Анкета участника программы «Лыжи мечты»
Просьба вписывать данные при заполнении на сером фоне.
| 1.
| Фамилия Имя Отчество
|
| |
| | 2.
| Дата рождения
|
| Полных лет
|
| |
| | 3.
| Пол
|
| Рост
|
| Вес
|
| Размер одежды
|
| Размер обуви
|
| |
| | 4.
| Адрес
|
|
|
| | Город (населенный пункт), для москвичей округ
| Область/край/республика
| |
| |
| | улица, дом, корпус/строение, квартира
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 5.
| Медицинский диагноз, описание заболевания:
| |
|
| Принимаемые лекарства (дозировка, частота, причины приема):
| |
|
| Перенесенные операции, даты:
| |
|
| Общее физическое состояние (нужное подчеркнуть)
| прекрасное
| хорошее
| так себе
|
| Случаются ли у вас приступы (нужное подчеркнуть)
| да
| нет
|
| |
|
| | Дата последнего приступа/припадка, его тип:
| |
|
| Есть ли у вас «шунт» или «дренаж» (нужное подчеркнуть)
| да
| нет
|
| Есть ли у вас аллергия (нужное подчеркнуть)
| да
| нет
|
| |
|
| | Если есть на что
|
| | | | | | |
| Подвижность при помощи (нужное подчеркнуть)
| ходячий
| костыли
| брейсы
| кресло
|
| |
|
| |
| другое
|
| | | | | | | | |
| Опишите Ваш мышечный тонус, амплитуду движений и мышечную силу. Укажите если актуально: спастика, паралич, опишите пораженные части тела:
| |
|
| Выберите из следующего списка, что вам свойственно (сопутствующие заболевания):
| | Поставьте любой символ в клетке напротив заболевания
|
| |
| |
| плохое кровообращение в конечностях
| |
| диабет
| |
| сердечно-сосудистые заболевания
| |
| потеря сознания
| |
| потеря зрения
| |
| потеря слуха
| |
| потеря чувствительности
| |
| сложности с дыханием
| |
| быстрая утомляемость
| |
| сложности с общением, коммуникацией
| | | | |
| Выберите из следующего списка, что вам свойственно (поведение и взаимодействие в целом):
| | Поставьте любой символ в клетке напротив
| |
| |
| враждебность
| |
| смущение
| |
| беспокойство, тревога
| |
| рассеянность
| |
| импульсивность
| |
| сложности с решением проблем
| |
| замедленность речи
| |
| неспособность следовать инструкциям
| |
| пространственная дезориентация
| |
| темпераментность
| |
| перепады настроения
| |
| снижение кратковременной памяти
| |
| снижение долговременной памяти
| | другое:
| |
|
| 7.
| Наличие в семье автомобиля (нужное подчеркнуть)
| есть
| нет
|
| 8.
| Наличие горнолыжной экипировки (нужное подчеркнуть)
| есть
| нет
|
| |
|
| | Указать, что имеется в наличии
|
| | | | | | | |
| 9.
| Укажите примерный совокупный доход на одного члена семьи (в месяц)
|
|
| 10.
| Интересы и увлечения:
| |
|
| 11.
| Укажите, пожалуйста, любую информацию, которую вы считаете нужной сообщить:
| |
|
| 12.
| На каком склоне Вам будет удобно заниматься?
| |
| ГК «Кант» (г.Москва, ст.м. Нагорная, Электролитный проезд, д.7, к.2)
| |
| СЭК«Лата Трек»(г.Москва, ст.м. Молодежная или Крылатское, ул. Крылатская, д. 1)
| |
| ВГК«Снеж.Ком»(МО, г. Красногорск, Красногорский б-р, д. 4)
| |
| СГК«Лисья гора»(МО, г. Балашиха, Леоновское шоссе)
| |
| ГК«Гая Северина»(МО, Раменский район, п. Тельмана (Чулково), ул. Курганная д.1)
| |
| СДЮСШОР «Южно-Сахалинск»(г. Южно-Сахалинск, ул. Детская, д.4)
| |
| ГК«Солнечная долина»(Челябинская обл., г.Миасс, ул. Романенко, 50а)
| |
| МАУ «СОК "Горняк" (склон "SNOW PARK TOWNHILL" Кировск Мурманская обл.,ул. Сов.Конституции 16)
| | Полный перечень горнолыжных курортов, на которых проходят занятия по Программе «Лыжи мечты», смотрите на нашем сайте WWW.DREAMSKI.RU в разделе «Где мы работаем»
|
| | другое:
|
| |
|
| | | | |
| 13.
| Откуда вы узнали о Программе?
|
|
| 14.
| Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего):
| |
|
| | Фамилия Имя Отчество
|
| |
|
| | Степень родства с участником программы
|
| Возраст
|
| |
| | Мобильный телефон*
|
| Домашний телефон
|
| |
| | E-mail*
|
| | | | | | | | | | | |
| Я,
|
| данным документом даю свое
|
| | ФИО законного представителя или самого участника программы
|
| | согласие на использование и обработку моих персональных данных/персональных данных моего ребенка,
|
| | (нужное подчеркнуть)
|
| | а также фото- и видеосъемку мою/моего ребенка,
|
| .
| | (нужное подчеркнуть) (ФИО, год рождения ребенка)
|
| | Подтверждаю, что эти материалы, а также биографические данные и интервью, могут быть использованы
|
| | организаторами Программы «Лыжи мечты» и Горнолыжным центром для продвижения Программы.
|
| | | | | | | |
| Я,
|
| данным документом даю свое
| | согласие на передачу данной Анкеты организаторами Программы «Лыжи мечты», для учета лиц принявших участие в проекте и заполненную в Горнолыжном комплексе.
|
| Я,
|
| данным документом даю свое
|
| | согласие на мое участие (участие моего ребенка) в проекте и ясно понимаю, что участие в Программе - мое осознанное решение и я полностью несу ответственность за свою жизнь и здоровье / жизнь и здоровье моего ребёнка осознавая возможные риски, связанные с проведением занятий на горных лыжах. Я предупреждена о том, что горнолыжный спорт относится к категории повышенной опасности и травматизма. В случае получения мной (моим ребенком) травмы или ухудшения состояний здоровья к организаторам Проекта и непосредственно исполнителям (инструктору, горнолыжному центру) претензий не имею.
|
| | Дата*
|
| Подпись
|
|
| / /
|
| | (расшифровка подписи)
|
| | К анкете прикладывается 2 фотографии:
1 портрет участника программы и 1 фотография в полный рост
| | | | | | | | | | | |
|
Поиск по сайту:
|
