ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ
Для рубежного контроля резидентов 2-го года обучения
СТАНЦИЯ «Обоснование предварительного диагноза»
Клинический случай: «Лимфатические филяриозы»
Ситуационная задача: Вы врач приемного отделения областной больницы.Поступил пациент с направлением из поликлиники.
Жалобы: на головную боль, головокружение, общую слабость, бессоницу, тошноту, обильные высыпания на коже, увеличение лимфатических узлов, отек нижних конечностей.
Анамнез болезни: Считает себя больным в течение 2-х недель. В начале болезни впервые 2 дня повысилась температура тела 39,0*С, Затем появились резкая головная боль, головокружение, бессоница, небольшой кожный зуд, преходящую мелкую сыпь на туловище сыпь на туловище и конечностях, болезненные элементы на кожных покровах руки. Обратился к дерматологу, назначено противоаллергические мази и препараты, лечение было без эффекта. В динамике температура тела повышалась до субфебрильных цифр. В дальнейшем отмечает увеличение лимфатических узлов в паховых областях, на шее и в подмышечных впадинах. Обратился к терапевту, был направлен в инфекционную больницу.
Эпидемиологический анамнез: 3 месяца назад вернулся из длительной командировки в Африку (находился около 1 года), где имел контакт с местным населением. Не отрицает укус комаров.
Социальный анамнез: Род занятий: работает инженером.
Семейное положение: женат
Условия проживания (жилищные условия): Удовлетворительныепроживает в благоустроенной квартире, с семьей.
Аллергии: Аллергической реакции на лекарственные препараты и продукты питания не наблюдалось.
Анамнез жизни: Вирусные гепатиты, туберкулез отрицает.Хронические болезни, операции отрицает.
|
|
Объективно:
Состояние средней тяжести. Симптомы интоксикации умеренные. Температура тела 38,00, активен, адекватен. В зеве изменений нет. Кожные покровы обычной окраски, на кожных покровах туловища и спины отмечается мелкоточечная сыпь, на верхних конечностях элементы типа экссудативной эритемы. Пальпируются увеличенные подмышечные и паховые лимфоузлы, величиной с горох, умеренно безболезненные, подвижные. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС-98 в 1 мин. АД – 90/60 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Живот, мягкий, безболезненный. Печень увеличена на +1,5 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненная. Пальпируется край селезенки.
Status localis: отмечается отек обеих нижних конечностей.
Задание:
1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза с использованием коммуникативных навыков.
2. Выделить ведущие синдромы заболевания
3. Выставить предварительный диагноз
4. Обосновать предварительный диагноз.
5. Назначить лабораторно-инструментальное обследование и объяснить пациенту в доступной форме какие исследования и для чего нужны.
6. Определить дальнейшую тактику ведения
Конечные результаты:
· Проведение сбора жалоб и анамнеза
· Определение ведущих синдромов заболевания
· Выставление и обоснование предварительного диагноза
· Назначение плана обследования
· Выбор, обоснование тактики ведения и лечения в соответствии с диагнозом
Оценочный лист для экзаменатора
| № | Критерии оценки шагов | Критерии клинического практического навыка | Критерии клинического коммуникативного навыка | Критерии оценки шагов | ||||
| Не выполнил | Выполнил наполовину, с ошибками | Выполнил полно и точно | Не выполнил | Выполнил наполовину, с ошибками | Выполнил полно и точно | |||
| 1. | Знакомство с пациентом | 4,5 | 0,5 | Установил первоначальный контакт (вербально: представил себя, узнал имя пациента; и невербально) | ||||
| 2. | Собрал жалобы | 4,5 | 0,5 | Задал 2 открытых вопроса (Техника вопросов) | ||||
| 0,5 | Задал закрытый и альтернативный вопросы (Техника вопросов) | |||||||
| 3. | Собрал анамнез заболевания и анамнез жизни | 4,5 | 0,5 | Навык активного слушания (вербально компонент) | ||||
| 0,5 | Навык активного слушания (невербальный компонент) | |||||||
| 4. | Собрал эпидемиологический анамнез | 4,5 | 0,5 | Навык активного слушания (вербально компонент)Навык активного слушания (невербальный компонент) | ||||
| 5. | Провел осмотр – общий, по органам и системам | 4,5 | 0,5 | Навык комментирования | ||||
| 6. | Выявил и выделил основные симптомы заболевания | 4,5 | 0,5 | Навык комментирования | ||||
| 7. | Выставил предварительный диагноз | 4,5 | 0,5 | Резюмирование | ||||
| 8. | Обосновал предварительный диагноз | 4,5 | 0,5 | Навык суммирования и резюмирования | ||||
| 9. | Определил план обследования | 4,5 | 0,5 | Навык информирования | ||||
| 10. | Определил тактику ведения и лечения пациента | 4,5 | 0,5 | Навык информирования | ||||
| Всего баллов: | Максимальный балл: 90 Результат_____________ | Максимальный балл: 10 Результат__________ |
Эталон ответов
|
|
|
|
| № | Критерии оценки шагов | Критерии клинического практического навыка | Критерии клинического коммуникативного навыка | Критерии оценки шагов | ||||
| Не выполнил | Выполнил наполовину, с ошибками | Выполнил полно и точно | Не выполнил | Выполнил наполовину, с ошибками | Выполнил полно и точно | |||
| 1. | Знакомство с пациентом: - представил себя и свою должность; - соблюдал правильную дистанцию | 4,5 | 0,5 | Установил первоначальный контакт (вербально: представил себя, узнал имя пациента; и невербально) | ||||
| 2. | Собрал жалобы: - уточнил высоту и продолжительность лихорадки - уточнил в какое время суток появляется лихорадка; | 4,5 | 0,5 | Задал 2 открытых вопроса (Техника вопросов) | ||||
| 0,5 | Задал закрытый и альтернативный вопросы (Техника вопросов) | |||||||
| 3. | Собрал анамнез заболевания: -определил длительность заболевания; - начало и динамику развития заболевания; - Собрал анамнез жизни | 4,5 | 0,5 | Навык активного слушания (вербально компонент) | ||||
| 0,5 | Навык активного слушания (невербальный компонент) | |||||||
| 4. | Собрал эпидемиологический анамнез: - как долго находился в тропической стране -наличие укуса комаров | 4,5 | 0,5 | Навык активного слушания (вербально компонент)Навык активного слушания (невербальный компонент) | ||||
| 5. | Провел осмотр – общий, по органам и системам: Состояние средней тяжести. Симптомы интоксикации умеренные. Температура тела 38,00, активен, адекватен. В зеве изменений нет. Кожные покровы обычной окраски, на кожных покровах туловища и спины отмечается мелкоточечная сыпь, на верхних конечностях элементы типа экссудативной эритемы. Пальпируются увеличенные подмышечные и паховые лимфоузлы, величиной с горох, умеренно безболезненные, подвижные. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС-98 в 1 мин. АД – 90/60 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Живот, мягкий, безболезненный. Печень увеличена на +1,5 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненная. Пальпируется край селезенки. Status localis: отмечается отек обеих нижних конечностей. . | 4,5 | 0,5 | Навык комментирования | ||||
| 6. | Выявил и выделил основные синдромы заболевания: - нтоксикационный синдром; - синдромы поражения лимфатической системы | 4,5 | 0,5 | Навык комментирования | ||||
| 7. | Выставил предварительный диагноз: Вухерериоз, острое течение, средней тяжести. | 4,5 | 0,5 | Резюмирование | ||||
| 8. | Обосновал предварительный диагноз: Учитывая острое начало заболевания симптомы интоксикации (слабость,, озноб, повышение температуры тела), поражение лимфатической системы, данные объективного осмотра (высыпания на кожных покровах, полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия), данные эпидемиологического анамнеза (длительное время находился в Африке по работе) позволяет выставить предварительный диагноз: Вухерериоз, острое течение, средней тяжести. | 4,5 | 0,5 | Навык суммирования и резюмирование | ||||
| 9. | Определил план обследования: - ОАК - ОАМ - Посев крови на стерильность (сепсис) -Микроскопия крови (кров берут ночью) - Микроскопия кал. -ИФА с антигеном из филярий,РСК, РН. - Б/х анализ крови:общий,прямой непрямой билирубин,АЛТ,АСТ,креатинин,мочевина,глюкоза. -УЗИ органов брюшной полости -Микроскопия толстой капли и мазка крови. | 4,5 | 0,5 | Навык информирования | ||||
| 10. | Определил тактику ведения и лечения пациента: -Передача экстренного извещения; - Госпитализация в инфекционную больницу - Этиотропное лечение - Птаогенетическое лечение - Симптоматическое лечение | 4,5 | 0,5 | Навык информирования | ||||
| Всего баллов: | Максимальный балл: 90 Результат_____________ | Максимальный балл: 10 Результат__________ |
Максимальный балл по этапу – 100 баллов.
Время, выделенное на задание – 10 минут.
Разработчики: Ппроф. Дуйсенова А.К., ассистент Умешова Л.А.,
Рецензенты:
Рассмотрено и одобрено на заседании кафедры инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии, протокол № 6, от 23.11.2018г.
Заведующий кафедрой, профессор Дуйсенова А.К.
Рассмотрено и одобрено на заседании КОП ПВиДО, протокол № 3 от 04.12.2018г.
Председатель КОП Нурмаханова Ж.М.
Разработчики: проф. Дуйсенова А.К., ассистент Умешова Л.А.
Рассмотрено и утверждено на заседании кафедры, протокол № 12 от «19» марта 2018 г.
Зав. кафедрой, профессор Дуйсенова А.К.
Используемые источники:
1. Инфекционные болезни: национальное руководство +СД. Под рук. Н.Д.Ющука. М., 2015 г.- 1200 с.
2. Дуйсенова А.К. Жұқпалы аурулар. Алматы. 2014 г. – 300 с.
3. Клинический протокол диагностики и лечения МЗ РК «Острый и подострый бруцеллез» от «20» ноября 2015 года
Приложение 1