Эталон ответа к ситуационной задаче 85

Ответы на задачи 2 части (63-159)

Задача 67.

1. Алкогольный цирроз печени, стадия выраженных клинических проявлений, фаза умеренной активности с признаками портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода), со средней степенью функциональных нарушений, субкомпенсированный (класс В по Чайлд-Пью), с гепатолиенальным синдромом (спленомегалия и гиперспленизм).

Осл. Отечно-асцитический синдром, кожно-геморрагический синдром, трофологическая недостаточность

2. На основании:

жалобы на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных покровов, чувство тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения после физической работы, увеличение живота в объѐме, отѐки на нижних конечностях в области стоп и голеней.

В анамнезе: тяжесть в правом подреберье беспокоит в течение последних 3 месяцев. За последний месяц отметил нарастание общей слабости, увеличение живота и желтуху. Употребляет водку по 200 г ежедневно в течение последнего года, наблюдается у нарколога. Употребление наркотиков отрицает. Гемотрансфузий, оперативных вмешательств не было.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Тест связывания чисел – 40 сек. Рост – 178 см, вес – 62 кг. Кожа обычной влажности, желтушная. В области груди и верхней части спины видны «сосудистые звездочки». Склеры глаз иктеричны. Отѐки стоп и нижней трети голеней.

АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, сосочки сглажены. Живот увеличен в объѐме, пупок сглажен, на передней брюшной стенке радиально от пупка определяются расширенные, извитые вены. В положении лѐжа живот распластан. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову - 15×15×13 см. Нижний край печени при пальпации плотный, бугристый. Стул оформленный, коричневый, без патологических примесей. Размеры селезѐнки - 15×12. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча тѐмно-жѐлтая.

Лабораторные и инструментальные данные:

Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×1012/л; Нв– 122 г/л; цветовой показатель – 0,9%; тромбоциты – 98×109/л, лейкоциты – 3,2×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 29%, моноциты – 3%, СОЭ – 22 мм/ч.

Биохимические анализы: общий билирубин – 130 мкмоль/л, прямой билирубин – 100 мкмоль/л, АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. МНО – 2, альбумин – 28 г/л.

Фиброгастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода I ст.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: переднезадний размер правой доли печени – 170 мм, контуры чѐткие и неровные. Паренхима неравномерно диффузно-повышенной эхогенности. Диаметр портальной вены – 16 мм. Желчный пузырь нормальных размеров, содержимое – желчь. Гепатикохоледох не расширен. Селезѐнка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь селезѐнки – 36,1 см2. Свободная жидкость в брюшной полости.

3.Б/х крови: +активность ГГТП и ЩФ, протеинограмма, глюкоза, мочевина, креатинин, Натрия, Калий,

Коагулограмма: АЧТВ, ПТВ, ПТИ, фибриноген

Кровь на иммуноглобулины A,M,G

Маркеры вирусов гепатитов

Група крови, Резус-фактор

Общий анализ мочи

Копрограмма

Альфа –фетопротеин крови

Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата (определение индекса фиброза и индекса гистологической активности) Проводить только при приемлемых коагуляционных показателях

Исследование асцитической жидкости (клеточный состав, б/химия, альбумин, нейтрофилы)

КТ, МРТ ОБП – по показаниям

4. Лечение цирроза печени предполагает воздействие на причину его формирования – заболевание, вызвавшее цирроз («базисная терапия»), и симптоматическое вмешательство в зависимости от экспрессии клинических проявлений и осложнений цирроза.

Режим должен быть физически щадящим. При активности процесса и декомпенсации – постельный режим.

При энцефалопатии ограничивается уровень белка. При асците диета бессолевая.

Медикаментозная терапия

А. Метаболическая терапия:

а) витамины (В1, В6, В12, С, кокарбоксилаза, липоевая кислота в обычных суточных дозах в течение 20-30 дней);

б) гепатопротекторы: Эссенциале-форте «Н», Хофитол, Адеметионин, Гепатофальк, УДХК.), курс лечения от 3 недель до 6 месяцев.

Б. Трансфузионные растворы, показаны при геморрагическом синдроме, асците, печеночно-клеточной недостаточности.

В. В период активного процесса назначаются глюкокортикоиды, доза которых зависит от степени активности процесса.

Особое место отведено хирургическим методам – трансплантации печени и паллиативным вмешательствам (например, на варикозно расширенных венах).

Диета пациентов на этапе субкомпенсации цирроза печени требует ограничения белка до 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки, а также количества употребляемой поваренной соли до 2 г в сутки.

По показаниям назначают диуретики (фуросемид, верошпирон).

Уменьшение эндогенной интоксикации может быть достигнуто постоянным или курсовым (по показаниям) применением препаратов дисахарида лактулозы (Дюфалак).

Для уменьшения эндогенной интоксикации используются энтеросорбенты.

Антибактериальные препараты с минимальной адсорбцией в пищеварительном канале (ампициллин или неомицин в суточной дозе 2 г на 4 приема) назначаются по показаниям. Так, при субкомпенсированном течении цирроза для подавления активности микробной флоры кишечника в целях снижения интоксикации предлагается назначение антибиотика курсом по 5 дней каждые 2 месяца.

Кроме того, при выраженном холестатическом синдроме в лечение включают средства, устраняющие печеночный холестаз.

Залогом успеха в лечении цирроза алкогольного генеза является отказ пациента от спиртных напитков. Из медикаментозных средств показаны эссенциальные фосфолипиды и ферментные препараты.

Наличие осложнений меняет характер врачебной тактики.

Лечение портальной гипертензии

1. Для снижения уровня портальной гипертонии в последнее время используют неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол 40 мг/сут в течение нескольких месяцев и более).

2. Хирургические методы лечения.

Лечение асцита

В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club), которая включает 3 степени в зависимости от его выраженности: 1-я степень – жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании, 2-я степень – проявляется симметричным увеличением живота, 3-я степень – представляет собой напряженный асцит.

Лечение: 1. Режим постельный. 2. Диета с ограничением соли до 1-2 г в сутки. Ограничение жидкости до 1000-1200 мл в сутки.

3. Медикаментозная терапия

В соответствии с рекомендациями Международного общества по изучению асцита пациентам с 1-й степенью его выраженности назначается только диета с ограничением соли до 1,5 г/сут. При 2-й степени асцита в дополнение к диете назначается спиронолактон в начальной дозе 50-200 мг/сут или амилорид 5-10 мг/сут.

Пациентам с периферическими отеками дополнительно назначают 20-40 мг фуросемида ежедневно. Мочегонная терапия считается достаточной, если превышение выделяемой жидкости над потребляемой составляет не более 500 мл для пациентов без периферических отеков и 800-1000 мл для пациентов с периферическими отеками. Контролировать эффективность мочегонной терапии целесообразно также при взвешивании пациента (снижение массы тела за 1 неделю должно составлять 2,5-3 кг) и измерении окружности талии. Уровень электролитов в сыворотке крови необходимо определять не реже 2 раз в неделю.

Необходимо помнить, что при приеме диуретических препаратов часто развиваются портосистемная энцефалопатия в отсутствие других провоцирующих факторов, а также почечная недостаточность и электролитные нарушения (гипонатриемия, гипо-, гиперкалиемия).

При 3-й степени асцита и/или при неэффективности вышеизложенного – парацентез. В этом случае одномоментно эвакуируют 4-6 л асцитической жидкости с последующим введением 20% раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Введение альбумина является обязательным и предупреждает развитие гепаторенального синдрома и гиповолемии. Необходимо помнить, что удаление большого количества асцитической жидкости приводит к значительному усугублению печеночной энцефалопатии.

Радикальный метод лечения ЦП, осложненного резистентным (рефрактерным) асцитом, – трансплантация печени, что часто сопряжено с длительным наблюдением пациента в листе ожидания пересадки печени. Поэтому в течение периода, предшествующего операции, пациенты подвергаются TIPS (трансъюгулярное портосистемное шунтирование) или им по необходимости выполняется парацентез, который проводится в сочетании с внутривенной трансфузией альбумина и выполняется 1 раз в 2-4 недели.

Операция TIPS заключается в наложении анастомоза между печеночной и портальной венами с последующей возможной установкой стента.

Лечение гиперспленизма:

Используют стимуляторы лейкопоэза: Нуклеиновокислый натрий (0,3 г х 3-4 раз/день) или пентоксил (0,2 х 3 раз/день) – 2-3 недели. При неэффективности – преднизолон (20-40 мг/сут) – 2-3 мес. При неэффективности – эритроцитарная масса.

Хирургические методы лечения: спленэктомия, эмболизация селезеночной артерии.

Лечение печеночной недостаточности.

В настоящее время общепринятым методом медикаметозной терапии является применение внутривенно альбумина и терлипрессина, который является вазоконстриктором, длительно действующим аналогом вазопрессина.

Другие методы лечения малоэффективны. Эффективна пересадка печени.

 

5. Осложнения цирроза печени:

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищеварительного тракта.

Гепаторенальный синдром (слабость, жажда, сухость и снижение тургора кожи, олигоурия, артериальная гипотония).

Асцит.

Бактериальный перитонит

Тромбоз воротной вены

Гепатопульмональный синдром.

Вторичная инфекция (чаще всего пневмония).

Трансформация ЦП в цирроз-рак.

Печеночная недостаточность.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - весь комплекс церебральных нарушений, развивающихся вследствие острого или хронического поражения печени. Выделяют 4 варианта печеночной энцефалопатии (истинная печеночная кома, аммиачная кома, электролитная кома, смешанная кома).

 

Задача 68.

1. Системная красная волчанка, острое течение, активная фаза, активность II степени (умеренная) с поражением кожи (фотосенсибилизация, «симптом бабочки»), суставов (полиартрит), поражением почек (люпус нефрит?), системы крови (панцитопения, гемолитическая анемия?)

Осл.: ХПН I стадии, анемия неуточненного генеза.

2. Алопеция. Эритема на скуловых выступах, кожная сыпь как результат реакции на солнечные лучи. Волчаночный нефрит (признаки гломерулонефрита). Неэрозивные артриты не менее 2 периферических суставов, проявляющиеся болезненностью при пальпации, припуханием периартикулярных мягких тканей выпотом. Протеинурия. Анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. Антитела к нативной ДНК в патологическом титре. Выявление антинуклеарных антител в крови.

3. Биопсия почек (для определения морфологического варианта гломерулонефрита)

Кровь на ретикулоциты, сывороточное железо, ОЖСС, ферритин, билирубин, АЛАТ, АСАТ,

УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, ФГДС

Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому

Ко нефролога

Антитела к фосфолипидам, антитела к Smith

Рентгенография костей и суставов, УЗИ суставов, Денситометрия (до начала лечения и ежегодно)

Рентген ОГК

ЭКГ, ЭХО КГ, УЗИ сосудов с измерением толщины комплекса «интима-медиа»

4.Исключить психоэмоциональную нагрузку

Уменьшить пребывание на солнце, использовать солнцезащитные кремы

Активно лечить (по возможности не допускать) развитие инфекции, в том числе с помощью вакцинирования

Потреблять пищу с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, Кальция и витамина Д

Соблюдать эффективную контрацепцию в период обострения болезни и при лечении цитотоксическими ЛС

Группы препаратов: НПВС (селективные ингибиторы ЦОГ2)

ГКС (локально при кожных проявлениях) и системно (Преднизолон), включая пульс-терапию (Метилпреднизолон)

Антималярийные препараты (при поражениях кожи, суставов, уменьшают риск тромботических осложнений) Это Гидроксихлорин.

Цитостатики: Азатиоприн, Метотрексат, Циклофосфамид

Циклоспорин А (при мембранозном нефрите и тромоциопении)

Плазмаферез (при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре)

Внутривенный иммуноглобулин (особенно при тромбоцитопении)

Антикоагулянты и антиагреганты.

5.Положительная динамика.

 

Задача 69

 

1. Острый лейкоз.
2. На основании жалоб, объективных данных: острое начало, лихорадка, гепатоспленомегалия, петехии. ОАК: лейкоцитоз 28*10, наличие бластных клеток 32% (бластный криз), снижение эритроцитарного и тромбоцитарного ростка кроветворения.
3. Пункция костного мозга
4. После уточнения морфологии пациент направляется в профильное гематологическое отделение для проведения полихимиотерапии, лучевого лечения или трансплантации костного мозга.
5. Основными осложнениями лейкоза являются инфекционные заболевания различной этиологии. Они становятся следствием снижения количества клеток крови всех типов, то есть, обусловлены значительным снижением иммунитета и развитием анемии.

 

Задача 70

 

1. Хронический лимфолейкоз.

2. Диагноз выставлен на основании жалоб больного на опухолевидные образования на шее, подмышечных областях (увеличенные лимфоузлы); объективно: увеличение подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов, при пальпации –эластичные, безболезненные, малоподвижные, кожа над ними не изменена, симметрично увеличены – шейные и подчелюстные до 2-3 см, подмышечные до 3-4 см, паховые до 4 см в диаметре, спленомегалия. Лабораторного анализа крови: лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов, нахождение клеток Боткина-Гумпрехта (характерный признак).

3. Миелограмма, биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипогаммаглобулинемия), иммунофенотипирование.

4. Назначение цитостатических препаратов (Флударабин, Циклофосфамид, Ритуксимаб, Флорамбуцил, их комбинации), лучевая терапия при неэффективности.

5. Полная ремиссия – характеризуется отсутствием симптомов интоксикации, нормальными размерами лимфатических узлов, селезёнки и печени, содержанием гемоглобина более 100г/л, нейтрофилов более 1,5×109/л, тромбоцитов более 100×109/л. Также обязательными условиями полной ремиссии являются нормальная миелограмма (количество лимфоидной ткани в биоптате не превышает 30%), длительность достигнутого состояния не менее двух месяцев.

Частичная ремиссия – это состояние длительностью не менее двух месяцев, при котором количество лимфоцитов в общем анализе крови удаётся снизить на 50%, размеры селезёнки и лимфатических узлов также должны быть уменьшены в два раза. Показатели гемоглобина, нейтрофилов и тромбоцитов должны соответствовать таковым при полной ремиссии или увеличиться на 50% по сравнению с анализом крови до начала лечения.

Прогрессирование болезни – устанавливается при отсутствии улучшения после лечения, ухудшении общего состояния больного, увеличением тяжести симптомов, а также проявлением новых симптомов, переходом болезни в более агрессивную форму.

Стабильное течение заболевания – состояние, при котором не наблюдается ни признаков улучшения, ни признаков ухудшения состояния больного.

 

Задача 71.

1 Ревматоидный артрит, АЦЦП-положительный, высокая активность, II рентген стадия, НФС II степени.

2. Диагноз выставлен на основании жалоб больного: на боли в мелких суставах кистей, коленных, суставах стоп, их припухлость, скованность до обеда, субфебрильную температуру вечером. Неэффективность НПВС. Похудание. Данных осмотра: припухшие, болезненные суставы, ограничение подвижности, уменьшение силы. Лабораторные данные подтверждают диагноз: сдвиг лейкоформулы влево, ускорение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, увеличение СРБ, фибриногена. Ревматоидный фактор увеличен, АЦЦП – положителен. На рентгенограмме: сужение суставной щели, единичные эрозии.

3. МРТ суставов, ЭКГ, ЭХО-КГ, антинуклеарные антитела, рентгенография ОГК.

4.Базисная терапия Метотрексат 7.5-25 мг 1 раз в неделю, Лефлунамид (Арава), Сульфасалазин, Инфликсимаб, Ритуксимаб; ГКС в т.ч. пульс-терапия; противовоспалительная терапия: НПВС.

5. При неэффективности метотрексата, замена на другую схему. Госпитализация в ревматологическое отделение для подбора схемы лечения.

 

 

Задача 72.

 

1.Гипертоническая болезнь стадия II, степень 3, риск 4 (курение, метаболический синдром, наследственность, поражение органов мишеней).

Осл.: Неосложненный гипертонический криз от (дата).

2. Гипертоническая болезнь установлена на основании жалоб больного на головные боли, шум в ушах, тошноту, рвоту, мелькание «мушек», повышение в прошлом АД, семейный характер заболевания. Осмотра больного АД 190/120 мм.рт ст., акцент 2 тона над аортой, расширения границ сердца влево.

3. При неосложненном гипертоническом кризе скорость снижения АД не должна превышать 25% от начального в первые 2 часа. Предпочтение отдают пероральным препаратам как Каптоприл 25-50 мг под язык, нифедипин, бисопролол, также можно использовать эналаприлат в/в, нитроглицерин под язык, мочегонные препараты.

4. Эхо-КГ, УЗИ почек, осмотр глазного дна, глюкоза, холестерин, липидограмма.

5. Рекомендована комбинированная терапия, действует на различные звенья патогенеза АГ, в т.ч. на метаболический синдром, ГЛЖ.

 

 

Задача 73

1. Неспецифический язвенный колит, проктосигмоидит, левосторонний колит, среднетяжелая форма, умеренная активность.
2. Жалобы на частый на частый неоформленный стул с примесью крови, боли в животе при дефекации, похудание. Курит по 1 пачке в день. Объективно: болезненность при пальпации живота, мягкий, болезненный в левом фланке и левой подвздошной области. При обследовании выявляется анемия, ускорение СОЭ, в копрограмме признаки воспаления, крови. ФКС признаки воспаления, эрозий, кровоточивости - признаки язвенного колита.
3. Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия • Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) для исключения токсической дилятации и перфорации толстой кишки; • Колоноскопия с илеоскопией: Это обязательная процедура для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии; • Биопсия слизистой оболочки толстой кишки: o при первичной постановке диагноза; o при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; o при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения 9 дисплазии эпителия; см. раздел 4.2.3 «Колоректальный рак и рекомендации по скринингу»; o рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки; • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуются рентгенологические исследования: • Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием кишечника; • Компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника; При невозможности выполнения указанных исследований допустимо проведение ирригоскопии с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.). Дополнительные исследования при показаниях: • трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки; • трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала; • фиброгастродуоденоскопия; • видеокапсульная эндоскопия; • одно- или двухбаллонная энтероскопия. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методов диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака. К микроскопическими признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
4. Терапия включает назначение суппозиториев с месалазином (1-2 г/сут.) или ректальной пены месалазина (1-2 г/сутки) [24]. Оценка терапевтического ответа производится через 2 недели. При положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель. При неэффективности лечения следует рекомендовать ректальные формы ГКС с оценкой ответа через 2 недели (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки). При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия – ректальное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») не менее 2 лет. При неэффективности местного лечения следует подключить пероральные формы месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 2,4 – 4,8 г/сут. При отсутствии эффекта показано назначение системных ГКС в дозе эквивалентной 30-40 мг преднизолон в сутки. Возможно также назначение топических стероидов (будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки). Целесообразна комбинация стероидов с азатиоприном (АЗА), особенно в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС. АЗА назначается по 2 мг/кг, а 6- меркаптопурин (6-МП) по 1,5 мг/кг. Местная терапия (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) может быть продолжена. При достижении ремиссии, индуцированной ГКС, поддерживающая терапия проводится АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет.
5. Продолжение лечения. Целью терапии является достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии), профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии.

 

Задача 74.

 

1. Острый гломерулонефрит, первичный, инфекционно-иммунный.
2. Симптомы возникли после перенесенного тонзиллита (недолеченного), через 2 недели, триада Брайта: отеки, гипертония, гематурия.
3. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга-Тареева, исследование глазного дна, мониторирование АД, морфологическое исследование биоптата почек.
4. ГКС, цитостатики, антикоагулянты, дезагреганты, НПВС. Постельный режим
5. При выраженной активности, нефротическом синдроме, быстропрогрессирующем течении, развитии ОПН.

 

Задача 75.

 

1.Акромегалия

2.Характерные изменения внешности (огрубление черт лица, разрастание мягких тканей). Непропорциональное увеличение размеров кистей и стоп, спланхномегалия (гипертрофическая миокардиодистрофия), папилломатоз кожи (ворсинчато-бородавочные разрастания); гипертрихоз и гирсутизм (избыточный рост терминальных волос по мужскому типу) у женщин. Не исключена артериальная гипертония; по-видимому, обусловлена задержкой натрия почками под влиянием СТГ. Нарушение толерантности к углеводам или инсулинонезависимый сахарный диабет; вызваны контринсулярным действием СТГ. Головная боль; обусловлена повышением ВЧД.

3.Кровь на гормон роста, оральный глюкозотолерантный тест, кровь на соматомедин С, МРТ гипофиза, и обследование на предмет возможных осложнений (полипоз кишечника, сахарный диабет, многузловой зоб). Подробно: определяют базальный уровень СТГ в сыворотке в разные дни (дважды или трижды), чтобы исключить случайные колебания уровня СТГ. Проба с глюкозой. Пациенту назначают раствор, содержащий 50—100 г глюкозы, перорально и через 60—90 минут проводят анализ. электромиография; Рентген. Для точной диагностики недуга данным методом обследуется череп, суставы, позвоночник. На полученных снимках будут чётко видны изменения в костных структурах;

4.Нужно также провести дифф. диагноз с заболеваниями со схожей клиникой:

- СТГ-секретирующая опухоль внегипофизарной локализации – новообразования поджелудочной железы, легких, средостения, яичниках и др.

- Повышенная секреция РГГР (Рилизинг гормон гормона роста; соматолиберин) - как опухолевого характера (гамартома гипоталамуса; ганглиоцитома; опухоли легких, поджелудочной железы и др.) так и вследствие воспалительных процессов в центральной нервной системе (арахноидит и др.);

- MEN-1-синдром (синдром множественной эндокринной неоплазии) - представляет собой обязательное наличие, кроме гормонально-активной аденомы гипофиза, еще и гормонально-активную опухоль другой локализации (поджелудочной железы; паращитовидных желез; опухоль легких и др.).

- Также некоторые сходные с акромегалией симптомы могут возникать при следующих заболеваниях: гипотиреиоз, пахидермопериостоз, болезнь Педжета, синдром МакКюна-Олбрайта, акромегалоидизм.

5.Методом выбора при лечении больных с акромегалией является удаление аденомы гипофиза. При микроаденомах в 85 % случаев уровень гормона роста после операции возвращается к норме. В случае небольших инкапсулированных аденом оперативное лечение, как правило, приводит к стойкой ремиссии заболевания. При макроаденомах полное излечение после первой операции достигается в 30 % случаев. Наихудший прогноз имеют опухоли с экстраселлярным ростом.

Аналоги соматостатина (октреотид, октреотид длительного действия, ланреотид) позволяют нормализовать уровни гормона роста и ИФР-1 у 50-70 % пациентов. Размеры аденомы гипофиза уменьшаются реже, только в 30-50 % случаев и обычно не намного.

Блокаторы рецепторов гормона роста (пегвисомант) уменьшают синтез ИФР-1, конкурируя с эндогенным гормоном роста за связывание с его рецептором. По предварительным данным при терапии пегвисомантом уровень ИРФ-1 снижается у 90 % пациентов. В силу отсутствия данных об отдаленных результатах лечения пока используется при неэффективности других методов.

Лучевая терапия низко эффективна и может использоваться как вспомогательный метод лечения. Более перспективным методом является направленное облучение остаточной опухоли ý-частицами (гамма-нож).

 

Задача 76.

 

1.ИБС. Острый первичный трансмуральный инфаркт миокарда, заднедиафрагмальной области левого желудочка, острый период.

2.Атипичная локализация болей в эпигастральной области (абдоминальный клинический вариант ИМ), сопровождающихся слабостью, потливостью, тошнотой. Неполное купирование болевого синдрома после приема Нитроглицерина под язык

На ЭКГ - зубец Q в III и aVF отведениях; сегмент ST в этих же отведениях приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в отрицательный зубец Т; сегмент ST в отведениях I, a VL и с V1 по V4 ниже изолинии.

Анализ анамнеза заболевания и жалоб –беспокоит ли его одышка, слабость, перебои в работе сердца, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов.

Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития ишемической болезни сердца (например, употребление табака, частые эмоциональные стрессы), уточняются диетические пристрастия, образ жизни.

Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти.

Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, выявляются признаки гипертрофии левого желудочка сердца, левожелудочковой недостаточности и атеросклероза сосудов различных участков организма.

3.Госпитальный этап:

Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов, повышение уровня СОЭ и выявить осложнения и возможную причину ишемии мышцы сердца.

Общий анализ мочи — позволяет обнаружить повышенный уровень белка, лейкоцитов, эритроцитов и выявить заболевания, которые могут явиться осложнением стенокардии напряжения.

Биохимический анализ крови – важно определить уровни общего холестерина (и его фракций), глюкоза, креатинин, АЛАТ, АСАТ, СРБ, общий белок

Коагулограмма (показатели свертывающей системы крови). При заболевании может повышаться свертываемость крови.

Электрокардиография (ЭКГ) — в динамике

Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяющий оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, оценить степень атеросклеротического поражения сосудов, состояние клапанов и выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы.

Холтеровское суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) – запись электрокардиограммы в течение 24-72 часов, позволяющая выявить периодически возникающие нарушения в работе сердца и оценить эффективность проводимой терапии. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии. Полученные в ходе мониторирования данные обрабатываются на компьютере. ЭКГ-мониторирование позволяет не только выявить проявления стенокардии напряжения, но также причины и условия их возникновения.

Рентгенография органов грудной клетки — выявляется дилатация левого желудочка (при резко выраженной дилатации следует заподозрить расслоение аорты), атеросклеротические (вследствие атеросклероза – заболевания, связанного с уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов) изменения грудной части аорты, определяются изменения в легких, возможные осложнения заболевания

Коронароангиография — рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, который позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной (питающей сердечную мышцу) артерии.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) периферических сосудов. Позволяет выявить атеросклеротические изменения сосудов шеи, головы, нижних конечностей, почек и т.д. При значительном изменении в этих сосудах можно заподозрить такие же изменения в сосудах сердца.

4. - Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать

- Нитроглицерин 0,5 мг или Изосорбида динитрат спрей 1 - 2 дозы распылить в полости рта

- Морфин до 10 мг в/венно, дробно

- Тикагрелор 180 мг или Клопидогрел 300 мг внутрь (больным старше 75 лет - 75 мг)

- Гепарин натрия 60 МЕ/кг в/венно, не более 4000 МЕ или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно

- Тромболитическая терапия (по показаниям, исходя из собранного анамнеза)

5. Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):

абсолютные:

- активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);

- крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

относительные:

- предполагаемое расслоение аорты;

- внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);

- свежая травма;

- крупная операция давностью менее 3 недель;

- внутреннее кровотечение;

- множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом;

- язвенная болезнь в фазе обострения;

- тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП);

- геморрагический диатез;

- гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;

- тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);

- СД с тяжелой ангиоретинопатией;

- возможная беременность;

- лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;

- пункция сосудов, не поддающихся прижатию;

- недавнее лечение сетчатки глаза лазером;

- травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);

- аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).

В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

 

Задача 77.

1.ИБС. Прогрессирующая стенокардия. ФК IV

Осл.: ХСН I ст, ФК IV

Фон. Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень повышения АД, риск 3 (высокий)

2.Характер боли: сжимающие боли

Локализация (расположение) боли – за грудиной

Длительность боли – не более 10 минут.

Факторы, провоцирующие боль: прослеживается четкая связь боли с физической нагрузкой (появление боли во время физической нагрузки) и стереотипность условий возникновения болей — при одинаковой физической нагрузке (подъем по лестнице на 3 этаж в анамнезе и при спокойной ходьбе через 50-100 м в случае декомпенсации состояния)

Факторы риска развития и прогрессирования стенокардии.

Устранимые:

повышенное артериальное давление;

курение;

Неустранимые:

пол – чаще болеют мужчины;

наследственность – чаще болеют те, у кого в семье уже есть люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями.

У больного произошло изменение порога физической нагрузки. Гораздо меньшее напряжение вызывает стенокардический приступ. Отмечается учащение приступов, усиление их тяжести, появление спонтанных приступов, не связанных с физической и психической нагрузкой.

3.Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) у пациента появились боли в области сердца, каков их характер, продолжительность, чем они провоцируются, беспокоит ли его одышка, слабость, перебои в работе сердца, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, часто ли обращался к врачу.

Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития ишемической болезни сердца, уточняются диетические пристрастия, образ жизни.

Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, выявляются признаки гипертрофии левого желудочка сердца, левожелудочковой недостаточности и атеросклероза сосудов различных участков организма.