1.Болевой синдром: давящие боли в эпигастральной области, периодически – опоясывающие, возникают через 40 минут после употребления жирной и жареной пищи,
Диспепсический синдром: вздутие живота; рвота, не приносящая облегчение, отрыжка воздухом.
2. Креаторея (мышечные волокна +++), стеаторея (нейтральный жир +++, жирные кислоты и мыла +++), амилорея(крахмал ++)
3. Хронический паренхиматозный панкреатит (билиарнозависимый), болевой вариант, с внешнесекреторной недостаточностью панкреатической недостаточностью, стадия обострения.
4. Биохимический анализ крови (увеличение α-амилазы, липазы, трипсина,ƴ-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида; глюкозы-при нарушении инкреторной функции), снижение уровня альбумина;
Тест на толерантность к глюкозе - для исключения нарушения инкреторной функции.
Определение ферментов (липазы, α -амилазы, трипсина) в сыворотке крови и кале; эластазы (ИФА) в кале.
Проба Ласуса-исследование мочи на гипероаминоацидурию. При внешнесекреторной недостаточности нарушается физиологическое соотношения всасывающихся в тонкой кишке аминокислот, необходимое для их утилизации в печени, вследствие этого аминокислоты не усваиваются и в повышенном количестве выделяются с мочой.
Глюкоамилазическая проба-определение уровня α-амилазы в крови до и через 3 часа после нагрузки 50 г глюкозы. Повышение ее концентрации более чем на 25% свидетельствует о патологии поджелудочной железы.
Панкреозиминовый тест- у здоровых людей при стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы уровень панкреатических ферментов в сыворотке крови не превышает верхнюю границу нормы.
Рентгенологическое исследование (дуоденография в условиях гипотонии).
ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
Компьютерная и магнитно-резонансная томография поджелудочной железы.
Ангиография поджелудочной железы.
5. Основными принципами лечения консервативной терапии являются комплексный подход к
лечению, включающий нормализацию образа жизни питания (отказ от алкоголя и курения; отказ
от жирной, острой, жареной пищи; частое дробное питание)
При выраженном обострении показана госпитализация. Основными задачами лечения в этот период являются:
Подавление желудочной секреции: средства, подавляющие желудочную секрецию: блокаторы H2 –гистаминовых рецепторов (фамотидин 0,02) или блокаторы протонной помпы (омепразол 0.02); М-холинолитики (атропин 0,1% п/к или платифиллин 0,25 п/к); антацидныепрепапараты (маалокс, альмагель))
Подавление секреции поджелудочной железы:
Средства, подавляющие панкреатическую секрецию сандостатин или октреотидп/к
Ингиибицияпротеолиза ткани поджелудочной железы:ингибиторы трипсина (трасилол, контрикал, гордокс по 100000-200000 ЕД/сут в/в кап
Восстановление оттока секрета железы:нейротропные или миотропные спазмолитики (селективный м1-холиноблокатор-пирензепин (гастроцепин)
Снижение давления в просвете двенадцатиперстной кишки:прокинетики-метоклопрамид или домперидон 0,01-0,02*3р/сут
Снятие боли:анальгетики (метамизол натрия, кетонал, при выраженной боли-трамадол 400 мг/сут., холинолитики- М3 холинолитики-гиосцинабутилбромид 10-20 мг*2-3 р/сут Морфин противопоказан- вызывает спазм сфинктера Одди
Лечение внешнесекреторной недостаточности-панкреатин, мезим-форте, креон, панцитрат,эрмиталь)
Восстановление водно-электролитного баланса (из-за рвоты,диареи, аспирации желудочного содержимого)- хлорид натрия, глюкоза, смесь незаменимых апминокислот
По показаниям-антибактериальные препараты
Для стимуляции репаративных процессов и усиления продукции эндогенных ингибиторов протеаз –ретаболил, или метандростенолон; пентоксил. Метилурацил, витаминные препаратыаскорбиновая кислота, витамины группы В, поливитамины («панкреатическая диета» бедна витаминами.
Эталон ответа к ситуационной задаче 88
1. Аллергическая бронхиальная астма, персистирующая форма, легкой степени тяжести, неконтролируемая, обострение умеренной степени тяжести. Соп. Аллергический ринит. Сенсибилизация к бытовым аллергенам.
2. Диагноз установлен на основании:
жалоб больного на приступы удушья, возникающие 1-2 раза в месяц, с затруднѐнным выдохом, сопровождающиеся свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой.
данных анамнеза заболевания: приступы беспокоят в течение последнего года, появляются при контакте с домашней пылью, пыльцой растений, шерстью животных, резких запахах, прекращаются самостоятельно или после приѐма таблетки Эуфиллина. В течение трѐх лет в мае-июне отмечает слезотечение, заложенность носа, чихание, Учащение в последнее время приступов до 2-х раз в неделю и появление их ночью,
данных анамнеза жизни: наследственная отягощенность по БА (у бабушки были приступы удушья),
данных объективного осмотра: частота дыхания – 24 в мин. При аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих рассеянных хрипов на выдохе,
данных дополнительных методов обследования:
Общий анализ крови: эозинофилия (10%).
Общий анализ мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты – 1–5 в поле зрения, эозинофилы – 20–30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.
IgE сыворотки крови повышен в три раза.
Спирометрия: прирост ОФВ1 после ингаляции Сальбутамола – 25%.
3. Пациенту рекомендовано следующее обследование
1) Пульсоксиметрия и/или исследование газового состава крови (для оценки выраженности дыхательной недостаточности).
2) ЭКГ – для исключения патологии сердца.
3) Кожные тесты с аллергенами и/или определение специфических иммуноглобулинов Е с последующей консультацией аллерголога-иммунолога или пульмонолога.
4. План лечения (группы лекарственных препаратов):
Препараты для контроля над астмой:
ингаляционные кортикостероиды или антилейкотриеновый препарат
Препараты для купирования приступов удушья: короткодействующие бронходилататоры.
5.Контроль над астмой достигнут. Продолжить базисную терапию, мероприятия по элиминации аллергена, наблюдение у аллерголога и пульмонолога.
Эталон ответа к задаче 89
1. Нефротический синдром (массивная протеинурия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отеки вследствие снижения онкотического давления плазмы).
2. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма (нефротический синдром и синдром артериальной гипертензии), фаза обострения. Осл. Нормохромная анемия.
3. Биохимический анализ крови – концентрация креатинина и мочевины, электролитов, анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому, проба Реберга – Тареева, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), содержание белка в суточной моче, протеинограмма, биопсия почек, глазное дно, УЗИ почек.
4. Иммуносупрессивная терапия – системные глюкокортикостероиды внутрь (преднизолон) в дозе 1 мг/кг веса сроком на 2 мес. С последующим постепенным снижением по 5 мг/нед до дозы 30 мг/сутки, затем по 2,5 – 1,25 мг/нед вплоть до полной отмены;
- цитостатики (циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сутки), показаны при активной форме гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования ХПН;
- антикоагулянты (клопидогрел - по 0,2-0,3 г/сут), антиагреганты (дипиридамол 400-600 мг/сут);
- антигипертензивные препараты - ингибиторы АПФ или блокаторы кальциевых каналов;
- лечение отеков – как правило, используют фуросемид, ограничение поваренной соли, содержание белка в рационе не менее 1г/кг/сут;
- антигиперлипидемические средства – статины.
5. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности – 2 месяца, при прогрессировании заболевания – решение вопроса об инвалидности.
Диспансерное наблюдение 1 раз в 1-2 месяца.