Просьба вписывать данные при заполнении на сером фоне.
1. | Фамилия Имя Отчество | ||||||||||||||
2. | Дата рождения | Полных лет | |||||||||||||
3. | Пол | Рост | Вес | Размер одежды | Размер обуви | ||||||||||
4. | Адрес | ||||||||||||||
Город (населенный пункт), для москвичей округ | Область/край/республика | ||||||||||||||
улица, дом, корпус/строение, квартира | |||||||||||||||
5. | Медицинский диагноз, описание заболевания: |
Принимаемые лекарства (дозировка, частота, причины приема): |
Перенесенные операции, даты: |
Общее физическое состояние (нужное подчеркнуть) | прекрасное | хорошее | так себе |
Случаются ли у вас приступы (нужное подчеркнуть) | да | нет | |
Дата последнего приступа/припадка, его тип: | |||
Есть ли у вас «шунт» или «дренаж» (нужное подчеркнуть) | да | нет |
Есть ли у вас аллергия (нужное подчеркнуть) | да | нет | ||
Если есть на что | ||||
Подвижность при помощи (нужное подчеркнуть) | ходячий | костыли | брейсы | кресло | ||
другое | ||||||
Опишите Ваш мышечный тонус, амплитуду движений и мышечную силу. Укажите если актуально: спастика, паралич, опишите пораженные части тела: |
Выберите из следующего списка, что вам свойственно (сопутствующие заболевания): | ||
Поставьте любой символ в клетке напротив заболевания | ||
плохое кровообращение в конечностях | ||
диабет | ||
сердечно-сосудистые заболевания | ||
потеря сознания | ||
потеря зрения | ||
потеря слуха | ||
потеря чувствительности | ||
сложности с дыханием | ||
быстрая утомляемость | ||
сложности с общением, коммуникацией | ||
Выберите из следующего списка, что вам свойственно (поведение и взаимодействие в целом): | |
Поставьте любой символ в клетке напротив | |
враждебность | |
смущение | |
беспокойство, тревога | |
рассеянность | |
импульсивность | |
сложности с решением проблем | |
замедленность речи | |
неспособность следовать инструкциям | |
пространственная дезориентация | |
темпераментность | |
перепады настроения | |
снижение кратковременной памяти | |
снижение долговременной памяти | |
другое: | |
6. | Навыки: |
7. | Наличие в семье автомобиля (нужное подчеркнуть) | есть | нет |
8. | Наличие горнолыжной экипировки (нужное подчеркнуть) | есть | нет | ||
Указать, что имеется в наличии | |||||
9. | Укажите примерный совокупный доход на одного члена семьи (в месяц) |
10. | Интересы и увлечения: |
11. | Укажите, пожалуйста, любую информацию, которую вы считаете нужной сообщить: |
12. | На каком склоне Вам будет удобно заниматься? | |
ГК «Кант» (г.Москва, ст.м. Нагорная, Электролитный проезд, д.7, к.2) | ||
СЭК«Лата Трек»(г.Москва, ст.м. Молодежная или Крылатское, ул. Крылатская, д. 1) | ||
ВГК«Снеж.Ком»(МО, г. Красногорск, Красногорский б-р, д. 4) | ||
СГК«Лисья гора»(МО, г. Балашиха, Леоновское шоссе) | ||
ГК«Гая Северина»(МО, Раменский район, п. Тельмана (Чулково), ул. Курганная д.1) | ||
СДЮСШОР «Южно-Сахалинск»(г. Южно-Сахалинск, ул. Детская, д.4) | ||
ГК«Солнечная долина»(Челябинская обл., г.Миасс, ул. Романенко, 50а) | ||
МАУ «СОК "Горняк" (склон "SNOW PARK TOWNHILL" Кировск Мурманская обл.,ул. Сов.Конституции 16) | ||
Полный перечень горнолыжных курортов, на которых проходят занятия по Программе «Лыжи мечты», смотрите на нашем сайте WWW.DREAMSKI.RU в разделе «Где мы работаем» | ||
другое: | ||
13. | Откуда вы узнали о Программе? |
14. | Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего): | ||||||||
Фамилия Имя Отчество | |||||||||
Степень родства с участником программы | Возраст | ||||||||
Мобильный телефон* | Домашний телефон | ||||||||
E-mail* | |||||||||
Я, | данным документом даю свое | ||||
ФИО законного представителя или самого участника программы | |||||
согласие на использование и обработку моих персональных данных/персональных данных моего ребенка, | |||||
(нужное подчеркнуть) | |||||
а также фото- и видеосъемку мою/моего ребенка, | . | ||||
(нужное подчеркнуть) (ФИО, год рождения ребенка) | |||||
Подтверждаю, что эти материалы, а также биографические данные и интервью, могут быть использованы | |||||
организаторами Программы «Лыжи мечты» и Горнолыжным центром для продвижения Программы. | |||||
Я, | данным документом даю свое | |
согласие на передачу данной Анкеты организаторами Программы «Лыжи мечты», для учета лиц принявших участие в проекте и заполненную в Горнолыжном комплексе. |
Я, | данным документом даю свое | ||||||||
согласие на мое участие (участие моего ребенка) в проекте и ясно понимаю, что участие в Программе - мое осознанное решение и я полностью несу ответственность за свою жизнь и здоровье / жизнь и здоровье моего ребёнка осознавая возможные риски, связанные с проведением занятий на горных лыжах. Я предупреждена о том, что горнолыжный спорт относится к категории повышенной опасности и травматизма. В случае получения мной (моим ребенком) травмы или ухудшения состояний здоровья к организаторам Проекта и непосредственно исполнителям (инструктору, горнолыжному центру) претензий не имею. | |||||||||
Дата* | Подпись | / / | |||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
К анкете прикладывается 2 фотографии: 1 портрет участника программы и 1 фотография в полный рост | |||||||||