Государственный Медицинский Университет г.Семей
Кафедра инфекционных болезней
Курация
Выполнила:ДаркенбаеваАйжан
ОМ 423 гр
Семей, 2018 год
Паспортные данные
Ф.И.О.: ОмиржановДаниярТолеугалиевич
Возраст: 27.08.1970
Домашний адрес: ВКО, район Абая, село Караул
Место работы: район Абая, ЖБСМ, КММ
Дата поступления: 27.08.18., 11.20
Диагноз направившего учреждения: Вероятный случай острого бруцеллеза
Предварительный диагноз: Вероятный случай острого бруцеллеза средней степени тяжести. Полиатралгия.
Клинический диагноз: Вероятный случай острого бруцеллеза средней степени тяжести. Полиатралгия.
Осложнения основного заболевания: нет
Жалобы на момент курации
(8 день болезни)
На момент осмотра больной предъявляет жалобы на общую слабость, потливость по ночам, боль в суставах, на температуру 37-37,5С.
Анамнез заболевания
Мужчина считатет себя больным с мая 2018 года, когда поднялась температура до 37-37,5°С, появилась слабость,потливость по ночам, боль в суставах Амбулаторно не лечился. В связи с ухудшением состояния 18.08. сдал анализ крови на серологическое исследование в лабораторию INVIVO: реакция Хеддельсона 3+, реакция Райта – 1/100. Врачом инфекционистом КДЦ г.Семей направлен на стационарное лечение в инфекционную больницу. Женат, трое детей.
Анамнез жизни
Родился 27.08.1970 года.Седьмой ребенок в семье. Отец зоотехник, мама бухгалтер в спортивной школе. Рос и развивался соответственно возрасту. Учился хорошо, закончил 11 классов. Получила высшее физкультурное образование. После окончания университета 1988-90 годах служил в армии. Работал тренером. Отмечает сотрясение головного мозга и перелом ключицы в 1991 году. Аллергологический анамнез отмечает аллергическую реакцию на алкогольные напитки.
Эпидемиологический анамнез
1. Характеристика санитарно-бытовых условий:
·Проживает в сельской местности, занимается скотоводством. В 2018 году в апреле обнаружен бруцеллез у четырех голов крупно-рогатого скота. Семейный анамнез не отягощен.
Санитарное состояние жилья: сухое, светлое, теплое, чистое. Отопление центральное. Частота влажной уборки-1 раз в 2 дня.
· Личная гигиена больного: Постель общая, полотенце отдельное, зубная щетка отдельная, посуда для приёма пищи выделена, маникюрный набор отдельный, мочалка общая, расческа отдельная, носовой платок отдельный.
· Питается дома и на работе, не регулярно. Кратность питания: 2-3 раза в день. Диету не соблюдает. Алкоголь не употребляет.
· Водоснабжение: Водопровод, горячая вода имеется, перебоев в снабжении горячей водой не бывает. Горячей воды на работе нет.
· Уборная канализированная, в квартире, предназначена только для членов семьи больной. Санитарное содержание: чисто. Уборная исправна, унитаз чистый, туалетная бумага имеется. Уборная на работе канализированная, общая для всех работающих. Санитарное содержание: чистая не всегда, туалетная бумага и мыло имеется не всегда.
· Профессиональные вредности по месту работы: большая физическая нагрузка.
2. Контакт с инфекционным больным, с больным гепатитом не отмечает.
3. Хирургических, стоматологических вмешательств, инъекций и переливания крови в последние 6 месяцев не было.
Объективное обследование
(8 день болезни)
Оценка состояния больного.
Cостояние средней степени тяжести, сознание ясное, настроение хорошее, отмечает улучшение самочувствия, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.
Кожа смуглой окраски, тургор и влажность незначительно снижены. Мягкое небо светло-розового цвета, нормальной влажности. Отмечается краеваясубиктеричность склер. Кожа чистая, сыпи, расчёсов, петехий, телеангиоэктазий нет. Симптом «печёночных ладоней» отрицательный. Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.
Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме, отмечается боль при движении в коленных суставах.
Сердечно-сосудистая система.
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 72 уд/мин,
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 110 /70 мм рт. ст.
При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
· Границы относительной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре
· Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре
Конфигурация сердца не изменена.
Дыхательная система.
Осмотр и пальпация грудной кле тки.
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких.
1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
2. При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
| Ориентиры | Справа (ребро) | Слева (ребро) |
| Парастернальная линия Срединно-ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | Хрящ V ребра V VII VIII IX X XI | VII VIII IX X XI |
Ширина полей Кренига:
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.