Пациент: с. Рома Порода: кане корсо МТ: 43 кг
Ф. И. О. владельца: Волынская Н. И.
История болезни: 17-93495-47200
Врач: Илларионова Владислава Константиновна Дата: 25.10.17
Прием: повторный
Жалобы:
Анамнез: ухудшение состояния 22.10.17, вялость, снижение аппетита, увеличение в объёме живота. С данными жалобами обратились в клинику «Командор»; по рекомендации отменили дилтиазем, ренитек, силденафил, снизили дозировку фуросемида, верошпирона, дигоксина. Со слов владельцев, после отмены отметили восстановление аппетита, увеличение живота в объеме.
Общее состояние: удовлетворительное; аппетит: норма;
рвота: нет; стул: норма; жажда: норма; мочеиспускание: норма
кашель: нет; одышка: умеренная смешанного типа, переносимость физических нагрузок: плохая, увеличение объема живота: есть, умеренное, обмороки: нет
терапия: см. предшествующие назначения;
Данные физикального исследования
ЧСС 220 уд/мин. Дыхание 35 в мин.
Габитус: телосложение среднее, упитанность средняя, поза естественная, темперамент спокойный. Волосяной покров хороший. Кожа нормальная по температуре, влажности, эластичности.
Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные. СНК 1,5 сек. Гидратация в норме.
Поверхностные лимфатические узлы не изменены.
Живот напряжен (асцит).
Верхушечный толчок сердца локализован в 5-ом межреберье, по ширине локализован, по величине умеренный, по силе высокий.
Артериальный пульс билатеральный, аритмичный, пустой по наполнению, с дефицитом.
Вены нормального наполнения, признаков пульсации нет, гепатоюгулярный рефлекс отрицательный
Признаков асцита, периферических отеков нет.
Носовые отверстия чистые, истечений из носа нет.
Трахеальный рефлекс: отрицательный.
Дыхание: смешанного типа, нормальное по глубине, симметричное, ритмичное.
Одышка: нет
Тоны сердца: аритмичные; патологические шумы: систолический шум, по громкости 5/6 в р.о. митрального клапана
Тип основного дыхания: везикулярное; Побочные дыхательные шумы: нет
Кардиологический диагноз: миксоматозная дегенерация атриовентрикулярных, аортального клапанов, новообразование в области основания сердца и правого предсердия.
Класс сердечной недостаточности (ACVIM): С
Эхокардиографическое исследование
ЭКГ: в ходе исследования регистрировалась мерцательная аритмия с частыми одиночными и парными правожелудочковыми экстрасистолами; ЧСС 220 уд/мин.
Топография сердца не изменена. Размеры полости левого желудочка не увеличены. Размеры полости левого предсердия значительно увеличены. Правый желудочек умеренно увеличен. Краниальная, каудальная полые вены без изменений (новообразование расположено в непосредственной близости от КрПВ). Диаметр корня аорты не изменен, легочная артерия не расширена. Признаков гипертрофии миокарда левого желудочка не выявлено. Легочная вена умеренно расширена, правая ветвь легочной артерии без изменений. Признаки легочной гипертензии умеренной степени. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка не снижена. Движение МЖП правильное. Движение МПП правильное.
Аортальный клапан: створки уплотнены, подвижные, поток ламинарный, регургитация 1-2 ст.
Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, подвижные, поток ламинарный, регургитация 3 ст., ГД 50 мм рт. ст.
Клапан легочной артерии: створки тонкие, подвижные, поток ламинарный, регургитации нет.
Митральный клапан: створки утолщены, деформированы, подвижные, поток ламинарный, регургитация 4 ст., ГД 140 мм рт. ст.
Признаков выпота в полости перикарда в незначительно количестве. Новообразование в области основания сердца и правого предсердия.
Заключение
Эхокардиографические изменения хронической недостаточности атриовентрикулярных и аортального клапанов с признаками ремоделирования. Признаки легочной гипертензии умеренной степени. Признаки новообразования на основании сердца.
Данные электрокардиографического исследования
Частота сердечных сокращений: 120–250 ударов в мин.
Ритм: мерцание предсердий (тахисистолическая форма) с частыми одиночными и парными правожелудочковыми экстрасистолами.
ЭОС +60°(соб. + 40° +100°; кош. 0° + 160°)
Зубец Р – отсутствует (соб.≤ 40 мсек.; кош. ≤ 35 мсек.)
Интервал P-Q – отсутствует (соб. 60–130 мсек.; кош. 50–90 мсек.)
Интервал QRS 60 мсек. (соб. ≤ 70 мсек.; кош. ≤ 40 мсек)
Зубец R: вольтаж 1,8 мВ (II отведение) (для собак: I отведение не более 1,5 мВ; II отведение не более 2,5-3 мВ; отведения V4, V2, rV2 – не более 3мВ; для кошек: в II отведении не более 0,9 мВ; в отведениях V4, V2 не более 1 мВ)
QRS не деформирован
Сегмент ST изоэлектричен во всех отведениях
Подъем ST более мВ (отведение, уровень от точки J, форма) — нет
Cнижение ST более мВ (отведение, уровень от точки J, форма) — нет
Зубец Т: 0,3 мВ (соб. ≤ ± 0,04 - 1 мВ; кош. 0,3/+0,3 мВ)
Интервал Q-T 240 мсек. (соб. 150–240 мсек.; кош. 70–200 мсек.)
Прочие изменения: одиночные правожелудочковые экстрасистолы
Заключение
Ритм: мерцание предсердий (тахисистолическая форма) с частыми одиночными и парными правожелудочковыми экстрасистолами. Нормальное положение ЭОС.
Рекомендовано:
1. Ренитек 20 мг по 1 табл. 2 раза в день
2. Верошпирон 50 мг по ¾ табл. 2 раза в день
3. Ветмедин 10 мг по 1 табл. 2 раза в день за 1 час до еды
4. Фуросемид 40 мг по 1 ½ табл. 2 раза в день — 4 дня, затем по 1 табл. 2 раза в день
5. Дилтиазем (60 мг) по 1 т. 2 раза в день
6. Холтеровское мониторирование ЭКГ