ГАПОУ ТО «Тюменский медицинский колледж»
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА
Наименование МО____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата и время поступления ______________________________________________________________
Дата и время выписки _________________________________________________________________
Отделение ____________________________________________________ Палата ________________
Вид транспортировки (подчеркнуть): на каталке, на кресле, может идти.
Дата и время начала курации ___________________________________________________________
Общие сведения о пациенте:
Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________ Возраст (полныхлет) ________________________
Пол (подчеркнуть) мужской, женский
Социальный статус (подчеркнуть) учащийся, студент, работающий, не работающий, пенсионер, инвалид
Кем направлен пациент ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Направлен (подчеркнуть) планово, экстренно
Диагноз клинический (врачебный) ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Выполнил:
Студент _____________________________________________________________________________
Курс ________, группа __________, специальность ________________________________________
Проверил преподаватель ______________________________________________________________
Заключение __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
I этап – обследование пациента
(сбор данных)
Мнение пациента о своем состоянии_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
|
Источник (и) информации о пациенте (подчеркнуть):
· пациент
· родственники
· медицинский персонал
· медицинская документация
Жалобы пациента в настоящий момент: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История заболевания:
1. когда началось:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. как началось:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. как протекало:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. проводимые исследования:_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. лечение и его эффективность:______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
История жизни:
1. условия, в которых рос и развивался (бытовые) __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда __________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. аллергологический анамнез:
· непереносимость пищи_______________________________________________________________
· непереносимость лекарств____________________________________________________________
|
· непереносимость бытовой химии_______________________________________________________
5. особенности питания (число приемов пищи, привычки пищевого поведения) __________________
_____________________________________________________________________________________
6. курит (подчеркнуть): нет, да /сколько лет ___, сколько раз в день ____/
7. отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.
8. наследственность /наличие у кровных родственников заболеваний/ (подчеркнуть): сахарный диабет, высокое артериальное давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, онкологические заболевания, др. ______________________________________________
9. духовный статус (о браз жизни, культура, вероисповедание ) _______________________________
10. социальный статус (роль в семье, финансовое положение и др.) ___________________________
____________________________________________________________________________________
11. дополнительные сведения (заполняются по необходимости, если это имеет отношение к проблемам пациента) __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Объективное исследование:
1. общее состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2. рост (см) _______________, вес (кг) _________________, температура (◦С) __________________
3. состояние кожи и слизистых:
- цвет (подчеркнуть): гиперемия, бледность, цианоз, желтушность
- влажность (подчеркнуть): нет, да.
- сухость (подчеркнуть): нет, да.
- отеки (подчеркнуть): нет, да (указать локализацию) ___________________________________
_________________________________________________________________________________
- дефекты /пролежни/расчесы (подчеркнуть): нет, да ____________________________________
- подкожно-жировая клетчатка _______________________________________________________
|
4. костно-мышечная система:
- деформация скелета (подчеркнуть): нет, да ___________________________________________
- деформация суставов (подчеркнуть): нет, да __________________________________________
5. дыхательная система:
- изменение голоса (подчеркнуть): нет, да.
- ЧДД (частота дыхательных движений) ________ в минуту.
- тип дыхания (подчеркнуть): грудной, брюшной, смешанный.
- дыхание (подчеркнуть): глубокое, поверхностное / ритмичное, не ритмичное/свободное, затруднённое
- одышка (подчеркнуть): нет, да /инспираторная, экспираторная, смешанная/
- кашель (подчеркнуть): нет, да.
- мокрота (подчеркнуть): нет, да.
- характер мокроты (подчеркнуть): слизистая, гнойная, пенистая, геморрагическая
- запах мокроты /специфический/ (подчеркнуть): нет, да.
- использует карманный ингалятор (подчеркнуть): нет, да ________________________________
- требуется ли кислород (подчеркнуть): нет, да
6. сердечно-сосудистая система:
- пульс
· симметричность _____________________________________
· ритмичность ________________________________________
· частота _____________________________________________
· напряжение _________________________________________
· наполнение _________________________________________
- частота сердечных сокращений _____________________________
- дефицит пульса (подчеркнуть): нет, да.
- АД на руках: левая ____/____ мм рт.ст., правая ____/____ мм рт.ст.
7. желудочно-кишечный тракт:
- аппетит (подчеркнуть):не изменен, изменен __________________________________________
- глотание: нормальное, затруднено.
- съемные зубные протезы (подчеркнуть): нет, да.
- язык обложен (подчеркнуть): нет, да ________________________________________________
- запах изо рта /специфический/ (подчеркнуть): нет, да.
- рвота (подчеркнуть): нет, да _______________________________________________________
- стул (подчеркнуть): оформлен, запор, диарея, недержание.
- в стуле примеси (подчеркнуть): слизь, кровь, гной
- живот (подчеркнуть): обычной формы, ассиметричен
- асцит (подчеркнуть): нет, да.
- метеоризм (подчеркнуть): нет, да.
- наличие стомы (подчеркнуть): нет, да ________________________________________________
8. мочевыделительная система:
- мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненное, болезненное, учащенное, недержание.
- цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия).
- прозрачность (подчеркнуть): да, нет.
- постоянный мочевой катетер (подчеркнуть): нет, да.
9. нервная система:
- сон (подчеркнуть): нормальный, бессонница, беспокойный, длительность _____ ч.
- требуются снотворные (подчеркнуть): нет, да.
- тремор (подчеркнуть): нет, да.
- нарушение походки (подчеркнуть): нет, да.
- парезы, параличи (подчеркнуть): нет, да ______________________________________________
10. оценка удовлетворения потребности в двигательной активности:
- положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное.
- может передвигаться самостоятельно (подчеркнуть): да, нет.
- применяет приспособления при ходьбе (подчеркнуть): нет, да ______
- зависим, нуждается в посторонней помощи при передвижении (подчеркнуть): да, нет.
11. оценка удовлетворения потребности в одевании, раздевании, выборе одежды, в соблюдении личной гигиены:
- зависим, нуждается в посторонней помощи (подчеркнуть): да, нет.
- заботится о своей внешности (подчеркнуть): да, нет.
- общее гигиеническое состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, не удовлетворительное.
- одевается и раздевается (подчеркнуть): самостоятельно, нуждается в посторонней помощи.
- одежда чистая, опрятная (подчеркнуть): да, нет.
12. оценка удовлетворения потребности в безопасности:
- сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует.
- поведение (подчеркнуть): спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность.
- ориентируется в месте, времени (подчеркнуть): да, нет.
- трудности в понимании ситуации (подчеркнуть): да, нет.
- риск получения травмы/падение/ (подчеркнуть): да, нет.
13. оценка удовлетворения потребности в труде и отдыхе
- трудоспособность сохранена (подчеркнуть): да, нет.
- потребность в работе имеется (подчеркнуть): да, нет.
- удовлетворение от работы имеется (подчеркнуть): да, нет.
- возможность отдыхать имеется (подчеркнуть): да, нет.
- предпочтительный вид отдыха: ____________________________________________________
- увлечения: ______________________________________________________________________
14. оценка удовлетворения потребности в общении:
- возможность пациента общаться (подчеркнуть): да, нет.
- речь (подчеркнуть): нормальная, невнятная, отсутствует.
- слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует.
- зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует.
- желание участвовать в беседе (подчеркнуть): да, нет.
- настроение (подчеркнуть): обычное, плаксивое, нервозное
- память (подчеркнуть): в норме, нарушена
- критика /понимает, что болен/ (подчеркнуть): да, нет.
- пользуется (подчеркнуть): очками, слуховым аппаратом