Т.Сабина 302 Л/Ф
Занятие №12
Лучевая диагностика заболеваний органов пищеварения
Е занятие
1. Показание к лучевому исследованию кишечника.
2. Рентгенанатомическая и рентгенфункциональная картина тонкой и толстой кишки в рентгеновском изображении.
3. Рентгенодиагностика заболеваний кишечника (острая механическая непроходимость, энтериты, энтероколиты, колиты, опухоли).
ОТВЕТЫ:
Показания
Тонкая кишка:
Диагностика проходимости кишки, выявление причин стриктур, обструкции, опухолей, воспалительных заболеваний
Толстая кишка:
Исследование толстого кишечника методом ирригоскопии применяют для уточнения диагноза при наличии следующих жалоб:
· Кровотечения из прямой кишки;
· Обильные слизистые или гнойные выделения из кишечника;
· Боль в области ануса и по ходу толстой кишки;
· Хронические запоры или поносы;
Диагностика опухолей, воспалительных заболеваний, дивертикулов, выявление причин кишечной непроходимости
2. Петли тонкой кишки располагаются в центральном отделе брюшной полости: тощая – левее средней линии, подвздошной – правее и большей частью в тазу. Петли тощей кишки быстро опорожняются от контрастной взвеси, при этом между складками остаются следы бария, создающие типичный перистый рельеф слизистой, представленный косо и поперечно идущими керкринговыми складками. По подвздошной кишке барий продвигается достаточно медленно, многие петли заполняются «туго», контуры их ровные, четкие. Через 3-4 часа контрастная взвесь начинает поступать в слепую кишку и через 20-24 часа заполняет все отделы толстой кишки.
Толстая кишка – конечный отдел пищеварительного тракта, в ней завершается переваривание и всасывание пищевых веществ, происходит всасывание воды и формирование каловых масс. Толстая кишка расположена в периферических отделах брюшной полости. В ней выделяют следующие отделы: слепая кишка, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная и прямая. Слепая кишка расположена в правой подвздошной области и имеет наибольший диаметр, который постепенно уменьшается в дистальном направлении. В прямой кишке диаметр вновь увеличивается. Контуры толстой кишки в норме всегда четкие, причем на них определяются симметрично расположенные втяжения – гаустры.
Гаустрация более выражена при заполнении толстой кишки с помощью контрастного завтрака, при ирригоскопии гаустры выражены слабее. Количество, глубина и распределение гаустр зависят от сократительной функции мышечного слоя кишки. После опорожнения кишки от бариевой взвеси (при ирригоскопии) выявляется рельеф слизистой оболочки. В правой половине толстой кишки он представлен косыми и поперечными складками, а в левой – преобладают продольные складки, что обусловлено различием их функций.
3. Острая кишечная непроходимость.
Относится к неотложным состояниям и больному с подозрением на кишечную непроходимость требуется срочное рентгенологическое исследование.
Пациенту выполняют рентгенографию органов брюшной полости в вертикальном положении тела. При любом виде кишечной непроходимости наблюдается вздутие кишечных петель и появление в них скопления газа и жидкости. Источником метеоризма могут быть проглоченный воздух и газы крови, а жидкое содержимое образуется пищеварительными соками и секретом кишечной стенки.
На рентгенограммах обнаруживаются вздутые и растянутые газом петли кишечника, на фоне которых определяются горизонтальные уровни жидкости (так называемые чаши, или уровни Клойбера). Эти рентгенологические признаки определяются уже через 1-2 часа после начала заболевания.
Различают механическую и динамическую непроходимость.
· При механической непроходимости резко расширены все петли кишечника выше места непроходимости, все петли располагающиеся дистальнее находятся в спавшемся состоянии. При механической непроходимости уровни жидкости находятся на разной высоте и все время меняют свое положение из-за усиленной перистальтики.
· При динамической непроходимости рентгенологическая картина постоянна.
Важно разграничить непроходимость тонкой и толстой кишок.
· При тонкокишечной непроходимости раздутые кишечные петли располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости, ширина уровня жидкости в раздутой петле больше высоты газового пузыря. Наблюдается симптом «арки», постоянен признак супрастенотического расширения просвета тонкой кишки с характерным рисунком складок слизистой оболочки в виде растянутой пружины.
· При толстокишечной непроходимости наблюдаются громадные дугообразные раздутые петли с высокими газовыми пузырями в них. На их фоне выделяются немногочисленные уровни жидкости и темные полоски, обусловленные гаустральными перетяжками.
Энтероколиты.
Воспалительные заболевания кишечника проявляются анатомическими и функциональными симптомами. В тонком кишечнике исчезает перистый рисунок слизистой оболочки, контрастная взвесь распределяется в виде отдельных скоплений, в просвете кишечника появляется газ и короткие горизонтальные уровни жидкости.
В толстой кишке воспалительные изменения приводят к утолщению и деформации складок и даже полной бесструктурности внутренней поверхности кишки. В поздних стадиях в связи с образованием грануляционной ткани появляется ячеистый рисунок – так называемый зернистый рельеф.
При вовлечении в процесс более глубоких слоев стенки кишки появляется деформация отдельных петель, неровность их контуров, стойкое сужение просвета, ограничение смещаемости кишок. Просвет тонкой кишки может сузиться до 0,2-0,5 см в поперечнике (симптом «веревочки»).
В толстой кишке изменяется гаустрация – контуры гаустр становятся выпрямленными, неровными. Функциональные изменения проявляются в нарушении тонуса и двигательной способности кишок. Участки, находящиеся в спастическом состоянии, чередуются с расширенными участками. Продвижение контрастной массы происходит неравномерно – в местах воспалительного 274 поражения кишок резко ускорено.
В некоторых случаях хронический энтероколит сопровождается синдромом нарушения всасывания (мальабсорбция) что проявляется расширением кишечных петель, скоплением в них газа и жидкости за счет гиперсекреции, разделением контрастной массы на отдельные комочки (фрагментация содержимого).
Неспецифический язвенный колит.
Рентгенологическая картина неспецифического язвенного колита зависит от стадии болезни, степени выраженности морфологических изменений, глубины поражения стенки кишки.
· При легких формах исчезает нормальный рисунок складок, определяется утолщение складок слизистой оболочки, границы между ними делаются неотчетливыми, между ними можно выявить неправильной формы скопление бария соответствующее изьязвлениям.
· При тяжелых формах возникает синдром диффузного сужения кишок. Пораженные отделы растягиваются мало, диаметр их при ирригоскопии остается небольшим, гаустрация исчезает. Постепенно кишка превращается в узкую ригидную трубку. Преимущественно поражается дистальная половина толстой кишки, а 275 также прямая кишка, которая при этом резко сужается.
При гранулематозном колите (болезнь Крона) также наблюдается сужение толстой кишки, но на ограниченном протяжении. Часто имеется 2-3 суженных участка, причем один из них, в терминальном отделе подвздошной кишки (терминальный илеит). На фоне отдельных сохранившихся складок слизистой оболочки возникают округлые полипоподобные разрастания и крошечные изьязвления. Стенозированный участок выглядит на снимках в виде узкого неровного канала (симптом шнура).
Поражается чаще правая половина толстой кишки.
Доброкачественные опухоли кишечника.
95% доброкачественных новообразований кишечника составляют эпителиальные опухоли – полипы. Полипы бывают одиночными и множественными. Чаще встречаются аденоматозные полипы, обычно они небольшие – 1-2см в поперечнике. При контрастировании кишки выявляется четкий, округлый дефект наполнения с ровными контурами, иногда смещающийся по ходу перистальтической волны. Складки слизистой оболочки распластаны на полипе или плавно «обтекают» его, эластичность стенки кишки не нарушена. Ворсинчатые полипы более крупные, контуры их волнистые, структура ячеистая. Ворсинчатые опухоли часто озлокачествляются. Признаками озлокачествления являются следующие симптомы: неправильная форма, наличие стойкого пятна бария в изъязвлении, ригидность и втянутость стенки кишки в месте локализации полипа, быстрый рост.