Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.[14]
Работают в сфере ОМС не на основании договоров страхования, а на основании договоров оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.[15]
По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам за счет целевых средств. В договоре содержатся основные обязанности и права страховой медицинской организации:
• оформление, переоформление и выдача полиса ОМС;
• учет застрахованных граждан, выданных им полисов ОМС, обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских учреждений в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета;
• заключение с медицинскими учреждениями, включенными в реестр, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
• информирование застрахованных граждан о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, праве на выбор медицинской организации, необходимости обращения за получением полиса ОМС, об обязанностях застрахованных лиц;
• контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и предоставление отчета о результатах такого контроля;
|
|
• рассмотрение обращений и жалоб граждан, защита прав и законных интересов застрахованных лиц;
• участие в формировании территориальной программы ОМС и распределении объемов медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации;
• участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
• привлечение экспертов КМП.
Договор о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность территориального фонда предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема, определяемого исходя из числа застрахованных граждан в этой страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. По нему медицинская организация обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованному гражданину в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком.
|
|
Субъектом медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества и иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются: средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и органов местного самоуправления; средства государственных и общественных организаций, предприятий; личные средства граждан; безвозмездные и благотворительные взносы и другие источники. Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования.
Система медицинского страхования опирается на Федеральный Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В нем прописаны субъекты, объекты, договор медицинского страхования, права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования и страхователя, тарифы взносов и т.д.
Обязательное медицинское страхование ‒ составная часть государственной системы социальной защиты. Программу ОМС осуществляют фонды ОМС и страховые медицинские организации.
|
|
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. ДМС является одним из наиболее перспективных сфер страхования, и активно развивается.
Сочетание ОМС и ДМС позволяет комплексно оценивать состояние застрахованного и более профессионально подходить к оказанию медицинской помощи. Оптимальное сочетание полисов ДМС и ОМС экономит деньги и время граждан.
СПИСОК ССЫЛОК
1 ‒ Шахов В.В. Страхование: учебник для вузов. ‒ М.: ЮНИТИ, 2003г. ‒ с.58
2 – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст.10;
3 – Л.Г. Скамай, Т.Ю. Мазурина//Учебное пособие//Страховое дело//М.: ИНФРА‒М, 2004г., п. 6.5;
4 – Постановление ВС РФ от 24.02.1993 года № 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» //СПС «Гарант» – www.garant.ru.;
5 – Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая: Федеральный закон от 26 января 1996 года № 14-ФЗ //п.2 ст.940;
6 – Постановление Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.1993 года № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»//СПС «Гарант» – www.garant.ru.;
7 ‒ Бородин А.Ф. О медицинском страховании // Финансы. – 2011г. ‒ №12. ‒ с.58;
8 – Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003г. № 3856/30-3/и //СПС «Гарант» – www.garant.ru.;
9 ‒ А.П. Архипов, С.Б. Богоявленский, Ю.В. Дюжев и др. Добровольное медицинское страхование//Основы страховой деятельности/Отв. ред. проф. Т.А. Федорова. ‒ Москва: БЕК, 1999г. ‒ с. 743;
10 ‒ Верховный Совет Российской Федерации. Постановление от 24 февраля 1993г. № 4543-I «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год»;
11 ‒ Семенков А.В., Чернов А.Ю. Медицинское страхование. ‒ М.: БЕК, 2012г. - с.184;
12 ‒ Российская газета: Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010г. № 230, Зарегистрирован в Минюсте РФ 28 января 2011 г. Регистрационный № 19614, 2 февраля 2011г.;
13 ‒ Панкратов В. Обязательное медицинское страхование: от понятийного аппарата к правовой регламентации //Российская юстиция. ‒ 2003г. ‒ №10. ‒ с.25;
14 ‒ Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017)//Статья 37. Договоры в сфере обязательного медицинского страхования;
15 ‒ Письмо Минфина России от 24.09.2013 № 02-05-11/39643.