Данные законного представителя




Выписка из истории развития ребенка, занимающегося (поступающего) в

Группу начальной подготовки и тренировочную группу ДЮСШ

 

Ф.И.О.______________________________________________________________________

Адрес фактического М/Ж______________________________________________________

Данные полиса ОМС__________________________________________________________

Наследственный анамнез (спокоен/отягощен)_____________________________________

Аллергологический анамнез (спокоен/отягощен)__________________________________

Хронические заболевания (нет/есть)_____________________________________________

____________________________________________________________________________

Травмы, операции, гемотрансфузии (нет/есть, дата)________________________________

____________________________________________________________________________

 

Врач: ________________________________/________________________________________

 

Дата «______» __________________20______г.

 

М.П.

 

Выписка из истории развития ребенка, занимающегося (поступающего) в

Группу начальной подготовки и тренировочную группу ДЮСШ

 

Ф.И.О.______________________________________________________________________

Адрес фактического М/Ж______________________________________________________

Данные полиса ОМС__________________________________________________________

Наследственный анамнез (спокоен/отягощен)_____________________________________

Аллергологический анамнез (спокоен/отягощен)__________________________________

Хронические заболевания (нет/есть)_____________________________________________

____________________________________________________________________________

Травмы, операции, гемотрансфузии (нет/есть, дата)________________________________

____________________________________________________________________________

 

Врач: ________________________________/________________________________________

 

Дата «______» __________________20______г.

 

М.П.

 

 

Приложение №3

Добровольное информированное согласие законного представителя пациента на медицинское вмешательство

Настоящее добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ №323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Мне ___________________________________________________________, законному представителю

(Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего пациента)

_________________________________________________________, дата рождения (ребенка) __.__.____ г,

(Ф.И. ребенка)

разъяснены состояние здоровья моего ребенка и характер необходимых диагностических мероприятий.

1.Настоящим я доверяю выполнить МАУ ДГП №13 следующие названные медицинские вмешательства:

1. обследование на Аппаратно-программном комплексе;

2. скрининг сердца компьютеризированный;

3. спирометрия;

4. экспресс-анализ для определения уровня глюкозы в капиллярной крови;

5. осмотр полости рта гигиенистом стоматологическим;

6. осмотр педиатра;

7. осмотр врачей-специалистов (врач по спортивной медицине и ЛФК, невролог, хирург, офтальмолог, эндокринолог, психиатр, стоматолог, уролог-андролог, кардиолог, оториноларинголог, ортопед-травматолог, акушер-гинеколог (девочкам) и другие специалисты согласно медицинским показаниям);

8. ЭКГ (по показаниям с нагрузочными пробами);

9. анализы крови и мочи;

10. ультразвуковая диагностика.

2.Содержание указанных медицинских действий, связанный с ними возможный риск, вероятные осложнения, ожидаемый дискомфорт и последствия, а также альтернативы предлагаемому обследованию мне известны. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы, понял(а) всю предоставленную информацию, в том числе о преимуществе данного метода диагностики (лечения) и его недостатках.

3. Я подтверждаю, что сообщил(а) медицинскому работнику всю связанную со здоровьем моего ребенка, физическим и психическим состоянием, информацию, которая необходима для постановки диагноза и проведения лечения.

4.Я понимаю, что в ходе выполнения указанных выше медицинских действий могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных исследований, манипуляций или процедур, не указанных в п.1 настоящего «Добровольного согласия». Я доверяю медицинскому работнику принять нужное решение в соответствии с его профессиональным суждением и выполнить медицинские действия, которые медицинский работник сочтет необходимыми для улучшения моего состояния.

5.Я признаю, что нет 100% гарантий, что выполнение указанных медицинских действий даст результаты, которые от них ожидаются.

6.Я подтверждаю своей подписью, что прочитал(а) и понял(а) все написанное, и что до моей подписи оставленные пространства не были заполнены.

 

Подпись пациента (Ф.И.О.) _________ /_____________   Медицинского работника (Ф.И.О.) __________ /_______________  

Дата ____________________ 201___г.


Приложение №4

Главному врачу МАУ «ДГП № 13»

Аверьяновой СС

620100, г. Екатеринбург, ул.Ткачей,16-а

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных несовершеннолетнего пациента

Я,___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

законный представитель несовершеннолетнего пациента –

__________________________________________, дата рождения____._____.________ г.

(фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства _______________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства)

Данные законного представителя

Дата рождения   Место рождения  
Наименование документа, удостоверяющего личность  
Серия   № документа  
Дата выдачи   Кем выдан  
             

в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 года «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку МАУ «ДГП №13» персональных данных несовершеннолетнего пациента ________________________________________, законным представителем которого я являюсь, включающих:

1. фамилию, имя, отчество; 4. адрес проживания 7. данные о состоянии здоровья
2. пол; 5. контактный телефон 8. реквизиты полиса ОМС и ДМС
3. дату рождения; 6. заболевания 9. случаях обращения за медицинской помощью

в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять медицинскую тайну.

В процессе оказания МАУ «ДГП №13» моему несовершеннолетнему ребенку медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать персональные данные моего ребенка, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам МАУ «ДГП №13», в интересах обследования и лечения моего ребенка.

Предоставляю право МАУ «ДГП №13» осуществлять все действия (операции) с персональными данными моего ребенка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование.

Срок действия согласия считать с даты подписания данного заявления до окончания наблюдения в МАУ «ДГП №13».

Отзыв настоящего согласия осуществляется на основании моего письменного заявления, поданного в МАУ «ДГП №13», в случаях предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ.

«___»_______20___г.___________________________

(подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам Ф.И.О. специалиста
     
Дата приема заявления Ф.И.О., подпись специалиста
     

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-12-21 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: