Сведения о заявителе
| 1. Фамилия, имя, отчество | Правишин Сергей Николаевич |
| (в случае изменения фамилии, | |
| фамилию, имя и отчество не менял | |
| имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, | |
| причину и дату изменения) |
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 15.04.1982 г, г. Стаханов, Луганская область, |
| Украина |
| 3. Пол | мужской |
| (мужской, женский) |
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время(имели прежде)
| Украины, приобретено на основании постоянного проживания на территории Украины |
| (в связи с распадом СССР в 1991 году) на основании Закона «О гражданстве Украины» |
| от 08.10.1991 года |
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) |
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностран-
| ном государстве | нет |
| (если да, указать наименование | |
| иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан) |
| 6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации | Да, со- |
| состоял в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году, свидетель- | |
| (если да, то основание и дата | |
| ство о рождении серия II-АП №123450 от 11.07.1982 года выданоСтахановским отделом | |
| его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения) |
ЗАГС Ворошиловоградской области
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство РоссийскойФедерации или
| о восстановлении в гражданстве Российской Федерации | нет |
| (если да, то когда и в какой орган, | |
| какое было принято решение) |
| 8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства5 | нотариально |
| заверенное заявление об отказе от гражданства Украины 71 ТО 1234567от01.03.2017 | |
| (документ, подтверждающий указанные сведения) | |
| года, зарегистрировано в реестре за № 2-333, отправлено в Консульский отдел | |
| Посольства Украины в Российской Федерации, г. Москва |
| 9. Национальность | Русский/украинец |
| (указывается по желанию) |
| 10. Вероисповедание | Православное |
| (указывается по желанию) |
| 11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки |
| Средняя школа №9 в 1999 г., Аттестат ОЖ АС №007777, выдан 21.06.1999г. |
| (наименование образовательной организации, где и когда окончена, |
| в г. Стаханов, Луганской области |
| номер диплома, дата и место выдачи) |
| 12. Ученая степень, ученое звание | нет |
| (номер диплома, | |
| дата и место выдачи) |
| 13. Семейное положение | женат, свидетельство о браке 1-НО № 123456, от 07.04.2009г, |
| (женат (холост), замужем (незамужняя), | |
| выдал Жовтневый ЗАГС г. Мариуполь | |
| разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) |
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Граж- данст- во | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Отец | ПравишинНиколай Иванович | 10.11.1949 г., место рождения неизвестно | Украина | Украина, г. Стаханов, ленина, д48, кв 90 | Без вести пропавший |
| Мать | ПравишинаОльга Владимировна | 21.09.1955г, СССР, пос. Колос | Украина | Украина, г. Мариуполь, ул. Ленина д.5 | Пенсионерка, Украина |
| Сестра | ЛинёвскаяМарина Николаевна | 07.01.1959г, Украина, г. Стаханов | Украина | Украина, г. Мариуполь, ул. Ленина д.5 | Швея, Украина |
| Жена | Правишина Елена Анатольевна | 31.05.1984г, Украина, г. Мариуполь | Украина | Россия, г. Тула, ул. Фрунзе, д. 20, кв. 17 | Инженер -программист, ООО Стальпроф, Россия |
| Сын | Правишин Александр Сергеевич | 17.10.2009г, Украина, г. Мариуполь | Украина | Россия, г. Тула, ул. Фрунзе, д. 20, кв. 17 | Дошкольник в МБОУ ЦО №7, Россия |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших датеобращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военнуюслужбу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации,министерства (ведомства) | Адрес места работы(страна, город,область, населенныйпункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 06.2005 | 04.2015 | ФЛП Кошелев О.П. PКM- Групп, мастер по ремонту офисной техники | Украина, Донецкая область, г. Мариуполь |
| 05.2015 | 06.2015 | Временно безработный | Россия, г. Тула |
| 07.2015 | 08.2015 | КМЗ, Грузчик 2 разряда склада чугуна | Россия, г. Тула |
| 08.2015 | 02.2016 | ОАО ИТО Туламаш, шлифовщик 2 разряда | Россия, г. Тула |
| 02.2016 | по настоящее время | ОАО ИТО Туламаш, шлифовщик 3 разряда | Россия, г. Тула |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходовза период
| проживания на территории Российской Федерации)7 | личные сбережения, |
| доходы от трудовой деятельности | |
17. Источник средств к существованию за период проживания на территорииРоссийской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшегодате обращения с заявлением
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) | |
| 1. Доход по основному месту работы | 367559,82 | |
| 2. Доход от иной деятельности | нет | |
| 3. Доход от вкладов в банках и иныхкредитных организациях | нет | |
| 4. Доход от ценных бумаг и долейучастия в коммерческих организациях | нет | |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальныевыплаты или доходы (указать, какие) | нет | |
| 6. Личные сбережения | ||
| 18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) | 710111999991, серия 71 | |
| № 0023456789 от 30.12.2015 выдано ИФНС № 13 по Центральному району г. Тулы | ||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | ||
| 19. Владеете ли русским языком | да, свободно говорю |
| (документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи) | |
| 20. Отношение к воинской обязанности | годен к нестроевой службе, временное удостове- |
| (военнообязанный или | |
| рение, выдано Стахановскимгорвоенкомом г. Стаханов 25.05.1999 г., на военную службу | |
| невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную | |
| или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент | |
| гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления) |