на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего ребенка

Информированное добровольное согласие родителя (законного представителя)

На медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего ребенка

Я, ______________________________________________________________________________,

Ф.И.О родителя (законного представителя)

зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________ ___________________, являясь родителем/законным представителем (нужное подчеркнуть) учащегося МБОУ «СОШ №20 имени В.Г.Рязанова» ___________________________________

_______________________________________________________, «___»________ года рождения

(Ф.И.О ребенка)

, на основании Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», добровольно даю информированное согласие на оказание первичной медико-санитарной помощи моему ребенку в МБОУ «СОШ №20 имени В.Г.Рязанова» на следующие виды медицинских вмешательств, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н, а именно:

- опрос (в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза);

- медицинский осмотр (пальпация), в том числе на педикулез, часотку, микроспорию;

- антропометрические исследования;

- термометрию;

- тонометрию;

- исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений.

Я поставлен(а) в известность о том, что мой ребенок (лицо, чьим законным представителем я являюсь) при наличии у него медицинских показаний, требующих немедленного оказания специализированной помощи или представляющих угрозу жизни и здоровью окружающих, будет доставлен в ближайшую к месту проведения программы медицинскую организацию для уточнения состояния здоровья и (или) оказания специализированной медицинской помощи. Мне разъяснено, что в случае направления ребенка в медицинскую организацию я буду проинформирован(а) об этом медицинским работником либо руководителем образовательной организации.

Я проинформирован(а), что при оформлении настоящего добровольного информационного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного, нескольких или всех вышеуказанных видов медицинского вмешательства.

Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и понятны.

Настоящее согласие дано мной «__»_________20___года и действует до момента отчисления моего ребенка _____________________________________________________ из МБОУ «СОШ №20 имени В.Г.Рязанова».

Директору МБОУ «СОШ №20 имени В.Г.Рязанова»

Крыловой Н.Л.

от __________________________________________,

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающего(ей) по адресу: __________________,

_____________________________________________

контактный телефон: __________________________

Информированное добровольное согласие родителя (законного представителя)

на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего ребенка

Я, ______________________________________________________________________________,

Ф.И.О родителя (законного представителя)

зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________ ___________________, являясь родителем/законным представителем (нужное подчеркнуть) учащегося МБОУ «СОШ №20 имени В.Г.Рязанова» ___________________________________

_______________________________________________________, «___»________ года рождения

(Ф.И.О ребенка)

, на основании Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», добровольно даю информированное согласие на оказание первичной медико-санитарной помощи моему ребенку в МБОУ «СОШ №20 имени В.Г.Рязанова» на следующие виды медицинских вмешательств, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н, а именно:

- опрос (в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза);

- медицинский осмотр (пальпация), в том числе на педикулез, часотку, микроспорию;

- антропометрические исследования;

- термометрию;

- тонометрию;

- исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений.

Я поставлен(а) в известность о том, что мой ребенок (лицо, чьим законным представителем я являюсь) при наличии у него медицинских показаний, требующих немедленного оказания специализированной помощи или представляющих угрозу жизни и здоровью окружающих, будет доставлен в ближайшую к месту проведения программы медицинскую организацию для уточнения состояния здоровья и (или) оказания специализированной медицинской помощи. Мне разъяснено, что в случае направления ребенка в медицинскую организацию я буду проинформирован(а) об этом медицинским работником либо руководителем образовательной организации.

Я проинформирован(а), что при оформлении настоящего добровольного информационного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного, нескольких или всех вышеуказанных видов медицинского вмешательства.

Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и понятны.

Настоящее согласие дано мной «__»_________20___года и действует до момента отчисления моего ребенка _____________________________________________________ из МБОУ «СОШ №20 имени В.Г.Рязанова».