1. Знания по анатомии и топографии легких (кафедра нормальной и
топографической анатомии);
2. Знания по патологической анатомии - нагноительные заболевания органов дыхания (кафедра патологической анатомии);
3. Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы -осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация легких, сердца (кафедра про педевтики внутренних болезней);
4. Чтение лабораторных анализов крови, мокроты при абсцессе легких (кафедра пропедевтики внутренних болезней);
5. Чтение рентгенограмм легких и сердца (кафедра рентгенологии и радиологии).
Контрольные вопросы:
1. Назовите причины возникновения синдрома полости в легких.
2. Дайте определение абсцесса легких.
3. Назовите периоды развития абсцесса легких.
4. Жалобы, анамнестические сведения у больного с наличием полости в легких (до вскрытия абсцесса, после вскрытия абсцесса).
5. Опишите внешний вид больного с абсцессом легких.
6. Назовите симптомы, выявляемые при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки у больного с наличием синдрома полости в легких (до и после вскрытия абсцесса).
7. Перечислите лабораторные данные (изменения в анализах крови, мокроты) при абсцессе легких.
8. Рентгенологическая картина абсцесса легких.
Схема ориентировочной основы действия
Опросите больного с абсцессом легких и выявите жалобы на кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, озноб, лихорадку, вначале ремитирующую, затем гектическую с большими колебаниями температуры в течение суток, общую слабость, смешанную одышку, иногда боль в грудной клетке (при поверхностном расположении абсцесса), характерные для I стадии абсцесса до его вскрытия. Выявите жалобы на сильный кашель с отделением большого количества ("полным ртом") гнойной мокроты, некоторое уменьшение симптомов интоксикации (лихорадка, озноб и др.), что характерно для II стадии абсцесса после его вскрытия.
Соберите анамнез у больного с абсцессом легких: развитие гнойного процесса в легких наблюдается как осложнение пневмонии или бронхоэктазов, а также при ранениях грудной клетки, аспирации инородных тел, операциях на дыхательных путях. Возможно развитие абсцесса гематогенным или лнмфогенным путем вследствие заноса инфекции в легкие из отдаленного гноимого очага в организме. Синдром полости наблюдается также при туберкулезе легких, поликистоз легких, СКВ с преимущественным поражением легких. В ранние стадии абсцесса легких выделяют два периода: начальный (I стадия) - до вскрытия абсцесса, когда полость, окруженная зоной перифокального воспаления, заполнена гноем и второй период (II стадия) - после вскрытия, когда имеется воздушная полость (может быть частично заполнена гноем), сообщающаяся с бронхом.
Проведите общий осмотр больного: у больных абсцессом легких определяется 1еЬп5 гетШепз, затем ГеЬпз Несп'са; наблюдается лицо лихо-
Контрольные задачи
1. Больной Г., 28 лет, после большой физической нагрузки (спортсмен-фигурист) почувствовал острую внезапно возникшую боль в правой половине грудной клетки, которая усиливалась при дыхании, одьшка. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы с цианотическим оттенком, число дыханий - 28 в 1 минуту. Грудная клетка спра выбухает, межреберные промежутки сглажены, усиление голосового дрожания справа. Перкуторно определяется тимпанический звук, аускультативно - бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофония усилена. Поставьте предварительный диагноз.
2. Больной М., 33 лет, предъявляет жалобы на озноб, повышение те пературы в течение 3 дней, сухой кашель, боли в левом боку. Объективно бледность кожных покровов, цианоз губ, одышка, тахикардия. Левая пол вина грудной клетки увеличена в объеме, межреберные промежутки сгг жены. Перкуторно определяется тупость с верхней границы в виде параболы. При аускультации над зоной тупости дыхание не прослушивается, каком процессе можно думать в данном случае? Как будет изменяться перкуторный звук выше тупости?
3. При перкуссии легких врач определил тупость справа с верхи границей в виде линии Дамуазо. Голосовое дрожание в области тупое резко ослаблено. Какие данные можно получить при осмотре грудной клетки? Какое дыхание выслушивается на больной стороне в области угольника Гарлянда? Как изменится бронхофония? Как можно объясни изменение дыхания на здоровой стороне?
4. Больной К., 48 лет, поступил с жалобами на одышку в покое, кр вохарканье, резкую общую слабость, потерю аппетита. Болен 3 месяца, прошлом много курил (более 30 лет). Объективно: бледность кожных покровов, акроцианоз. Грудная клетка не изменена. Голосовое дрожание ослаблено справа до VI ребра. При сравнительной перкуссии легких там же определяется притупленный звук. Границы легких расширены вверх, экскурсия нижнего легочного края ограничена. При аускультации ниже ребра справа - ослабленное везикулярное дыхание. Поставьте предварительный диагноз.
5. Больная Р., 40 лет, поступила с жалобой на одышку покоя, туп боли в области сердца, перебои, отеки нижних конечностей. Страдает ревматизмом, митрально-аортальным пороком сердца в течение 20 лет, последние 5 лет нарастает упорная одышка, отеки ног. Объективно: состояние тяжелое, положение ортопноэ, цианоз губ, носа, ногтей, отеки голени и стоп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, голосов дрожание справа до IV ребра усилено, ниже - не определяется. Перкуторно справа ниже IV ребра - тупой звук, экскурсия отсутствует. Аускультативно выше IV ребра выслушивается тихое бронхиальное дыхание, ниже ребра - дыхание не выслушивается. О каких легочных синдромах ил речь?
• При пальпации голосовое дрожание отсутствует (при закрытом пневмотораксе) или резко ослаблено. При открытом пневмотораксе - усиление голосового дрожания.
• При сравнительной перкуссии легких выявляется тимпанический звук над зоной скопления воздуха. При открытом и клапанном пневмотораксе - с металлическим оттенком.
• При топографической перкуссии определяются границы плевральной полости, заполненной воздухом, при этом верхние границы смещены вверх, нижние границы опущены. Истинные границы легкого определить невозможно, т.к. оно поджато к корню.
• При аускультации над зоной скопления воздуха выслушивается рез-, ко ослабленное дыхание или оно совсем не проводится (закрытый пневмоторакс), бронхофония не проводится. При открытом пневмотораксе -бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофония усилена.
Гидропневмоторакс - одновременное скопление жидкости и воздуха в плевральной полости. Верхняя граница жидкости располагается горизонтально.
При перкуссии над зоной скопления жидкости определяется тупой звук, над областью скопления воздуха - тимпанический.
При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.
Характерными симптомами являются: шум плеска Гиппократа и шум падающей капли. В случае, когда при гидропнемотораксе плевральная полость сообщается через свищ с бронхом, причем отверстие располагается ниже верхнего уровня жидкости, можно выслушивать шум "водяной дудки".
Исследуйте сердечно-сосудистую систему у больного с наличием газа в плевральной полости: отмечается смещение границ сердца, верхушечного толчка в здоровую сторону. Тоны ослаблены, тахикардия, пульс малого наполнения, может быть нитевидный.
Поставьте предварительный диагноз на основании данных объективного обследования. Составьте план обследования больного. Выявите симптомы скопления воздуха в плевральной полости при рентгенологическом исследовании: обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню - тень поджатого безвоздушного легкого, органы средостения смещены в противоположную сторону. При гидропневмотораксе газ дает светлое поле, лишенное легочного рисунка, легкое сжато и оттеснено к корню и вверх; жидкость дает тень внизу с четким горизонтальным уровнем, волнообразно колеблющемся при движениях.
Поставьте окончательный диагноз на основании данных объективного обследования больного (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) и данных вспомогательных методов исследования.
Тема занятия:
(АБСЦЕСС ЛЕГКИХ)
Рекомендуемая литература
1. Шелагуров Л. А. Пропедевтика внутренних болезней. -М, 1975.
2. Василенко В. X., Гребенев А. Л, Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.
3. Лекции.
Мотивация
Своевременное распознавание скрыто протекающих (при отсутствии явных клинических проявлений) заболеваний легких на основании различных методов обследования необходимо для ранней диагностики и правильного лечения. Использование объективных методов исследования позволяет заподозрить синдром полости на ранних стадиях развития заболевания, провести больному консервативную терапию и обойтись без оперативного лечения.
Цель занятия
Научиться выявлять синдром полости в легких (абсцесс легких) на осно
вании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации легких. Научить
ся правильно интерпретировать результаты лабораторных и других дополни
тельных методов исследования при этом синдроме..
Практические навыки
Уметь выявлять синдром полости в легких на основании субъективного и объективного обследования больного (расспрос, пальпация, осмотр, перкуссия, аускультация грудной клетки), уметь трактовать результаты лабораторных данных (анализ крови, мокроты) и рентгенологическую " картину при синдроме полости в легких.