Дифференциальную диагностику миокардитов и эндокардитов проводят с: инфаркт миокарда, кардиомиопатии, пороки сердца врожденные и приобретенные, кардит при ОРЛ, ХРБС, СКВ.
Диф.диагностика гепатитов: аутоиммуный гепатит, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, токсические гепатиты, вирусные гепатиты (А,В,С,Е,Dи.т.д).
3) Предварительный диагноз:
Основной: Инфекционный миокардит, аритмическая форма. Мерцательная аритмия. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса. Недостаточность трикуспидального клапана, степень требует уточнения. Инфекционный эндокардит наркомана с поражением правых отделов сердца?
Осложнения: ХСН IIA (по Стражеско-Василенко), ФК требует уточнения.
Сопутствующие: Гепатит неуточненной этиологии? Анемия легкой степени.
Дополнительное обследование.
Лабораторные: биохимический анализ крови (липидограмма, общий белок, альбумины, креатинин, мочевина,ионограмма, острофазовые реакции (тропонины, миоглобин, КФК, ЛДГ1,2, МВ-фракция), ревмофактор, СРБ);
Посев крови на микрофлору;
ПЦР крови на маркеры вирусных гепатитов.
Инструментальные: Рентгенография ОГК, УЗИ ОБП, ЭХО-КГ +доплерография, Биопсия миокарда и эндокарда с дальнейшим гистологическим исследованием. Холтеровскоемониторирование.
Консультация специалистов: Ревматолог, кардиолог, инфекционист.
Принципы лечения.
1)госпитализация в стационар
Диета № 10 (ограничение поваренной соли)
Строгий постельный режим.
Медикаментозная терапия:лечение сердечной недостаточности - ИАПФ, диуретики (верошпирон,эплеринон),кардиоселективные в-блокаторы, инотропные средства (дигоксин при фебриляции предсердий обязательно), антикоагулянты (варфарин с контролем МНО).
|
|
Лечение инфекции(до получения результатов гемокультуры назначает АБТ широкого спектра действия, после получения гемокультуры применяем этиотропную терапию с учетом чувствительности). Алгоритм эмпирического лечения антибиотиками до получения результатов гемокультуры:
ОТВЕТ к задаче 243
1. Острый лимфобластный лейкоз, развернутая стадия, первая атака. Бластемия, анемия средней степени тяжести, геморрагический тромбоцитопенический синдром, гепатоспленомегаллия, интоксикация.
2. Характерные жалобы на слабость, ухудшение общего самочувствия, одышку, сердцебиение, появление синяков по всему телу, частые кровотечения, что является следствием панцитопении, подтвержденной ОАК и отражающей развернутую стадию острого лейкоза. Гепатоспленомегалия подтверждается также при пальпации живота и жалобами пациента на чувство тяжести в правом подреберье. Средняя степень тяжести анемии выставлена по уровню гемоглобина в 76 г\л.
3. Стернальная пункция и (или) трепанобиопсия для выявления бластов 30 и более %, можно провести иммунохимический анализ на гликоген, кислую фосфатазу. Но лучшим способом для диагностики будет иммунофенотипирование, также проводится цитогенетическое исследование. Обязательно биохимию на мочевую кислоту и лактатдегидрогеназу (назначение аллопуринола при необходимости), кальций, фосфор. Эти показатели биохимии служат некими показателями массы опухоли. УЗИ органов брюшной полости.
4. Общие приницпы лечения лейкоза: 1)индукция ремиссии 2)закрепление ремиссии 3) поддерживающая терапия 4) профилактика нейролейкемии. Плюс назначение диеты с ограничением пуриновых оснований при повышении мочевой кислоты и аллопуринола. Изначально необходимо максимально сократить опухолевую массу в короткие сроки. Используется полихимиотерапия. Сначала подготовка преднизолоном или его сочетанием с винкристином. Затем по этапам:
|
|
* Индукция: Преднизолон, Аспаргиназа, Доксорубицин, Циклофосфамид.
* Консолидация (закрепление): Высокие дозы цитозара или метотрексата.
* Поддерживающая терапия: ежедневный прием 6-меркаптопурина и еженедельно метотрексат
* Профилактика нейролейкемии: интратекальное введение метотрексата. если есть поражение добавляют краниальное облучение
5. Прогноз находится в обратной связи с начальным лейкоцитозом. Наихудший прогноз у пациентов с лейкоцитозом выше 50. У данного пациента 35, что говорит о более благоприятном прогнозе. Также прогноз зависит от ответа на полихимиотерапию (если на 7й и 14й день после ее начала сохраняются принаки лейкемии, то прогноз неблагоприятен), морфологии бластов, данных иммунофенотипирования, генотипирования и т.д. Необходимо наблюдение за пациентом и тщательное обследование.
6.При достижении ремиссии пациент направляется на МСЭ для установлении инвалидности при условиях: - при наличии в характере и условиях труда больного по его основной профессии абсолютных противопоказаний; - при условии, что она СТОЙКАЯ (т.е. не поддается лечению на протяжении не менее, чем 6 мес. перед МСЭ). Противопоказанными видами и условиями труда при лимфолейкозе являются: - тяжелый и средней степени тяжести физический труд; - работа, связанная с вынужденным положением тела, вибрацией; - значительное нервно-психическое напряжение (в том числе и у лиц с основной профессией умственного труда); - неблагоприятные метеорологические (микроклиматические) производственные условия; - контакт с промышленными токсическими факторами, гематологическими ядами, ионизирующей радиацией.
|
|
ОТВЕТ к задаче 244
1. Диагноз: Хронический миелоидный лейкоз. Прогрессирующая стадия.
2. Диагноз поставлен на основании наличия у пациента следующих синдромов:
· Интоксикационный: выраженная общая слабость, потливость, субфебрилитет, снижение массы тела, снижение аппетита, обложенность корня языка
· Пролиферативный синдром: ощущение тяжести и боли в правом и левом подреберье, гепатоспленомегалия (при осмотре и по данным УЗИ)
· Костно-суставной синдром: постоянные ноющие боли во всех суставах, отсутствие внешних изменений и ограничения объёма движений
· Анемический синдром: сухость и бледность кожи и слизистых, анемия средней степени тяжести по данным ОАК
· Паранеопластический синдром: раздражение канальцевого аппарата почек с нарушением концентрационной функции почек, проявляющееся микрогематурией, лейкоцитурией и выделением уратов с мочой
Гематологические изменения: лейкоцитоз, появление в периферической крови промежуточных клеток (промиелоцитов) и высокий уровень конечных клеток (базофилы, эозинофилы, нейтрофилы); гипертромбоцитоз.
3. План обследования:
· биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, мочевина, остаточный азот, креатинин плазмы)
· биопсия костного мозга с последующим цитогенетическим исследованием (оценивается клеточный состав, степень фиброза, проводится цитохимическое исследование, наличие филадельфийской хромосомы)
· цитогенетическое исследование клеток периферической крови и костного мозга, при возможности с помощью специфических проб
· определение щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови (она снижена)
· консультация гематолога, кардиолога
4. План лечения:
· Диета стол № 15
· Химиотерапия (цитостатики):
o Гидроксимочевина 10-20 мг/кг веса/сутки
o Миелосан (угнет. д-е на миелоидную ткань) 4 мг/день
· Трансплантация костного мозга проводится больным моложе 50 лет в I стадии заболевания и в 70% случаев приводит к выздоровлению -?
6. Прогноз: относительно благоприятный. Пациент нетрудоспособен на момент проведения химиотерапии. На фоне химиотерапии средняя продолжительность жизни составляет 57 лет. Смерть при хроническом миелолейкозе наступает в период бластного криза от инфекционных осложнений и геморрагического синдрома. На прогноз существенно влияет наличие филадельфийской хромосомы и чувствительность заболевания к терапии.
Ответ к задаче 245
1. Диагноз: Хронический лимфолейкоз. Развёрнутая стадия.
2. Диагноз поставлен на основании наличия у пациента следующих синдромов:
· Интоксикационный: постоянная слабость, снижение массы тела, снижение аппетита
· Пролиферативный синдром: ощущение тяжести и боли в правом подреберье, гепатоспленомегалия (при осмотре и по данным УЗИ), полилимфаденопатия (пальпируются затылочные, околоушные, пер. и зад. шейные, над- и подключичные, подмышечные л/у до 2 см)
· Анемический синдром: сухость и бледность кожи и слизистых, анемия средней степени тяжести по данным ОАК
· Паранеопластический синдром: раздражение канальцевого аппарата почек с нарушением концентрационной функции почек, проявляющееся микрогематурией, лейкоцитурией и выделением уратов с мочой
Гематологические изменения: тромбоцитопения, лейкоцитоз, лимфоцитоз, нейтропения.
Наличие сердцебиения, одышки смешанного характера, изжоги и отрыжки обусловлено сдавлением внутренних органов увеличенными л/у средостения и брыжейки.
3. План обследования:
· биопсия костного мозга с последующим цитогенетическим исследованием (оценивается клеточный состав, степень фиброза, проводится цитохимическое исследование)
· иммунофенотипирование клеток костного мозга и периферической крови (выявляет специфические иммунологические маркеры, характерные для опухолевых клеток при хроническом лимфолейкозе)
· цитогенетическое исследование клеток периферической крови и костного мозга, при возможности с помощью специфических проб
· биопсия пораженного лимфатического узла с его морфологическим и иммунологическим исследованием
· УЗИ органов брюшной полости
· Рентгенография ОГК в двух проекциях
· КТ ОГК и брюшной полости
· консультация гематолога, кардиолога
4. План лечения:
· Диета стол № 15
· Химиотерапия (цитостатики):
o Схема FCR: флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб
· Лучевая терапия (локальное облучение поражённых л/у)
· Трансплантация костного мозга единственный метод лечения, позволяющий достичь полного выздоровления -?
5. Прогноз: неблагоприятный. В 15 % случаев смерть от болезни и/или побочных эффектов лечения наступает в течение 2—3 лет с момента постановки диагноза. В остальных случаях болезнь медленно прогрессирует в течение 5—10 лет, после чего наступает терминальная стадия заболевания, за которой следует смерть. Программа «FCR» приводит к ремиссии примерно в 95% случаев, причём длительность ремиссии имеет продолжительность до двух лет.
ОТВЕТ к задаче 246
1. Ведущие синдромы:
· Нефротический (выраженная протеинурия не менее 3,5 г/л за сутки, отёки различной локализации, гипоальбуминемия ниже 30 г/л, гиперхолестеринемия больше 5 г/л): Ведущее звено патогенеза - сниженная способность фильтрационных барьеров клубочков не пропускать в состав ультрафильтрата белки плазмы крови с молекулами промежуточной массы → протеинурия →гипоальбуминемия→изменение коллоидно-осмотического давления плазмы →отёки
· Гипертонический (повышение артериального давления):повреждение мембран клубочка→склероз клубочка→снижение перфузии→уменьшение диуреза→ увеличению объема циркулирующей крови и сердечного выброса + активация РААС→повышение ОПСС
2. Дифференциальная диагностика:
· Острый или обострение хронического пиелонефрита (для пиелонефрита характерны высокая лейкоцитурия, бактериурия, снижение относительной плотности мочи, периодическая лихорадка с ознобом, асимметрия поражения почек, ранняя анемия).
· Амилоидоз почек (как стабильность нефротического синдрома, сохранение его признаков в стадии ХПН, сочетание с гепато- и спленомегалией, синдромом нарушения всасывания, гиперфибриногенемией, тромбоцитозом крови. Самый надежный метод разграничения нефрита и амилоидоза- морфологическое исследование; в ряде случаев биопсию почки с этой целью можно заменить биопсией слизистой оболочки прямой кишки).
· Системные заболевания соединительной ткани с поражением почек (Напр. при СКВ: наличие артралгий, эритемы лица в виде "бабочки", полисерозитов, пневмонитов с дисковидными ателектазами, лихорадки, похудания, лейкопении, тромбоцитопении, увеличения СОЭ, гипергаммаглобулинемии позволяет предположить волчаночную природу нефрита. Четким диагностическим признаком является обнаружение в крови LE-клеток и антител к ДНК), геморрагический васкулит (увеличение уровня Ig-A в крови).
3.Диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма (нефротический и гипертонический синдромы), фаза обострения. ХПН С2.
· Диагноз хронический гломерулонефрит поставлен на основании синдромов (см. выше) +анамнеза заболевания (указать связь с вакцинацией и стрептококковой ангиной -? в анамнезе)
· Диагноз ХПН и стадия поставлены по формуле Кокрофта-Голта: СКФ = 1,23*(140-возраст(года)*масса тела(кг) / креатинин крови(мкмоль/л) = 80 мл/мин/1,73м2 (при С2 СКФ=60-89)
4. План обследования:
· проведении пробы по Зимницкому
· определение титра АСТ (антистрептокиназы) и АСЛ-О (Антистрептолизин-О)
· биопсия почки-? (для определения морфологического варианта гломерулонефрита и выбора тактики лечения при быстром прогрессировании)
· консультация нефролога, кардиолога
5. План лечения:
· Режим постельный
· Диета стол №7
- Этиотропная терапия:
o Санация очагов хронического воспаления-? (при выявлении очага Str. инфекции - а/б амоксицилин 0,5 3 р в день 7 дн)
- Патогенетическая терапия:
- Преднизолон 90 мг/сутки (1 мг/кг/сут) 6-8 недель, после дозировку препарата снижают до 30 мг/сутки с постепенным снижением дозировки вплоть до полной отмены.
- Циклофосфамид 180 мг/сутки (2-3мг/кг/сут)
- Эналаприл 10 мг/сутки
· Симптоматическая терапия:
Гипотиазид 100 мг
Ответ к задаче 247
1. Выделите синдромы, ведущий синдром, объясните механизм их возникновения.
· Болевой – ведущий синдром. Связан с прохождением камня, образованного солями мочевой кислоты по мочевыводящим путям(вначале заболевания- почечная колика, отмечается болезненность в правом фланке живота при осмотре, в месте проекции правой почки, симптом поколачивания поясничной области положительный справа)
· Дизурический синдром (мочеиспускание учащено, безболезненное, потемнение мочи)
· Воспалительный(субфебрильная лихорадка, лейкоцитурия и, СОЭ повышено)
2. Составьте план дифференциальной диагностики.
1) С острой хирургической патологией(острый аппендицит, холецистит)
2) С другими заболеваниями почек(о. пиелонефрит, карбункул почки)
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника.
АГ 1ст, Iст, риск 1.?
4. Составьте план дополнительных обследований.
1) ОАК
2) ОАМ
3) Бх анализ крови
4) Кал на я/г
5) Флюорография ОГК
6) Посев мочи на микрофлору
7) УЗИ почек
8) Обзорная урография, выделительная урография.
5. Составьте план лечения.
Хирургическое лечение или дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
Ответ к задаче 248
1. Выделите синдромы, определите ведущий (ведущие).
1) Болевой (ноющие боли в поясничной области без иррадиации, тмечается незначительная болезненность при поколачивании поясничной области, больше справа.)
2) Дизурический синдром (мочеиспускание учащено, безболезненное, потемнение мочи)
3) Воспалительный(субфебрильная лихорадка, познабливание, лейкоцитурия и, СОЭ повышено)
4) Интоксикационный (головная боли, слабость)
5) Анемический
6) Артериальной гипертензии
7) Отечный
2. Составьте план дифференциальной диагностики.
О. Цистит (острый цистит характеризуется более выраженными дизурическими явлениями и гематурией, а также болями в конце мочеиспускания)
Х. гломерулонефрит (при гломерулонефритеэритроциты в моче преобладают над лейкоцитами, отмечается выраженная альбуминурия, отеки и артериальная гипертония)
3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
Хронический пиелонефрит (длительный анамнез с субфебрилитетом, ознобами, дизурическими явлениями, ноющие боли в поясничной области)
4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.
1) ОАК
2) ОАМ
3) Бх анализ крови
4) Кал на я/г
5) Флюорография ОГК
6) Посев мочи на микрофлору
7) УЗИ почек
8) Обзорная урография
5. Составьте программу лечения.
1) Щадящий режим
2) Антибиотикотерапия
3) Коррекция иммунного статуса
4) Противорецидивная терапия
5) Санаторно-куррортное лечение
Ответ к задаче 249
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
Хронический гломерулонефрит, осложненный ХПН
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Мужчина 37 лет, жалуется на изжогу, тошноту, периодически рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд, слабость, головокружение, похудание,.при осмотре: состояние средней степени тяжести, ожные покровы бледные, сухие, со следами расчѐсов,
– признаки ХПН (+ночное мочеиспускание до 4-5 раз= никтурия)
Считает себя больным более 6 лет, когда после перенесенной ангины в анализе мочи выявлены изменения (белок, эритроциты). На момент постановки диагноза пациента беспокоили периодические отѐки век по утрам, повышение АД до 150/90 мм рт. ст., после чего не обследовался и не лечился. – характерно для острого гломерулонефрита, который пациент перенес 6 лет назад
АД - 160/100 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см от правого края грудины, верхняя - нижний край 3 ребра, левая – 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 106 в минуту, акцент II тона над аортой (указывает на артериальную гипертензию); в области верхушки сердца и во II межреберье справа - мягкий систолический шум .– АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ(симптоматическая); УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ СЕРДЦА, ТАХИКАРДИЯ, мягкий систолический шум, в области верхушки сердца и во II межреберье справа - признак сформированного порока сердца(митральная недостаточность), указывающие на перенесенную ОРЛ после перенесенной ангины.
В анализах.
Общий анализ крови: эритроциты - 2,1×1012/л, гемоглобин - 85 г/л, цветовой показатель – 0,8, гематокрит - 20%, лейкоциты – 7,2×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 24%, моноциты - 10%, СОЭ - 15 мм/ч.= анемия средней степени тяжести, снижение гематокрита, лейкоцитоз нейтрофильный.
Биохимическое исследование крови: глюкоза - 4,2 ммоль/л, мочевина - 28,2 ммоль/л, креатинин - 0,59 ммоль/л, общий белок - 64 г/л, К+ - 6,2 ммоль/л, Nа+ - 138 ммоль/л, Р - 1,9 ммоль/л, Са - 2,0 ммоль/л, холестерин - 4,2 ммоль/л. = УРОВЕНЬ МОЧЕВИНЫПОВЫШЕН!
Проба Зимницкого: дневной диурез - 1060 мл, ночной - 1400 мл, колебания относительной плотности мочи - от 1006 до 1008. ГИПОИЗОСТЕНУРИЯ, НИКТУРИЯ
УЗИ почек: правая почка 80×36 мм, паренхима - 10 мм, левая почка - 84×44 мм, паренхима - 9 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная. Лоханки, чашечки не изменены.
ПОЧКИ УМЕНЬШЕНЫВ РАЗМЕРАХ!
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
1) ОАК
2) ОАМ
3) Бх анализ крови
4) Кал на я/г
5) Флюорография ОГК
6) УЗИ почек
7) БИОПСИЯ! Для подтверждения диагноза ХГ
8) Расчет СКФ! Примерно 20-30равно у данного пациента
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.
1)Режим
2)Диета (ограничение поступления с пищей белка до 60-40-20 г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности;
обеспечение достаточной калорийности рациона, соответствующей энергетическим потребностям организма, за счет жиров, углеводов, полное обеспечение организма микроэлементами и витаминами;
ограничение поступления фосфатов с пищей;
контроль за поступлением натрия хлорида, воды и калия)
3)Детоксикационная терапия(парентеральные инфузии)
4)Энтеросорбенты
5)Леспенефрил(антиазотемическая терапия)
6) гемодиализ
7) лечение АГ(и АПФ и др)
8) лечение анемии(эритропоэтин, андрогены)
5. Определите прогноз заболевания.
Неблагоприятный прогноз
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 250
| … | Задача № 250 | |
| В | Предположите наиболее вероятный диагноз. | |
| Э | Хронический гломерулонефрит, смешанная форма. ХБП С5. А4 (СКФ 3 мл/мин/1,73м2). Уремический (сухой) перикардит. Артериальная гипертензия 3 ст, риск 4, ХСН 2Б, ФК III. Желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Анемия хронических заболеваний 2 ст. | |
| В | Обоснуйте поставленный Вами диагноз. | |
| Э | Хронический гломерулонефрит - около 15 лет назад появились отеки под глазами, выявлено наличие белка и эритроцитов в моче. ХБП- снижение СКФ до 3 мл/мин., повышение уровня мочевины до 38,2 ммоль/л, креатинина до 1,4 ммоль/л, Артериальная гипертензия в возрасте моложе 40 лет, нарушение концентрационной функции мочи, УЗИ –призники уменьшения почек- размер правой почки 80х36 мм, контурые ровные, нечеткие, левая почка-84х44 мм, контуры ровные, нечеткие. Паренхима обеих почек неоднородна, с гиперэхогенными включениями. Смешанная форма: гипертензия, гематурия, цилиндрурия, тяжелая протеинурия, т.е. признаки нескольких форм. Артериальная гипертензия 3 ст - повышение АД до 220/120 мм рт. ст.(реноваскулярная-отсутствие эффекта от иАПФ). Риск 4 (холестерин 7,5 ммоль/л + повышение АД до 220/120 мм рт ст+ХБП) ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево, единичые желудочковые экстрасистолы (ГИПЕРКАЛИЕМИЯ?), гипертрофия и систолическая перегрузка миокарда левого желудочка, смещение верхушечного толчка на 1 см влево от левой среднеключичной линии. Клинически-перебои в области сердца, учащенное сердцебиение. Сухой перикардит- слева от грудины в V межреберье выслушивается шум трения перикарда. Анемия нормохромная- эритроциты 2,6х1012/л, гемоглобин 72 г/л, ЦП-0,9. Основные причины развития анемии при ХБП - недостаток выработки эндогенного эритропоэтина (ЭПО) | |
| В | Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. | |
| Э | Cito: калий, натрий, КЩР. Общий белок, кальций, фосфор, сывороточное железо, ферритин, тромбоциты, коагулограмма: фибриноген, протромбиновый индекс по Квику, АЧТВ, протромбиновое время, протеинограмма, иммунограмма (СРБ, С3, С4, иммуноглобулины). Суточная протеинурия, общий билирубин, ALT, AST. | |
| В | Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор. | |
| Э | Режим палатный Стол № 7. Низкобелковая диета 0,6-0,3 г/кг/сут. Ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) Заместительная терапия (гемодиализ)- СКФ ниже 10 мл/мин и перикардит это показания к неотложному началу заместительной терапии. Антагонисты кальция: Амлодипин 10 мг утром внутрь - для снижения АД (220/120 мм рт ст), нифедипин 10 мг или кордафлекс ретард Фуросемид 40 мг 1 раз в сутки Бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки утром внутрь – от ЧСС (96 в мин) Эритропоэтин альфа 50 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю п/к+ инъекционные препараты железа (Форум лек, венофер)- нормохромная анемия Контроль АД и пульса 2 раза в день, Консультация офтальмолога (осмотр глазного дна) | |
| В | Дайте рекомендации по дальнейшему лечению | |
| Э | Наблюдение у терапевта, нефролога по месту жительства Амлодипин 10 мг утром внутрь Бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки утром внутрь Контроль АД и пульса 2 раза в день |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 251
| Задача 251 | ||
| В | Предположите наиболее вероятный диагноз | |
| Э | - | Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Острое почечное повреждение 3 ст, олигоанурия. Артериальная гипертония III стадии, 2 степени, риск 4. Анемия нормохромная лёгкой степени тяжести. |
| В | Обоснуйте поставленный Вами диагноз | |
| Э | - | Диагноз выставлен на основании: Анамнестических данных о перенесённой инфекции верхних дыхательных (лакунарная ангина) 3 недели назад. Клинических и лабораторных данных: связь с инфекцией, острый нефритический синдром - отёки лица, верхних и нижних конечностей; артериальная гипертензия второй степени (АД 160/100 мм. рт. ст.),снижение суточного диуреза до 650 мл, протеинурия, макрогематурия (моча цвета “мясных помоев”), ОПП (повышение креатинина более чем в 1,5 раза от исходного); нефротический синдром (суточная протеинурия: 7,3 г/л, гипопротеинемия: общ. белок 56 г/л, гипоальбуминемия: альбумины 19,6 г/л, гиперлипидемия: холестерин 8 ммоль/л), цилиндрурия (гиалиновые 10-12,зернистые 6-8 в поле зрения). В общем анализе крови наблюдается повышение СОЭ до 23мм/ч, лейкоцитоз до 10,7*109/л; цветовой показатель 0,9; снижение концентрации гемоглобина до 105 г/л и эритроцитов до 3,2*1012/л (возможно вследствие разведения крови при гиперволемии). На ЭКГ признаки перегрузки левых отделов сердца. |
| В | Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента | |
| Э | Иммунологические тесты: АТ к Аг стрептококка (антистрептолизина О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы) в связи с наличием в анамнезе недавно перенесённой ангины, исследование уровня комплемента (особенно С3-фракции). Для ОПСГН характерно повышение титров АТ к Аг стрептококка, снижение общей гемолитической активности комплемента и особенно концентрации С3-фракции, что отражает степень выраженности воспалительного процесса в почках. Биохимический анализ крови: калий, натрий, мочевина, рн крови (оценить тяжесть опп, в связи с тяжелой опп возможно придется дифференцировать с быстропрогрессирующим нефритом). Анализ мочи по Нечипоренко: позволит уточнить степень выраженности гематурии и цилиндрурии. ЭхоКГ: для исключения возможных дилатаций полостей сердца, повышения давления в лёгочной артерии и обнаружения жидкости в перикарде в связи с наличием АГ, гиперволемии и признаков перегрузки левых отделов сердца на ЭКГ у пациентки. УЗИ почек: для выявления патологических изменений. Осмотр глазного дна: для исключения возможных изменений, обусловленных гиперволемией и АГ пациентки (сужение артериол, феномен патологического артериовенозного перекреста, отёк диска зрительного нерва, кровоизлияния). | |
| В | Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор | |
| Э | - | Госпитализация пациентки в связи с тяжестью клиники- развитием опп и тяжелой гипертензии. Режим – постельный в связи с отеками, АГ. При улучшении состояния возможно расширение режима. Диета с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости (прием жидкости не должен превышать объём диуреза предыдущего дня более чем на 200 мл), животного белка и животного жира. В случае выявления высоких титров антистрептококковых антител в крови следует провести антибактериальную терапию (препараты пенициллинового ряда). Фуросемид в дозе 80 мг 1-2 раза в день (так как назначение мочегонных средств патогенетически обосновано при отеках и АГ). Антагонисты кальция - нифедипин от 10 мг 3-4 раза в день титровать до эффекта. При отсутствии признаков инфекции преднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки. |
| В | Дайте рекомендации по дальнейшему лечению, определите прогноз | |
| Э | - | Ближайший прогноз благоприятный (СКФ=98 мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI), возможно полное выздоровление. Однако при длительно (более 3-6 месяцев) персистирующей протеинурии нефротического уровня, являющейся неблагоприятным фактором прогноза необходимо проведение терапии стероидами. В течение 2 лет показано соблюдение диеты с ограничением соли, продуктов, богатых пуриновыми основаниями. Вместе с тем диета должна содержать адекватное возрасту количество животного белка. Следует исключить курение, употребление алкоголя, биологических добавок и ЛС, в том числе фитопрепаратов, обладающих нефротоксичным действием. После выздоровления занимаются ЛФК. Плавание, длительная ходьба и чрезмерно подвижные спортивные игры противопоказаны. Также противопоказаны тяжёлый физический труд, работа в условиях резкой смены температурного режима, контакт с токсическими веществами. После перенесённого острого гломерулонефрита необходимо диспансерное наблюдение в течение 2 лет. В первые полгода посещение врача должны быть ежемесячными. Осуществляют контроль показателей общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, общего и биохимического анализа крови (общий белок и азотистые шлаки). Также необходим самостоятельный контроль больным АД. В последующие 1,5 года обследование повторяют каждые 3 мес. |
| … | … |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 252
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №252 | ||
| В | Предположите наиболее вероятный диагноз. | |
| Э | - | Артериальная гипертензия, II степени, II стадии, риск 4. Хроническая болезнь почек С4 А3 стадии. Выпотной перикардит. Анемия гипохромная, легкой степени тяжести. |
| В | Обоснуйте поставленный Вами диагноз. | |
| Э | - | Диагноз артериальной гипертензии (АГ) установлен на основании жалоб больного на нестабильность АД, данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение 20 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней(почек). Степень риска ССО поставлена на основании наличия ХБП. Диагноз хронической болезни почек (ХБП) определен по жалобам (тошнота, рвота, отсутствие аппетита, кожный зуд, одышка, выраженная слабость), наличию признаков поражения почек (гематурия) на протяжении более 20 лет (анамнестические данные); данным лабораторных исследований: повышение уровня мочевины - 20,2 ммоль/л, креатинина -0,54 ммоль/л, снижении СКФ (25 мл/мин); олигурия (650 мл/сут), протеинурия в суточной моче -1,659 г/л. Диагноз выпотной перикардит поставлен по объективному исследованию (увеличение всех границ относительной сердечной тупости, аускультативно - в области верхушки сердца и во II межреберье справа мягкий систолический шум). Диагноз анемии гипохромной, легкой степени тяжести выставлен на основании данных лабораторных исследований: эритроциты -3,2×1012/л, гемоглобин -106 г/л, цветовой показатель–0,78. |
| В | Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. | |
| Э | Пациенту рекомендовано: биохимический анализ крови (калий, кальций, фосфор, ферритин, железо сыворотки, КЩР), проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки функции и состояния миокарда; УЗ-исследование почек для оценки поражения почек. ФГДС– уремические гастропатии. Рентгенография органов грудной полости, УЗИ плевральных полостей - уремический плеврит. Денситометрия – в связи с нарушением обмена витамина Д3 возможно возникновение гиперпаратиреоза, снижение минеральной плотности костей. Консультации офтальмолога, проведение офтальмоскопии. | |
| В | Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор. | |
| Э | - | Немедикаментозное: ограничение приема с пищей калия (для коррекции гиперкалиемии), фосфатов (ограничение приема фосфорсодержащих продуктов - рыбы, молочных продуктов), кальция (коррекция вторичного гиперпаратиреоза), строгое ограничение соли, белка (низкобелковая диета). Лечение гипертензии: Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из этих групп основан на их нефропротективных свойствах, за счет снижения гиперфильтрации и протеинурии (рамиприл, периндоприл, из группы антагонистов рецепторов к ангиотензину II – лозартан). Петлевые диуретики - показаны при ХБП 4 для контроля ОЦК и гиперкалиемии (фуросемид в дозе 80 мг 1-2 раза в день, торасемид) При недостаточном эффекте - использовать антагонисты кальция (нифедипин от 10 мг 3-4 раза в день) или в-блокаторы. Для лечения анемии - использование эритропоэтин стимулирующих агентов, таких как рекомбинантный человеческий эритропоэтин (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета, дарбэпоэтин, эпоэтин-тета, метоксиполиэтиелнгликоль-эпоэтин бета), и препаратов железа. Начальная доза эритропоэтина: 100-150МЕ/кг в неделю подкожно, разделенная на 2-3 введения с интервалом. Гемодиализ. |
| В | Определите прогноз болезни и дальнейшей тактики ведения пациента. | |
| Э | - | Прогноз неблагоприятный. Прогрессирование ХБП. Пожизненная заместительная почечная терапия (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки). Все пациенты, получающие диализную терапию, при первой возможности готовятся на трансплантацию донорской почки. Оставить антигипертензивную терапию без изменений, продолжить динамическое наблюдение. Контроль функции почек через 6 месяцев. Терапия остается без изменений при сохранении СКФ на тех же значениях, сохранении целевых цифр АД через 6 месяцев. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 253 [K002941]