21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание илииным
| документом с отметкой о регистрации по месту жительства8 | Разрешение на временное |
| (с какого времени, в том числе | |
| проживание № 7000/11 от 11.02.2017 года, действительно до 11.02.2020 года, выдано | |
| непрерывно, вид документа, подтверждающего | |
| УМВД России по Тульской области, зарегистрирован по месту жительства | |
| указанные сведения, его номер, кем и когда выдан) | |
| с 10.03.2017 до 31.12.19 года по адресу: г. Тула, ул. Фрунзе, д.20, кв. 17 |
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянногопроживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы ивид транспорта |
| Не выезжал |
22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания9
| нет |
| (сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) |
| в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении |
| (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением) |
23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
| проживающих за рубежом) | да, являюсь участником госпрограммы по оказанию содейст- |
| (вид документа, его номер, | |
| вия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, прожи-вающих за рубежом, свидетельство_СС-№ 00111111 от 18.08.2016 года, действительно до 18.08.2019 года, выдано УВМ УМВД России по Тульской области | |
| кем и когда выдан) |
24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет,предшест-вовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в граж-
| данстве) Российской Федерации | нет, не выдворялся |
| (если да, то указать причину выдворения, | |
| номер и дату постановления о выдворении) |
25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органахбезопасности или в пра-
| воохранительных органах иностранного государства | нет, не состоял и не состою |
| (если да, то указать, где, в какой период, | |
| последняя должность, звание, чин) |
| 26. Привлекались ли к уголовной ответственности10 | нет, не привлекался |
| (если да, то указать, | |
| где, когда, по каким статьям уголовного законодательства | |
| соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания | |
| с приложением копии приговора) |
27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органамииностранного госу-
| дарства за совершение преступления | нет, не преследуюсь |
| (да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного | |
| законодательства соответствующего государства) |
| 28. Адрес места жительства, телефон | 300000, Россия г. Тула, ул. Фрунзе, д. 20, кв. 17 |
| тел.: 8-920-123-45-67 |
| 29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон11 | 300000, Россия г. Тула, |
| ул. Фрунзе, д. 20, кв. 17, тел.: 8-920-123-45-67 |
| 30. Документ, удостоверяющий личность | паспорт Украины, ЕВ 123456, выдан |
| (при наличии указать вид | |
| Стахановским ГО УМВД Украины в Луганской обл., 02.03.2002 г. | |
| документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа | |
| в связи с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен) |
| Вместе с заявлением представляю следующие документы | копия паспорта с нотариально |
| заверенным переводом, копия свидетельства участника Госпрограммы, нотариально | |
| заверенная копия свидетельства о рождении, нотариально заверенная копия свидетель- | |
| ства о браке, нотариально заверенный отказ от гражданства, почтовая квитанция, |
Квитанция госпошлины, копия ИНН, копия трудового договора, фотографии, копия
Временного убежища
| В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. | ||
| (подпись заявителя) |
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федеральногозакона «Огражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя) |
| Правильность заполнения и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю12. | ||||||||||||||||
| (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы | ||||||||||||||||
| должностного лица территориального органа Федеральной миграционной службы, | ||||||||||||||||
| принявшего документы) | ||||||||||||||||
| (дата) | (подпись должностного лица) | |||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | на основании | |||||||||||||||
| (дата) | ||||||||||||||||
| Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». | ||||||||||||||||
| (статья, часть, пункт) | ||||||||||||||||
| Начальник | ||||||||||||||||
| (наименование территориального органа | ||||||||||||||||
| Федеральной миграционной службы) | ||||||||||||||||
| (специальное звание, классный чин) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
| М. П.13 | ||||||||||||||||
| В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя14. | ||||||||||||||||
| (серия и номер документа, | ||||||||||||||||
| должностное лицо территориального органа Федеральной миграционной службы) | ||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||
Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3x4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3x4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй.1 статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу независящих от заявителя причин (решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение).
6. При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
8. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета — также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 413 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
10. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 413 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
12. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 414 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», удостоверяется должностным лицом территориального органа Федеральной миграционной службы.
13. Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
14. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 413 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».