоаллергия) к различным лекарствам (аминазин, хлороформ, некоторые антибиотики, сульфанил амидные препараты и др.), следствием чего являются дистрофия и некроз паренхимы печени.
В возникновении биллиарного цирроза печени имеет значение обтурация внутри - и внепеченочных желчных протоков, их воспаление, приводящее к застою желчи - холестазу.
Время, необходимое для развития фиброза печени, в значительной сте-
пени зависит от этиологического фактора. Часто цирроз развивается медлен-
но: алкогольный цирроз печени формируется за 10–12 лет злоупотребления
алкоголем, вирусные циррозы печени формируются через 20–25 лет после
инфицирования. Наиболее быстрые темпы развития цирроза печени (не-
сколько месяцев) отмечены у пациентов с билиарной обструкцией опухоле-
вой этиологии и у новорожденных с атрезией желчевыводящих протоков.
Различаю три основных морфологических варианта цирроза печени:
· Портальный (септальный) чаще является следствием аллиментарной недостаточности и алкоголизма, реже - исходом болезни Боткина.
· Постнекротический развивается как следствие субмассивных и массивных некрозов печеночных клеток вследствие вирусного, реже токсического гепатита.
· Биллиарный цирроз имеет два варианта: Первичный БЦ возникает после эпидемического гепатита или токсико - аллергического действия некоторых лекарств. В основе его развития лежит закупорка мельчайших внутрипеченочных желчных ходов, приводящая к застою желчи. Вторичный БЦ возникает в результате длительной закупорки внепеченочных желчных протоков камнем, опухолью и др., что влечет за собой расширение желчных ходов, развитие холангита и перихолангита, а при прогрессировании этих изменений - развитие цирроза печени.
ПАТОГЕНЕЗ
Наибольшее значение в механизме цирроза печени имеют повторные различной протяженности некрозы печеночных клеток, возникающие под действием этиологических факторов и ведущие за собой спадание (коллапс) ретикулинового остова печени, образованием рубцов и нарушение кровоснабжения в прилежащих участках сохранившейся паренхимы печени. Уцелевшие гепатоциты или фрагменты долек начинают усиленно регенерировать под влиянием возбуждающих рост веществ, поступающих из очага некроза. Образующиеся большие узлы - регенераты сдавливают окружающую их ткань с проходящими в ней сосудами; особенно сильно сдавливаются печеночные вены. Возникает нарушение оттока крови, способствующие развитию портальной гипертонии и образованию анастомозов между ветвями воротной и печеночных вен, облегчающих внутрипеченочное кровообращение. Кровь по ним идет в обход сохранившейся печеночной паренхимы, что резко ухудшает ее кровоснабжение и может приводить к новым ишемическим некрозам, к прогрессированию цирроза даже в отсутствие действия первичного этиологического фактора. Одновременно происходит разрастание коллагеновой соединительной ткани; из перипортальных полей соединительнотканные перегородки (септы) врастают в паренхиму печени и фрагментируют печеночные дольки. Образовавшиеся «ложные» дольки в дальнейшем могут стать источником узловой регенерации.
По морфологическим признакам:
– макронодулярный (крупноузловой),
– микронодулярный (мелкоузловой),
– смешанный.
Жалобы и анамнез
- Повышенная утомляемость и уменьшение массы тела
- Анорексия и диспепсия, сопровождающаяся метеоризмом
- Боли в животе
- Желтуха. Изменение цвета кала и мочи
- Отёчность голеней или асцит
- Кровотечения: носовое, желудочно-кишечное, из дёсен, а также подкожные кровоизлияния
- Снижение либидо
- Состояние здоровья в прошлом: желтуха, гепатит, а также приём лекарств, переливания крови
- Социальный фактор: злоупотребление алкоголем
- Наследственность
Осмотр
При осмотре больного можно выявить «малые признаки цирроза»:
· сосудистые «звездочки» (они могут появиться за несколько лет до выраженных симптомов этого заболевания)
· эритема ладоней (печеночные ладони)
· красные блестящие губы, красная слизистая оболочки рта, красный «лакированный» язык
· гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин) и другие женские половые признаки, развивающиеся у мужчин (уменьшение роста волос бороды, на груди, животе, а также облысение)
· ксантоматозные бляшки на коже (наблюдаются у больных билиарным циррозом печени)
· пальцы в виде барабанных палочек с гиперемией кожи у ногтевых лунок
Живот: асцит, расширение вен передней брюшной стенки Caput Medusae, коллатеральная венозная сеть может быть видна и на груди;
нередко встречается и расширение геморроидальных вен; увеличение размеров печени и селезёнки, периферические отёки, одышка, желтуха, лихорадка, боли, диспепсические явления.
Неврологические признаки: ступор, тремор, изменение психического статуса.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ
1-й стадии цирроза печени (стадия компенсации)
3 стадия цирроза печени (стадия декомпенсации)
2 стадия цирроза печени (стадия субкомпенсации)
4 стадия (терминальная) стадия. На этом этапе больной пребывает в коматозном состоянии
Клиническую картину и течение цирроза печени определяют, как правило, этиологические факторы, стадии болезни (компенсированная или декомпенсированная) и активность печеночного процесса в печени.
На 1-й стадии цирроза печени (стадия компенсации) развивается воспалительно-некротический процесс в тканях органа. Этот период характеризуется астено - вегетативными, различными диспепсические проявлениями.
2 стадия цирроза печени (стадия субкомпенсации) сопровождается более тяжелыми симптомами. Появляется кожный зуд, кожа становится желтоватого оттенка, слегка поднимается температура тела (до 38 ºС),
Боли в области печени, в подложечной области или разлитые по всему животу имеют обычно тупой, ноющий характер, усиливаются после еды, особенно при погрешности в диете, обильного питья и физической работе. Боли обычно связаны с увеличение печени и растяжением капсулы или с появлением очагов некроза, близко расположенных к капсуле, с явлениями перигепатита, а также с сопутствующим поражением желчных путей воспалительным процессом.
Лихорадка, чаще неправильного, а иногда волнообразного типа обычно сопутствует постнекротическому циррозу печени и объясняется распадом печеночных клеток при некрозах. Резко выраженной лихорадка бывает в период активности цирротического процесса и при инфекционной природе цирроза.
Желтуха, кроме случаев билиарного цирроза, служит проявлением гепатоцеллюлярной недостаточности, связанной с некрозами печеночных клеток. Пораженные гепатоциты частично теряют способность улавливать билирубин из крови и связывать его с глюкуроновой кислотой; выделение в желчь связанного билирубина также нарушается. Вследствии этого в сыворотки крови повышается содержание и свободного (непрямого) и связанного (прямого) билирубина. Для желтухи обычно характерно частичное обесцвечивание кала и присутствие желчи в дуоденальном содержимом. Нередко желтуха сочетается с кожным зудом. При билиарном циррозе печени желтуха имеет черты механической, отмечается мучительный кожный зуд. При длительной закупорке внепеченочного протока кожа приобретает зеленоватый оттенок, который зависит от окисления в ней билирубина в биливердин. Кроме того, может наблюдаться бурая пигментация кожных покровов, зависящая от накопления меланина.
Портальная гипертония
Портальная гипертензия возникает вследствие хронического поражения паренхимы печени. При циррозах печени разрастание и последующее рубцевание соединительной ткани на месте погибших печеночных клеток приводит к сужению или полной облитерации части печеночных синусоидов и внутрипеченочных сосудов. В результате создаётся препятствие оттоку крови, портальное давление повышается, нарушается отток крови от брюшных внутренностей. В этих условиях усиливается транссудация жидкости из сосудистого русла в брюшную полость и образуется асцит. В развитии асцита при циррозе печени играет роль также понижение онкотического давленияплазмы в результате нарушения синтеза альбумина в печни; имеет значение задержка натрия и воды в результате повышенной продукции альдестерона надпочечниками (вторичный гиперальдостеронизм) и недостаточной инактивации в печени его антидиуретического гормона. Срок возникновения асцита зависит от степени развития окольного кровообращения - от портокавальных анастомозов.
Асцит является наиболее характерным признаком портального цирроза. Асцит может накапливаться медленно, но достигает огромных размеров, и тогда у больных появляется отдышка. Иногда возникают отеки, а в ряде случаев и гидраторакс. При других вариантах цирроза асцит развивается в поздней стадии болезни.
В патогенез формирования асцита вовлечены два ключевых фактора:
задержка натрия, воды и портальная гипертензия.
Выделяют следующие степени асцита:
• 1 степень (легкая) — жидкость в брюшной полости определяется
только при ультразвуковом обследовании;
• 2 степень (средняя) — асцит вызывает умеренное симметричное рас-
тяжение живота;
• 3 степень (тяжелая) — асцит вызывает выраженное растяжение жи-
вота (напряженный асцит).
Основные проявления портальной гипертензии - спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка, прямой кишки, увеличение диаметра портальной и селезеночной вен, в ряде случаев - пупочной вены с ее реканализацией и асцит. У 6% больных развивается правосторонний гидроторакс. Расширение вен передней брюшной стенки приводит к формированию «головы медузы». Повышенное давление в системе воротной вены приводит к развитию портальной гастроэнтероколопатии.
К осложнениям портальной гипертензии относят кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка и развитие спонтанного бактериального перитонита.
Геморрагический синдром наблюдается у половины больных циррозом печени. Массивные кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка нередко могут быть одним из начальных признаков портального цирроза печени; их причиной является повышенное давление в венах пищевода и желудка. При других вариантах цирроза кровотечение из носа, десен, маточные кровотечения, кожные геморрагии появляются при выраженной декомпенсации цирроза и обусловлены понижением свертываемости крови в связи с нарушениями функций печени.
Печеночная энцефалопатия – синдром, охватывающий комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, развивающихся при печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемном шунтровании крови. ПЭ может встречаться не только при циррозе печени. Исходя из этого, выделяют несколько типов ПЭ:
тип А – энцефалопатия, ассоциированная с острой печеночной недостаточностью;
тип В – энцефалопатия как следствие портосистемного шунтирования в отсутствие поражения печени;
тип С – энцефалопатия, ассоциированная с циррозом печени и портальной гипертензией/порто-системным шунтированием.
В свою очередь тип С подразделяется на эпизодическую ПЭ, персистирующую и минимальную. Эпизодическая энцефалопатия может быть обусловлена воздействием провоцирующиих (триггерных факторов), а также быть спонтанной, при которой невозможно установить причину, приведшую к появлению симптомов ПЭ. Также энцефалопатия может носить рецидивирующий характер при возникновении 2 и более эпизодов ПЭ в год. Причины и механизмы развития ПЭ до сих пор являются целью многих исследований, т.к. полного представления о процессе возникновения изменений нет. Основной теорией патогенеза в настоящее время принята «теория глии», согласно которой избыточное поступление аммиака и других нейротоксических веществ вызывает набухание астроцитов и отек мозга. Основным нейротоксичным агентом в настоящее время признан аммиак.
Как известно, аммиак поступает в кровь из нескольких органов (почки, мышцы), но самый высокий его уровень определяется в воротной вене, куда он попадает в результате уреазной активности протеолитеческих бактерий толстой кишки и деаминирования глутамина в тонкой кишке. Т.к. аммиак является ключевым субстратом для синтеза мочевины и глутамина в печени, снижение ее функции, а также шунтирование крови в обход печени приводит к повышению концентрации аммиака в системном кровотоке и, как следствие, проникновению через гематоэнцефалический барьер. В этой ситуации астроциты берут на себя роль утилизатора аммиака путем синтеза в них глутатиона, что и приводит к ряду нейрохимических изменений, являющихся причиной нарушения функционирования астроцитов и по- явления клинической симптоматики ПЭ. Помимо этого, в патогенезе ПЭ принимают участие и другие эндогенные нейротоксины, т.к. меркаптаны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, являющиеся продуктами гидролиза в толстой кишке серосодержащих аминокислот и жиров. Причиной функциональных нарушений астроглии при заболеваниях печени является так- же аминокислотный дисбаланс, который характеризуется увеличением содержания в крови ароматических аминокислот и снижением уровня аминокислот с разветвленной боковой цепью. Качество жизни таких пациентов снижается в связи с потерей внимания, замедлением ответных реакций. Исходя из этого, минимальная ПЭ несет в себе огромную скрытую опасность, т.к. установлено, что у людей, страдающих ПЭ, в экстренных ситуациях замедляется реакция. Рассеянность, невозможность состредоточиться, нарушение способности к счету (сложение, вычитание). Стадия1 Сонливость, бессоница или инверсия сна. Эйфория или депрессия. Редкий хлопающий тремор (1–2 движения за 30 с).
Стадия 2 Летаргия или апатия. Дезориентация во времени и пространстве. Неадекватное поведение. Невнятная речь. Нерегулярный тремор (3–4 движения за 30 с).
Стадия 3 Выраженная дезориентация. Спутанность сознания, заторможен- ность, вплоть до ступора. Астериксис чаще отсутствует.
Стадия 4 Кома.
Проводить дифференциальную диагностика ПЭ следует со следующими состояниями:
• поражение ткани головного мозга, такие как субдуральная гематома, внутричерепное кровоизлияние, ОНМК, опухоль и абсцесс;
• инфекции: менингит, энцефалит;
• метаболическая энцефалопатия: гипогликемия, электролитный дисбаланс, гипоксия, гиперкапния, уремия;
• гипераммониемия при других состояниях: врожденные нарушения метаболизма мочевины, утеросигмоидостомия;
• токсическая энцефалопатия, связанная с употреблением алкоголя: острая интоксикация этанолом, алкогольный делирий, синдром Вернике–Корсакова; • токсическая энцефалопатия, ассоциированная с применением лекарственных препаратов: седативные и антипсихотические средства, антидепрессанты и салицилаты. Лечение ПЭ Лечение ПЭ складывается из следующих мероприятий
Гепаторенальный синдром
Гепаторенальный синдром - состояние, развивающееся у больных декомпенсированным циррозом печени, асцитом. Характеризуется быстро(I тип) или медленно- (II тип) развивающейся почечной недостаточностью (азотемией, олиг- и анурией, гипонатриемией) при отсутствии органического поражения почек. Факторы, способствующие развитию гепаторенального синдрома: эпизоды бактериальных инфекций, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, парацентез с удалением большого объема асцитической жидкости, неконтролируемая массивная диуретическая терапия (форсированный диурез). При гистологическом исследовании почки обычно имеют нормальное строение, что свидетельствует о функциональной природе почечной недостаточности. Возможна пересадка таких почек и их нормальное функционирование в организме реципиента.