Председатель Оргкомитета
____________А.В. Бура
Приложение 1
Заявка
На участие команды [ РЕГИОН ]
в Чемпионате Уральского федерального округа «Кубок Урала»
среди мужчин и женщин
по Киокусинкай (код вида спорта 1730001411Я)
группа дисциплин - «Кёкусин», программа - «Кумитэ»
Дата город
| №№ | Фамилия И.О. | Дата рожд. | Полных лет | Кю, дан | Разряд, звание | Вес | Весовая категория | Тренер(ы) | Отметка врача |
Всего допущено к соревнованиям спортсменов:
Печать медицинского учреждения:
Подпись врача
Подпись и печать Руководителя Ассоциации Киокусинкай субъекта РФ
(прописать полное наименование должности и ФИО)
Подпись и печать Руководителя органа исполнительной власти субъекта РФ в области ФКиС (прописать полное наименование должности и ФИО)
Приложение 2
Главному судье А.В. Бура
От____________________________________
(Ф.И.О.)
Паспорт серия________№____________
Кем и когда выдан______________________
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас допустить меня __________________________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________________________________________________к участию в Чемпионате Уральского федерального округа по киокусинкай среди мужчин и женщин (кумитэ), который состоится 03 ноября 2018 года в городе Екатеринбург, по адресу: ул. Сакко и Ванцетти, 38, спортивный комплекс «Изумруд».
В случае получения мной травм и связанных с ними последствий, а также иных неблагоприятных последствий во время участия в соревновании, в том числе вследствие применения разрешенной, либо не разрешенной правилами соревнований техники, и/или при нахождении в помещении, где проводятся данные соревнования или проходит подготовка к данным соревнованиям, претензий к главному судье, организаторам турнира, тренерскому составу и собственникам помещений, в которых проводятся соревнования, иметь не буду.
С правилами соревнований по Киокусинкай ознакомлен, полностью осознаю, что Киокусинкай является контактным единоборством, и понимаю возможность получения мною травм и иных неблагоприятных последствий.
_________________________________________________ __________________
Фамилия, Имя, Отчество собственноручно подпись
__________________
дата
Приложение 3
|
|
Уральского федерального округа
"Кубок Урала" по киокусинкай
Среди мужчин и женщин старше 18 лет
Ноября 2018 г.
1. ___________________________________________________________
(ФИО полностью)
2. ______________________ 3. Тренер: ____________________
(город, регион) (ФИО полностью)
4. Заявленная категория:
____________ 5. Лучшие достижения за 3 года:
(кг) 1. ____________________________
6. Вес фактический 2. ____________________________
____________ 3. ____________________________
(кг)
7. Наличие документов:
- участник указан в заявке данного города, региона;
- документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ с пропиской в регионе от которого выступает спортсмен);
- документы, подтверждающие стилевую и спортивную квалификацию;
- допуск спортивного врача в заявке и будо-паспорте;
- полис обязательного медицинского страхования (оригинал);
- письменная расписка
- полис страхования от несчастного случая во время проведения турнира;
8. Заключение врача: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________/______________/
Подпись
03 ноября 2018 г., г. Екатеринбург
Примечание: участник соревнований заполняет только п.1-п.5 (обведенные номера)