Методика проведения предрейсового медицинского осмотра водителей с измерением функциональных показателей.

Проведению предрейсовых медицинских осмотров водителей предшествует углубленная проверка их состояния здоровья.

Приглашая на осмотр индивидуально каждого водителя, медицинский работник должен обратить внимание на: как обследуемый заходит в кабинет, на его походку, внешний вид и поведение. Осмотр начинается с опроса водителя. При опросе выясняется субъективное самочувствие водителя, настроение, продолжительность сна, наличие или отсутствие жалоб на состояние здоровья. При высказывании водителем каких-либо жалоб медицинский работник обязан при осмотре выявить и подтвердить (или опровергнуть) их объективность. Медицинские осмотры должны проводиться при достаточном освещении. Медицинский работник обязан внимательно ознакомиться с состоянием кожных покровов водителя, обращая внимание на наличие расчесов, ссадин, следов от инъекций на тыльной части кистей и кубитальных ямок, бледность или покраснение кожи. Определяется состояние слизистых глаз и склер (гиперемия, желтушность). Особую значимость при осмотре приобретает состояние зрачков (сужены или расширены) и их реакция на свет (живая, вялая), отсутствует. Температура тела измеряется по показаниям. При осмотре в обязательном порядке измеряется артериальное давление и частота сердечных сокращений.

Если у водителя при обследовании отмечается блеск глаз, покраснение лица, многоречивость, угловатые движения, тахикардия, повышенное артериальное давление, то есть признаки, которые могут быть следствием алкогольной интоксикации, проводится проба с индикаторными трубками Мохова-Шинкаренко или реакции Рапопорта.

Исследования:

А) определение пульса;

Б) измерение артериального давления;

В) измерение температуры тела (при наличии показаний).

А. Исследование пульса проводится обычно на предплечья, у основания большого пальца. Это связано с тем, что проходящая в этом месте лучевая артерия располагается непосредственно под кожей. Основной метод исследования артериального пульса – пальпация, которая позволяет определить и охарактеризовать следующие свойства:

- ритмичность;

· частоту;

· дефицит пульса;

· напряжение пульса;

· наполнение пульса;

· величину пульса.

Пальпацию начинают с исследования пульса на обеих руках. В норме он одинаков. Если пульс одинаков на обеих руках, то его характеристики определяют на одной руке. При наличии различного пульса на обеих руках исследование его характеристик проводят на той стороне, где они выражены лучше.

У одного и того же человека в зависимости от времени принятия пищи, движений, глубины дыхательных экскурсий, психического состояния, положения тела частота пульса постоянно изменяется. Однако у здорового человека частота пульса в пределах 60-80 в минуту.

Б. Исследование артериального давления (АД) должно проводиться в тихой, спокойной и удоб­ной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздей­ствий, которые могут увеличивать вариабельность АД или помешать аускультации. При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз проводящего измерения. Пациент должен сидеть на сту­ле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя исполь­зуется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД се­редина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца па­циента.

Для точного определения систолического артериального давления (САД) при минимальном дискомфорте для па­циента, а также для предупреждения «аускультативного провала», следует:

а) определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса. При выра­женных нарушениях ритма (мерцательной аритмии) величина САД может варьировать от сокращения к сокращению, поэтому для более точного определения его уровня следует произвести дополнительное измерение;

б) продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манже­ту до 60 мм. рт. ст, затем нагнетать по 10 мм. рт. ст. до исчезновения пульсации;

в) сдувать воздух из манжеты следует со скоростью 2 мм. рт. ст. в сек. Зареги­стрировать уровень АД, при котором вновь появляется пульс;

полностью стравить воздух из манжеты.

Обычно нагнетают воздух в манжетку с превышением цифр, при которых исчез пульс или прекратилось выслушивание тонов, на 20-30 мм рт.ст

Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому артериальному давлению (ДАД). Если ДАД выше 90 мм рт. ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт. ст., в других случаях — на протяжении 10-20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволяет избежать определения лож­но повышенного ДАД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

Артериальное давление здорового человека зависит от возраста и согласно сведениям, опубликованным в Большой медицинской энциклопедии и классификации уровней АД (WHO\ ISH), считается нормальным при колебаниях в покое в следующих пределах:

Допуск к работе лиц, страдающих гипертонической болезнью, осуществляется строго индивидуально по рекомендации их лечащего врача.
При отсутствии медицинских противопоказаний на путевых листах водителей ставятся отметка "Допущен к рейсу" и подпись медицинского работника.

Основаниями для отстранения водителя от рейса являются:
а) наличие жалоб водителя на плохое самочувствие, переутомление;
б) недостаточный отдых перед выходом на работу (сон не менее 7 часов);
в) выраженные гиперемия, бледность или синюшность кожных покровов лица и слизистых губ, желтушность склер, отечность лица;

г) учащение или урежение пульса более чем на 20 ударов в минуту от уровня, постоянного для обследуемого водителя, аритмия;
д) повышение или снижение артериального давления (систолического и диастолического) более чем на 20 мм.рт.ст. по отношению к установившейся у данного водителя его величине (рабочее давление);
е) повышение температуры тела;
ж) травмы, мешающие управлению автомобилем;

з) положительная проба Мохова - Шинкаренко или реакции Раппопорта.

Проба Раппопорта – это специальная проба, которая используется для определения у человека степени опьянения. Основывается она на том, что пары этилового спирта обнаруживаются в выдыхаемом воздухе. Что касается реактива, он представляет собой смесь воды дистиллированной с чистой концентрированной серной кислотой, а также раствором перманганата калия. Во время продувания через реактив воздуха, который имеет этиловый спирт, смесь начинает обесцвечиваться.

Проба Мохова - Шинкаренко
Служит для диагностики алкогольного опьянения. О содержании паров этилового спирта в выдыхаемом воздухе свидетельствует изменение цвета реактива (хромовый ангидрид, силикагель, серная кислота) – из оранжевого в зеленый.

Перечень оснований для отстранения водителя от рейса в виде «Памятка» находится на его рабочем столе.

В случаях отстранения водителей от рейса отметка "Допущен к рейсу" не ставится, а на путевом листе указывается причина отстранения от рейса. При нетрудоспособности вне связи с приемом алкоголя средний медработник дает направление нетрудоспособному в поликлинику к врачу для немедленного приема.
В случаях проведения предрейсового осмотра водителей во время, когда в поликлинике нет приема, нетрудоспособному предлагают явиться на следующий день в поликлинику, при этом фельдшер выдает справку за своей подписью и с печатью.
В справке указывается час освобождения от работы и приводятся краткие данные о характере заболевания или травмы, о температуре и т.д.

На водителя, вышедшего на работу с признаками алкогольной интоксикации, составляется акт, который направляется в дирекцию автотранспортного предприятия. Дирекция автопредприятия принимает к нарушителям трудовой дисциплины соответствующие меры. В случае необходимости этот водитель может быть направлен администрацией предприятия в лечебно-профилактическое учреждение в сопровождении представителя автопредприятия для экспертного врачебного заключения о наличии алкогольного опьянения.
Акты врачебной экспертизы, полученные водителями без направления администрации предприятия, во внимание приниматься не должны.
В направлении для получения врачебного заключения о наличии алкогольного опьянения или его последствий должны быть указаны: наименование предприятия, должность работника, дата (часы и минуты) обнаружения средним медработником алкоголя в выдыхаемом воздухе у исследуемого.
Водитель, многократно отстранявшийся от рейса с признаками алкогольной интоксикации, направляется на консультацию к психиатру для решения вопроса о наличии у данного водителя хронического алкоголизма.
Водители, отстраненные от работы, регистрируются в специальном журнале. В этот журнал заносятся: фамилия водителя, данные опроса и объективного исследования, послужившие основанием для отстранения водителя от рейса; здесь делается отметка о принятых мерах (например, направлен в поликлинику, переведен на работу, не связанную с вождением автомобиля, и т.п.).