Вы мед.сестра диагностического отделения инфекционной больницы, под вашим наблюдением находится пациентка В. 18 лет с диагнозом клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма.
Больная поступила в отделение с жалобами на повышение температуры до 39ↄС, головную
боль разлитого характера, рвоту, не связанную с приемом пищи, боли в мышцах, бессонницу,
слабость в руках, чувство онемения и парестезии.
На следующий день усилилась рвота, возбуждение, дважды отмечались судороги по типу эпилепсии, повысилось АД до 140/100мм рт. ст., пульс 100/мин, глубокое аритмичное дыхание, цианоз кожи.
Задание для студента:
1.Выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме.
3.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и составьте план мероприятий по оказанию доврачебной помощи.
4.Продемонстрируйте технику взятия крови на серологическое исследование.
Модельный ответ
1.Настоящие проблемы пациента: гипертермия, головная боль, рвота, бессонница, слабость в
руках, парестезии.
Потенциальные проблемы: развитие парезов, параличей, гиперкинезов, эпилепсии.
Приоритетные проблемы: гипертермия, рвота, головная боль, мышечная слабость.
2.План сестринского ухода по приоритетным проблемам:
-обеспечить строгий постельный режим, обильное щелочное питье;
-взять кровь для серологического исследования, оформить направление и отправить в лабораторию;
-проводить наблюдение за состоянием больного, температурой, гемодинамикой, дыханием и диурезом;
-оказывать помощь при высокой температуре –пузырь со льдом на область сонных артерий или вокруг головы; протирание кожи и смену нательного и постельного белья при потоотделении;
-оказывать помощь при рвоте: положение сидя или лежа с повернутой набок головой. Сбор рвотных масс в тазик или лоток, туалет полости рта 2% раствором гидрокарбоната натрия или борной кислоты;
- проводить профилактику пролежней: переворачивание больного каждые 2 часа. Использовать подкладной резиновый круг, протирать кожу спины, ягодиц, пяток 10% камфорным спиртом;
-обеспечить правильный прием лекарств и парентеральных манипуляций в соответствии с назначениями врача.
3.У пациента отмечаются признаки отека-набухания головного мозга.
План сестринских вмешательств при отеке головного мозга:
-вызвать врача или реанимационную бригаду;
-уложить больного на спину с повернутой в сторону головой, устранить все внешние раздражители;
-положить пузыри со льдом вокруг головы;
-дать увлажненный кислород через носовые катетеры;
-приготовить ампулы с лазиксом. преднизолоном, натрия оксибутиратом, димедролом, аминазином, промедолом, флаконы с растворами для дезинтоксикации, стойку для систем, шприцы, системы, стерильный материал, лейкопластырь;
-проводить наблюдение за гемодинамикой и дыханием;
-под контролем врача осуществлять внутривенные и внутримышечные манипуляции.
4. Алгоритм взятия крови для серологического исследования.
Кровь берется в асептических условиях:
- надеть перчатки и обработать их раствором антисептика;
- после наложения жгута и двукратной обработки кожи локтевого сгиба провести пункцию вены с помощью шприца или вакуумной системы, набрать3-5 мл;
- снять жгут, закрыть место пункции стерильным ватным тампоном со спиртом;
- осторожно слить кровь в сухую чистую пробирку, закрыть ее резиновой пробкой;
- оформить направление и отправить кровь в бактериологическую лабораторию.
ИНСТРУМЕНТ ПРОВЕРКИ К БИЛЕТУ № 12
Вы мед.сестра диагностического отделения инфекционной больницы. Под Вашим наблюдением находится пациент Д. 50 лет с диагнозом геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Пациент предъявляет жалобы на сильную головную боль, высокую температуру тела, жажду, рвоту, боль в пояснице, снижение остроты зрения, носовое кровотечение и уменьшение количества мочи.
Несмотря на проводимое лечение состояние больного ухудшилось: усилилась боль в поясничной области, головная боль, рвота, АД повысилось до 150/100мм рт.ст., пульс аритмичный. Дыхание учащенное и глубокое. Не мочится.
Задание для студента:
1.Выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме.
3.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и составьте план мероприятий по оказанию доврачебной помощи.
4.Подготовьте и проведите пробу по Зимницкому.
Модельный ответ
1.Настоящие проблемы пациента: гипертермия, головная боль, жажда, боль в пояснице, снижение зрения, снижение диуреза.
Потенциальные проблемы: инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, разрыв капсулы почек, кровоизлияния в различные органы, отек легких, присоединение вторичных инфекций.
Приоритетными проблемами являются: гипертермия, снижение диуреза,геморрагический синдром.
2.План сестринского уходапо приоритетным проблемам:
-обеспечить строгий постельный режим, обильное щелочное питье;
-взять кровь для серологического исследования, а также для биохимического исследования. Мочу для клинического и биохимическогоисследования. Пробу по Зимницкому. Оформить направления и отправить в лабораторию;
-проводить наблюдение за состоянием больного, температурой, гемодинамикой, дыханием и диурезом;
-оказывать помощь при высокой температуре –пузырь со льдом на область сонных артерий или вокруг головы; протирание кожи и смену нательного и постельного белья при потоотделении;
-оказывать помощь при рвоте: положение сидя или лежа с повернутой набок головой. Сбор рвотных масс в тазик или лоток, туалет полости рта 2% раствором гидрокарбоната натрия или борной кислоты;
- проводить профилактику пролежней: переворачивание больного каждые 2 часа. Использовать подкладной резиновый круг, протирать кожу спины, ягодиц, пяток 10% камфорным спиртом;
-обеспечить правильный прием лекарств и парентеральных манипуляций в соответствии с назначениями врача.
3.У пациента отмечаются признаки острой почечной недостаточности.
План сестринских вмешательств при острой почечной недостаточности:
-дать увлажненный кислород через носовые катетеры;
-вызвать врача или реанимационную бригаду;
-приготовить ампулы с лазиксом, преднизолоном, эуфиллином, флаконы с растворами для дезин-токсикации, стойку для систем, стерильный материал, лейкопластырь;
-проводить под контролем врача парентеральные манипуляции
-взять кровь и мочу для биохимического исследования.
4.Алгоритм проведения пробы по Зимницкому:
-подготовить 8 чистых стеклянных банок емкостью 500мл и горшок; 8 направлений с указанием № порции и времени сбора мочи; лист учета выпитой жидкости;
-подготовить пациента, объяснить правила сбора мочи и учета выпитой жидкости;
-в 6.00-помочиться в унитаз и провести взвешивание, затем каждые 3 часа собирать мочу в соответствующую банку. После получения 8-ой порции в 6.00 следующего дня-взвешивание;
-вся моча доставляется в лабораторию с указанием количества выпитой жидкости и данных взвешивания, определяется удельный вес мочи в каждой пробе, дневной, ночной и суточный диурез.