Эндемический зоб
Йоддефицитной или эндемичной по зобу считается местность в случае, если распространенность увеличения щитовидной железы даже I степени досигает 5% и более среди детей и подростков или 30% и более среди взрослых, проживающих в данной географической зоне.
Суточная потребность в йоде составляет 150-250 мкг (в странах Европы до 300 мкг/ сут, а в США – 400-500 мкг/сут и более). При поступлении йода ниже 100 мкг в день развивается компенсаторное увеличение щитовидной железы.
Для йоддефицитного зоба характерно: 1) повышение более чем на 50% поглощения радиоактивного йода в течение 24 ч (при проведении радиойоддиагностики); 2) низкая экскреция йода с мочой, составляющая менее 50 мкг/л или за 24 ч; 3) повышенный ответ ТТГ на стимуляцию тиролиберином. Уровень тиротропина в крови повышен или в пределах нормы, содержание Т4 в сыворотке крови снижено или на нижней границе нормы, в то время как концентрация Т3 в сыворотке крови увеличена или в норме за счет повышения конверсии Т4 в Т3 (адаптационный механизм). Отношение МИТ к ДИТ и уровня Т4 к Т3 повышено.
Основная роль в этиологии йоддефицитного зоба отводится йодной недостаточности, однако пермиссивное значение имеют и другие факторы (условия жизни населения, культурный и социальный уровень, количество микроэлементов, принимаемых с пищей, и др). Исследованиями удается уточнить механизмы, которыми факторы внешней среды усиливают или уменьшают влияние йодной недостаточности на функцию щитовидной железы. Различные бактерии содержат прогойтрин, который под влиянием различных ферментов (мирозиназа и др.) конвертируется в активный фермент – гойтрин, являющийся активным ингибитором органификации йода в щитовидной железе. Некоторые бактерии (например, clostridium perfringens) cпособны продуцировать белки, обладающие тироидстимулирующей активностью. Гойтрогены или струмогены (тиоционаты, флавоноиды, тиооксизолидоны и др.) содержатся в различных видах овощей (кассава, соя, арахис, турнепс, цветная капуста и др.). Некоторые, как флавоноиды, ингибируют тироидную пероксидазу, другие – захват йода, его транспорт и органификацию в щитовидной железе. Кишечная палочка в процессе своей жизнедеятельности продуцирует неизвестные белки или ферменты, которые снижают способность щитовидной железы к захвату йода (R. Vought и соавт., 1974). Недостаточное питание и особенно снижение в пище витамина А приводит к нарушению структуры тироглобулина и соответственно к синтезу тироидных гормонов. Изучение уровня йодирования тироглобулина при йоддефицитных состояниях показал, что в щитовидной железе при этих состояниях отмечается резкое снижение внутритироидального органического йода (1-2,5 мг вместо 10 мг в норме). Усилению проявления йодной недостаточности на организм способствует снижение таких микроэлементов, как кобальт, медь, цинк, молибден и др. Показано также, что в патогенезе йоддефицитных заболеваний и простого нетоксического зоба (см. ниже) участвуют аутоиммунные процессы. Выявлены тироидстимулирующие и иммуноглобулины, ингибирующие связывание ТТГ с рецептором (M. Knobel и G. Medeiros-Neto, 1986).
Увеличение щитовидной железы объясняется ее компенсаторной гиперплазией в ответ на низкое поступление йода в организм, недостаточное для нормальной секреции тироидных гормонов. В ответ на снижение уровня тироидных гормонов в крови наблюдается повышение секреции ТТГ, которое является причиной вначале диффузной гиперплазии железы, а затем и развития узловых форм зоба. Гиперплазии щитовидной железы способствует недостаточность внутриклеточной супероксиддисмутазы, которая снижается при недостаточном поступлении йода в организм (M. Sugawara и соавт., 1988). Кроме того, недостаточность функции щитовидной железы при йоддефицитных состояниях является тем метаболическим фоном, который удлиняет время жизни и деструктивного воздействия свободных радикалов. Повышение поглощения щитовидной железой радиоактивного йода и преимущественная секреция Т3 являются отражением адаптационных механизмов, развивающихся в условиях йодной недостаточности. Однако концентрация йода в щитовидной железе снижена. Если в норме в щитовидной железе приходится 500 мкг йода на 1 г ткани, то при йоддефицитном зобе – 100 мкг йода на 1 г ткани.
Клиническая картина йоддефицитного увеличения щитовидной железы не отличается от спорадического или простого нетоксического зоба. Это умеренное диффузное увеличение щитовидной железы в детстве развивается в основном у девочек в период пубертата. Во взрослом состоянии на фоне диффузного увеличения возникают одиночные или многочисленные узлы, а размеры щитовидной железы могут достигать значительных объемов, что сопровождается присоединением симптомов сдавления органов средостения. Описаны спонтанные кровоизлияния в один из узлов, сопровождающиеся повышением температуры, воспалительной реакцией и повышением содержания тироглобулина в сыворотке крови. Узловой зоб в йоддефицитных районах более часто, чем в других территориях, может перерождаться в злокачественные образования, причем чаще при этом встречаются фолликулярный рак и анапластическая карцинома, обладающие более агрессивным течением. Папиллярный рак, протекающий менее агрессивно, чаще имеет место на территориях, свободных от дефицита йода.
Йоддефицитный зоб часто протекает с явлениями гипотироза, а в зонах тяжелой формы йоддефицитных заболеваний, как отмечалось выше, – микседемы и кретинизма, которые могут поражать от 1 до 10% всей популяции (отдельные области Гималаев, Эквадора и других стран).
Лечение при больших размерах зоба и узловом зобе хирургическое. С учетом онкологической настороженности и отмеченного выше в йоддефицитных регионах при наличии узлового зоба не следует длительно затягивать консервативную терапию последнего. При явлениях гипотироза – заместительная терапия тироидными гормонами.
Основная роль в профилактике йоддефицитных состояний принадлежит организации мероприятий по дополнительному поступлению йода с продуктами питания. В первую очередь это снабжение населения йодированной солью с концентрацией йода в ней при легкой йодной недостаточности 10-25 мг/кг и при йодной недостаточности средней тяжести – 25-40 мг/кг (групповая профилактика). Помимо йодирования соли, групповая профилактика включает йодирование хлеба (инициаторы в России Павлово-Посадский район Московской области), воды, корма для животных в определенных регионах. Индивидуальная профилактика включает назначение антиструмина или других таблетированных препаратов йода, чтобы поступление йода в сутки составляло не менее 150-200 мкг. Единственное неудобство применения таблетированных препаратов йода – это необходимость их постоянного приема. В последние годы с учетом этого разработаны новые формы препаратов, содержащих йод. Это липиодол, представляющий собой препарат йодированного масла в капсулах для приема per os или в ампулах для внутримышечного введения. В 1 мл йодированного масла (капсула) содержится 0,3 г йода, что обеспечивает потребность организма в течение года. При внутримышечном введении препарата эффект продолжается в течение 2-3 лет. Эффект пролонгированного действия липиодола связан с тем, что йодированные жирные кислоты препарата в организме используются для синтеза жировой клетчатки и йод медленно поступает в кровяное русло по мере метаболизма жира.
Спорадичекий зоб
Простой нетоксический зоб – диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, спорадически встречающееся в областях с отсутствием дефицита йода. Функция щитовидной железы не изменена, отсюда и название “нетоксический зоб”. В США, где отсутствует йодная недостаточность, по данным E. Ridgway (1992), E. Mazzaferri (1992), узловой нетоксический зоб (пальпируемые узлы) выявляется у 4-7% взрослого населения.
В большинстве случаев течение простого нетоксического зоба доброкачественное, однако всегда следует иметь в виду возможную малигнизацию, особенно узловых форм зоба. Распространение простого нетоксического зоба носит семейный характер. Чаще он встречается у женщин. Это позволяет предположить, что в патогенезе его развития имеются нарушения биосинтеза гормонов, которые не удается выявить с помощью существующих методов исследования. Как правило, уровень ТТГ, Т4 и Т3 в сыворотке крови в пределах нормы. Высказываются мнения о воздействии субпороговых количеств струмогенных веществ или о длительной минимальной стимуляции ТТГ, однако достоверных данных, подтверждающих эти предположения, не имеется. Очевидно, у этих больных при незначительном снижении поступления йода в организм уменьшаются биосинтез и секреция тироидных гормонов, что ведет к повышению образования и высвобождения ТТГ, а следовательно, к гиперплазии щитовидной железы. В дальнейшем на фоне таких повторных эпизодов развивается узловой зоб. В патогенезе простого нетоксического зоба прослеживаются и аутоиммунные механизмы. Так, R. Brown и соавт., (1978) выявили у больных с нетоксическим зобом тироидстимулирующие антитела, а N.G.S. Moto и соавт., (1980) – положительный ответ к тироидным антигенам в тесте торможения миграции лейкоцитов. R. Van der Gaag и соавт., (1985) показали, что более чем у 60% больных с простым нетоксическим эутироидным зобом определялись иммуноглобулины, стимулирующие рост щитовидной железы и обеспечивающие ее диффузное увеличение.
В последние годы получены дополнительные данные, проливающие свет на патогенез нетоксического зоба, в частности, его узловых форм. Изучая активность трех ферментов (тироидной пероксидазы, моноаминоксидазы и NADPH-цитохром -с/cyt-c/ редуктазы) в одиночных “холодных” аденомах фолликулярного типа и в нетоксических аденомах при многоузловом зобе, A. Vasini-Repiso и соавт., (1994) выявили во всех случаях наличие процесса органификации йода в тканях аденом при снижении транспорта йода. Однако активность указанных ферментов в тканях одиночных узлов отличалась от таковой в тканях многоузлового нетоксического зоба. Данные показали, что в патогенезе роста аденом участвуют не ТТГ, а другие ТТГ-подобные факторы.
Остаются загадочными и вопросы происхождения одиночных аденом и многоузлового зоба. Считается, что одиночные аденомы моноклональны, т.е. происходят из одной субпопуляции клеток, тогда как многоузловой зоб является поликлональным. Исследования P. Kopp и соавт., (1994) показали, что из 25 проанализированных узлов, полученных от 9 больных с многоузловым зобом, лишь 9 узлов были поликлональными, а остальные 16-моноклональными. У 3 больных с многоузловым зобом все узлы были только поликлональными, а у 3 других больных – только моноклональныыми. У 3 других больных многоузловой зоб состоял из моноклональных и поликлональных узлов. Причем у 2 больнных, у которых было выявлено моноклональное строение узлов, их клетки были производными от различных прогениторных клеток. Таким образом, было четко показано, что многоузловой зоб может одновременно состоять как из моноклональных, так и поликлональных узлов и моноклональные узлы могут происходить из различных клеток, указывая на их различные патогенетические механизмы, иногда оперирующие вместе. В то же время рак щитовидной железы почти всегда моноклонального происхождения.
При гистологическом исследовании обнаруживаются 2 типа узлового зоба: 1) состоящий из фолликулов небольшого размера с незначительным содержанием коллоида и высокими кубическими клетками; 2)состоящий из больших фолликулов, наполненных коллоидом и выстланных плоским эпителием. Встречается и сочетание этих двух типов. Кроме того, при узловом зобе наблюдаются кровоизлияния в узел, кисты, фиброз и кальцификация.
Узловой зоб (рис.22) может длительное время сопровождаться эутироидным состоянием. Иногда отдельные узлы приобретают по непонятным причинам способность к автономному функционированию, что может привести к явлениям тиротоксикоза. В последние годы многочисленные публикации указывают как одну из возможных таких причин избыточное поступление йода в организм (“йодвызванный тиротоксикоз”). Сканирование в этих случаях показывает наличие “горячего” узла, а пробы с угнетением Т3 и с тиролибериом подтверждают независимость секреции тироидных гормонов от гипоталамо-гипофизарной системы. Явления тиротоксикоза могут развиваться как при наличии одного узла (тиротоксическая аденома), так и при многоузловом зобе. Как правило, при многоузловом зобе гипертироз развивается медленно, в течение нескольких лет, чаще у женщин престарелого возраста, у которых заболевание протекает под маской сердечной недостаточности, резистентной к действию препаратов дигиталиса.
При простом нетоксическом зобе для профилактики развития узловых форм зоба рекомендуется применять тироидные гормоны: тироксин в дозе 0,15-0,20 мг в сутки. Хорошие результаты были получены нами при использовании для этих целей индометацина по следующей схеме: по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 недель; по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 недель; по 1 таблетке 1 раз в день в течение 4 недель. Уплотнения в щитовидной железе, подтвержденные при сканировании щитовидной железы как “холодные” узлы, спустя указанное время уменьшались или полностью переставали определяться. При уже развившихся узловых формах зоба терапия тироидными гормонами в 55-65% случаев приводит к уменьшению размеров как одиночного, так и многоулового зоба. Некоторые авторы указывают на большую эффективность при узловом зобе, достигающем значительных размеров, применения Т3, а не Т4. Оптимальная доза тироидных гормонов определяется, с одной стороны, отсутствием клинической картины передозировки гормонов, с другой- уровнем Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке крови. Если 5- месячная терапия узлового зоба оказывается неэффективной, рекомендуется оперативное вмешательство.
При тиротоксической аденоме и тиротоксическом многоузловом зобе проводится терапия радиоактивным йодом или хирургическое лечение. В настоящее аремя во время операции обязательно проводится экспресс-диагностика гистологического строения опухоли и лишь после этого решается вопрос об объеме операции. В послеоперационном периоде для профилактики рецидива узлового зоба рекомендуется продолжить прием тироидных гормонов.
Удаленный одиночный узел или многоузловой зоб должен быть направлен на гистологические исследование для исключения возможной малигнизации.
Первичная (б-нь Аддисона-Бирмера) и вторичная недостаточность надпочечников Этиология Патогенез, Клиника, Лабораторная диагностика Дифференциальный диагноз, Лечение