А. Иммунные гемолитические анемии:
1. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител: изоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные
2. Аутоиммунные гемолитические анемии: с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами, связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами
3. Аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигена нормоцитов костного мозга
Б. Гемолитические анемии, связанные с изменением мембран, обусловленные соматической мутацией: ПНГ
В. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов
Г. Гемолитические анемии, связанные с химическим повреждением эритроцитов (свинец, кислоты, яды, алкоголь)
Д. Гемолитические анемии на фоне дефицита витаминов Е и А
Е. Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия).
На этапе клинического анализа крови врач-лаборант изучает морфологию эритроцитов. При этом могут быть выявлены различные ее изменения: микро-, сферо-, овало-, эллипто-, стомато-, аканто-, пиропикноцитоз, мишеневидность эритроцитов, что дает основание предположить один из вариантов мембранопатии, а мишеневидность эритроцитов характерна для талассемии. При наличии в эритроцитах телец Гейнца-Эрлиха на фоне анизопойкилоцитоза можно предположить один из вариантов наследственной ферментопатии. При серповидноклеточной гемолитической анемии проводят метабисульфитную пробу или пробу с герметизацией капли крови, что позволяет увеличить число серповидных эритроцитов и тем самым облегчает диагностику. Внутрисосудистый гемолиз проявляется наличием фрагментированных эритроцитов, количество которых иногда достигает 100 %, что наблюдается при ДВС-синдроме, сопровождающем многие тяжелые заболевания, а также при отравлении гемолитическими ядами, маршевом гемолизе и при искусственном клапане сердца. Таким образом, измененная морфология эритроцитов, характерная для тех или иных вариантов гемолитической анемии, позволяет обосновать дальнейший диагностический поиск. Уже при первом знакомстве с больным анемией целесообразно выяснить его принадлежность к той или иной этнической группе, поскольку известно, что азербайджанцы, жители, населяющие Дагестан, грузины и горские евреи чаще болеют наследственной гемолитической анемией. Следует расспросить больного, нет ли среди его кровных родственников больных с анемией, когда у него появились первые симптомы анемии, когда впервые был установлен диагноз анемии. О наследственном характере гемолитической анемии иногда свидетельствует наличие желчнокаменной болезни, диагностированной у больного или его родственников в молодом возрасте (гипербилирубинемия может способствовать камнеобразованию в желчном пузыре и протоках). При физикальном обследовании больных с наследственной гемолитической анемией в части случаев выявляют изменения костного скелета, строения черепа. Совокупность данных анамнеза, результатов физикального и лабораторного исследований позволяет определить гемолитический характер анемии. Дальнейшее исследование направлено на уточнение основного патогенетического звена гемолитической анемии. Существуют клинические и лабораторные различия при внутрисосудистом и внутриклеточномгемолизе. Так, при разрушении эритроцитов в селезенке, печени, костном мозге в макрофагах происходит катаболизм гема: под влиянием фермента гемоксигеназы образуется вердогемоглобин, отщепляется железо, затем образуется биливердин, который под влиянием биливердинредуктазы превращается в билирубин. Попадая в общий кровоток билирубин связывается с альбумином; в печени альбумин отщепляется, а билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя моно- и диглюкуронид билирубина, которые поступают в желчь и выделяются в кишечник. Там под влиянием микрофлоры он превращается в уробилиноген, а затем - в стеркобилин. Этот процесс аналогичен физиологическому: примерно 1 % эритроцитов ежедневно погибает преимущественно в ретикулогистиоцитарной системе селезенки, печени, костного мозга. Но при гемолитической анемии гемолиз резко нарастает, поэтому в крови увеличивается содержание свободного билирубина, усиливается его экскреция в желчь, нарушая ее коллоидную стабильность, и создаются предпосылки к развитию холелитиаза. Часть эритроцитов разрушается в кровеносном русле и в норме. При этом свободный гемоглобин связывается с плазменными белками: гаптоглобином, гемопексином, альбумином. Образовавшиеся комплексы захватываются гепатоцитами, а затем удаляются клетками ретикулогистиоцитарной системы. Если разрушение эритроцитов происходит непосредственно в кровеносном русле, а количество свободного билирубина превышает гемоглобинсвязывающую емкость гаптоглобина, то свободный гемоглобин проникает из крови в мочу через гломерулярный барьер почек: возникает гемоглобинурия, и моча приобретает темную окраску. Ценным показателем гемолиза является уровень гаптоглобина: чем интенсивнее гемолиз, тем больше расходуется гаптоглобина; при этом его расход превышает синтетическую способность печени (гаптоглобин синтезируется в печени, принадлежит к классу а2-глобулинов), в связи с чем уровень гаптоглобина резко снижается, что наблюдается прежде всего при внутрисосудистом гемолизе. Таким образом, клиническими и лабораторными признаками, характерными для внутриклеточного гемолиза, являются: желтушность кожи и склер, спленомегалия, увеличенное содержание свободного билирубина, снижение уровня гаптоглобина. Для внутрисосудистого гемолиза увеличение селезенки нехарактерно; наблюдается тромбоз в различных органах, появляется боль различной локализации (в почках, сердце, брюшной полости) за счет развития инфарктов; иктеричность склер и кожных покровов выражена слабо; уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови резко повышен, а гаптоглобина, напротив, резко понижен; в моче определяется свободный гемоглобин, а спустя несколько суток - гемосидерин; выражены симптомы интоксикации (ознобы, лихорадка). Таким образом, анализ клинических и лабораторных данных помогает разграничить внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз, приблизиться к определению варианта гемолитической анемии. Так, внутриклеточный гемолиз более свойствен мембранопатиям, а качественные гемоглобинопатии и приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии протекают с внутрисосудистым гемолизом. Гемолитические анемии занимают в структуре анемий 11,5 %, т.е. встречаются значительно реже, чем железодефицитные анемии. Некоторые формы гемолитических анемий распространены у людей определенных этнических групп. Однако, учитывая значительную миграцию населения, врач может встретиться с такой формой гемолитической анемии, которая не свойственна населению Украины.
|
|
|
|
|
|
План обследования больного при подозрении на гемолитическую анемию
План обследования больного можно условно разделить на два этапа:
1. Общие для всех гемолитических анемий лабораторно-инструментальные исследования;
2. специфические исследования.
Первый этап:
1. Общий анализ крови с определением количества ретикулоцитов и морфологическим исследованием эритроцитов.
2. Биохимический анализ крови на содержание билирубина и его фракций, сывороточного железа.
3. Ультразвуковое исследование селезенки и печени.
4. Исследование осмотической резистентности эритроцитов.
5. Общий анализ мочи.
Наличие регенераторной анемии с повышенным уровнем свободного билирубина и сывороточного железа, а также морфологических изменений эритроцитов, спленомегалии и осмотической резистентности эритроцитов подтверждает гемолитическую анемию. Кроме того, результаты исследования на первом этапе позволяют наметить направление дальнейших исследований на втором этапе:
1. Общий анализ крови, морфология эритроцитов, биохимический анализ крови у родственников (в случае обнаружения изменений морфологии эритроцитов и раннего развития анемии у пациента; наличия у него в анамнезе или у его родственников желчнокаменной болезни, особенно развившейся в молодом возрасте).
2. Пробы на серповидность эритроцитов, электрофорез гемоглобина (если анемия выявлена у пациента с черной кожей или если гемолитическая анемия проявляется клиническими признаками внутрисосудистого гемолиза).
3. Исследуют ферменты эритроцитов (если анемия несфероцитарная и появляется после употребления лекарств, конских бобов).
4. Пробы Хема, Гартмана, исследование мочи на гемосидерин, гемоглобин и железо (когда у больного наблюдается ночной или пароксизмальная гемоглобинурия, черная или темно-коричневая моча после сна, на фоне инфекций, третичного сифилиса, а в моче обнаруживают эритроциты, протеинурию).
5. Определение антител с помощью пробы Кумбса, полимеразной цепной реакции, ИФА или радиоиммунного анализа (при нормоцитарной гемолитической анемией, наличии признаков внесосудистого гемолиза, спленомегалии, развитии анемии у женщин).
6. Исследуют холодовые антитела при помощи холодовых проб (при наличии Холодовых провоцирующих факторов, признаков внесосудистого гемолиза).
7. Электрофорез гемоглобина (при обнаружении мишеневидных эритроцитов у больных определенных этнических групп, а также спленомегалии).
8. Исследуют сыворотку крови на наличие свинца при профессиональной или бытовой интоксикации; уровень сывороточного железа, сидеробласты костного мозга - при симптомах железодефицитной анемии; эритроциты - на плазмодии малярии (при наличии клинических признаков).
9. Исследуют биохимические показатели наличия ДВС-синдрома (при обнаружении большого количества фрагментированных эритроцитов в мазке крови).
Приложение 2. Тестовые задания:
1. У больного имеется панцитопения, повышение уровня непрямого билирубина, отрицательная проба Кумбса. Вы можете предположить: А. Наследственный сфероцитоз. Б. Талассемию. В. В12-дефицитную анемию. Г. Болезнь Маркиафавы-Микелли. Д. Аутоиммунную панцитопению.
2. Какая из форм гемолитической анемии сопровождается снижением цветного показателя и повышением уровня сывороточного железа? А. Болезнь Минковского-Шоффара. Б. Талассемия. В. Аутоиммунная анемия. Г. Серповидноклеточная анемия. Д. Все ответы верны.
3. Если у больного появляется черная моча, то можно думать:А.Об анемии Маркиафавы-Микелли Б. О синдроме Имерслуд-Гресбека В. Об апластической анемии Г.О наследственном сфероцитозе
4. Для какого заболевания особенно характерны тромботические осложнения: А.ЖДА Б.Сидероахрестическая анемия В.таласемия Г.серповидно-клеточная анемия Д.наследственный сфероцитоз
5. После спленэктомии при наследственном сфероцитозе: А.В крови не определяются сфероциты Б. Возникает тромбоцитоз В.Возникает тромбоцитопения
6. Для какого заболевания особенно характерны тромботические осложнения:А. Наследственный сфероцитоз. Б. Талассемия. В. Серповидноклеточная анемия. Г. Дефицит Г-6-ФД.
7. После спленэктомии при наследственном сфероцитозе: А. в крови не определяются сфероциты Б.Возникает тромбоцитоз В.Возникает тромбоцитопения
8. После спленэктомии у больного с наследственным сфероцитозом: А.Серьезных осложнений не возникает Б. Может возникнуть тромбоцитопенический синдром В. Могут возникнуть тромбозы легочных и мезентериальных сосудов Г.Не бывает повышения уровня тромбоцитов выше 200000
9. Какое из положений верно в отношении диагностики аутоиммунной гемолитической анемии: А.Агрегат-гемаглютинационная проба не информативна для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии Б. Агрегат-гемаглютинационная проба обязательный признак для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии
10. Увеличение селезенки (гиперспленизм) характерно для: А.Болезни Минковского-Шоффара.2. Болезни Рандю-Ослера. В. Железодефицитной анемии. Г. Миеломной болезни. Д. Болезни Вальденстрема.
11. Для какого состояния характерны мишеневидные эритроциты? А. Железодефицитная анемия. Б. Сидероахрестическая анемия.В. Талассемия. Г. Серповидноклеточная анемия. Д. Наследственный сфероцитоз.
12. Внутриклеточный гемолиз характерен:А. для наследственного сфероцитоза Б. для болезни Маркиафавы-Микелли В. для болезни Жильбера
13. Анурия и почечная недостаточность при гемолитической анемии: А. Не возникает никогда. Б. Возникает только при гемолитико-уремическом синдроме. В. Возникает всегда. Г. Характерна для внутриклеточного гемолиза. Д. Характерна для внутрисосудистого гемолиза
14. Для какой анемии характерен “ретикулоцитарный криз” при назначении специфического лечения? А. Аутоиммунная гемолитическая. Б. Талассемия. В. Микросфероцитоз. Г. Железодефицитная анемия. Д. Апластическая анемия.
15. Если у больного появляется черная моча, то можно думать: А.Об анемии Маркиафавы-Микелли Б. О синдроме Имерслуд-Гресбека В.Об апластической анемии Г.О наследственном сфероцитозе
16. Гипорегенераторный характер анемии (жировое замещение) указывает на: А. Наследственный сфероцитоз. Б. Аплазию кроветворения. В. Недостаток железа в организме. Г. Аутоиммунный гемолиз.
17. Наиболее информативным методом для диагностики аутоиммунной анемии является: А. Прямая проба Кумбса. Б. Непрямая проба Кумбса. В. Определение осмотической резистентности эритроцитов. Г. Агрегат-гемагглютационная проба. Д. Определение комплемента в сыворотке.
18. Основным гематологическим критерием болезни Минковского-Шоффара является: А. Серповидноклеточные эритроциты. Б. Тельца Жолли. В. Мишеневидные эритроциты. Г. Микросфероцитоз.
Д. Лимфопения.
19. Для наследственного сфероцитоза характерно:А.Бледность Б. Эозинофилия В.Увеличение селезенки Г. Ночная гемоглобинурия
20. Для какой из форм гемолитической анемии характерна положительная проба Кумбса? А. Болезнь Минковского-Шоффара. Б. Аутоиммунная гемолитическая анемия. В. Серповидноклеточная анемия. Г. Талассемия. Д. Глюкозо-6-ФДГ-дефицитная анемия.
Ответы на тестовые задания: 1 – В; 2 – Б; 3 – А; 4 – Б; 5 – Б; 6 – В; 7 –Б; 8 – В; 9 – Б; 10 – А; 11 – В; 12 –А; 13 –Д; 14 – Г; 15 – А; 16 – Б; 17 – Г; 18 – В; 19 – В; 20 –Б.
Приложение 3. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Мужчина 18 лет, обратился к врачу по поводу выраженной слабости, головокружения, боли в области левого подреберья.
При осмотре терапевт отметил бледность кожных покровов с резко выраженным желтушным, «лимонным» оттенком. Увеличение селезёнки на 2 см ниже рёберной дуги.
В общем анализе крови: HВ −78 г/л, эритритроциты − 2,1*10 12/л, ЦП- 0,8, ретикулоциты − 20%. Уровень непрямого билирубина крови − 134 мкмоль/л. Проба агрегатгемагглютинаци – положительная. В ОАМ – уробилин.
1) Какая главная причина анемии?
2) Какое главное осложнение возможно? Какое исследования необходимо сделать, чтобы подтвердить Ваше предположение?
3) Какое лечение анемии в данном случае необходимо?
Задача 2.
Мужчина 22 лет, обратился по поводу неприятных ощущений в левом подреберье, особенно при физической нагрузке. В прошлом были повторные простудные заболевания. Брат больного был оперирован в возрасте 16 лет по поводу камня желчного пузыря и желтухи.
Объективно: рост − 165 см, масса тела− 59 кг. Субиктеричность склер. Селезёнка на 2 см ниже рёберной дуги. В остальном без особенностей.
Анализ крови: HВ − 115 г/л, эритроциты − 4,5*10 12/л, ретикулоциты − 14%, лейкоциты, тромбоциты − 256 тыс., билирубин − 36 мкмоль/л, свободный − 31 мкмоль/л. Проба Кумбса − отрицательная.
Вопросы:
1)Как объяснить увеличение селезёнки?
2)Каков характер заболевания: приобретённый или врождённый?
3)Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Какие результаты ожидаются.
4)Какие осложнения могут быть?
5)Тактика лечения?
Задача 3.
Больная 34 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически приступообразные боли в правом подреберье. Подобные жалобы беспокоят с детства, в период обострений окружающие обращали внимание на желтушность кожи и склер.
При осмотре: бледность и желтушность кожи, склер. Сердце - тоны звучные, ритмичные,систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Печень у края рёберной дуги, плотная, слегка болезненная, селезёнка пальпируется на 5 см ниже рёберной дуги, плотная.
Анализ крови: HВ − 80 г/л, эритроциты − 2,4*10 12/л, ЦП − 1,0, лейкоциты − 9,8*10 9/л, п/я − 6, с/я− 67, эоз. − 3, баз. − 0,5, лимфоциты − 20, моноциты− 3,5, тромбоциты − 150 000, ретикулоциты − 15%, СОЭ −30 мм/час. Диметр большинства эритроцитов−6,2 микрона. Реакция Кумбса − отрицательная, билирубин − 28,5 мкмоль/л, непрямой − 26 мкмоль/л.
Вопросы:
1) Дайте гематологическую характеристику анемии.
2) Форма желтухи?
3) Что ожидается при УЗИ желчных путей?
4) Какая осмотическая резистентность эритроцитов ожидается?
5) Основной метод лечения?
Задача 4.
Больная 71 года обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров.
Объективно: Бледность кожи и слизистых. Рост – 165 см, вес −55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс 80 в минуту. АД 110/80 мм. рт. ст. В остальном без особенностей.
Анализ крови: HВ−90 г/л, эритроциты – 3,1*1012/л, цв. пок. – 0,75. Железо сыворотки крови − 5 мкмоль/л.
При ЭГДС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и единичные геморрагии на слизистой оболочке.
Вопросы:
1) Характеристика анемии? Как объяснить симптомы со стороны сердца?
2) Вероятная причина анемии? Какое исследование для подтверждения диагноза?
3) В течение 3 недель проведено лечение препаратами железа. Эффекта нет. Чем обусловлено отсутствие эффекта?
При ирригоскопии обнаружено несколько дивертикулов в нисходящей кишке и дефект наполнения в слепой кишке.
Вероятный диагноз с учетом новых данных?
4) Что необходимо для подтверждения диагноза?
5) Тактика лечения?
Задача 5.
Больная 60 лет. Жалобы на слабость и одышку в течение 2 месяцев. Иногда отмечает головокружение, полуобморочное состояние. Страдает рядом заболеваний: язвенной болезнью 12-перстной кишки, получала циметидин; гипертонической болезнью, лечилась верошпироном, допегитом; паркинсонизмом, лечилась леводопой. Пять лет назад был приступ почечной колики.
Объективно: бледность и субиктеричность склер. Лимфоузлы не увеличены. Печень, селезёнка не пальпируется. АД- 160/90 мм рт. ст.
Анализ крови: HВ − 82 г/л, эритроциты −2,4*10 12/л, ретикулоциты −18%, лейкоциты − 15,5*10 9/л, нейтрофилы − 85%, тромбоциты − 30,0*10 9/л.
Вопросы:
1) Дайте гематологическую характеристику анемии.
2) Какая наиболее вероятная причина анемии?
3)Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? Их вероятные результаты?
4) Какой медикамент может вызвать анемию?
5) Ваши назначения?