ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КРЕСТЦА
Клинические рекомендации
S32.10 – Переломы крестца
Утверждены на заседании
Президиума АТОР 24.04.2014 г г. Москва
на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,
Свидетельство о регистрации от 07.07.2014
Курган – 2013
АННОТАЦИЯ
При оперативном лечении больных с осложненным переломом крестца вначале можно ограничиться бимануальной коррекцией. Если она оказывается неэффективной, показана декомпрессивная ламинэктомия на уровне перелома с ревизией содержимого позвоночного канала. При декомпрессии удаляются костные отломки, которые сужают или деформируют крестцовый канал или крестцовые отверстия. Для укрытия послеоперационного костного дефекта используются полимерные сетчатые пластины для восстановительной и реконструктивной хирургии, сформированные по форме костного дефекта и подшиваемые к крестцу нерассасывающимися нитками. Эпидурально устанавливаются временные одноканальные электроды для электростимуляции спиномозговых корешков и крестцового сплетения. При стойком болевом синдроме возможно удаление единым блоком с копчиком дистального фрагмента крестца, отличающееся тем, что производится щядящий доступ, обеспечивающий хороший обзор и возможность оперативных приёмов, производится удаление смещённого дистального и проксимального фрагментов, обработка культи крестца и блокада копчикового сплетения.
Целевая аудитория:
врачи ортопеды-травматологи, нейрохирурги прошедшие специализацию по вертебрологии с опытом работы более 5 лет или хирурги-вертебрологи.
Рекомендуемый уровень (масштаб) использования:
федеральные учреждения травматологии и ортопедии, нейрохирургии РФ, отделения травматологии и ортопедии, нейрохирургии клинических больниц.
Составитель: Ивлиев Денис Сергеевич – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», врач – нейрохирург отделения нейрохирургии.
Рецензирование: КР с проведением внешней и/или внутренней экспертной оценкой, а также оценкой рабочей группы;
Рябых Сергей Олегович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», руководитель лаборатории патологии осевого скелета и нейрохирургии, к.м.н.
Организации, на которые выдается разрешение на применение КР: федеральные учреждения травматологии и ортопедии, нейрохирургии РФ, отделения травматологии и ортопедии, нейрохирургии клинических больниц
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………. 4
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫКР……………………………………… 5
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КР …………………………………………. 7
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КР ……………………………. 7
СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КР …………… 8
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕГИЕ КР …………………... 8
ОПИСАНИЕ КР …………………………………………………………………. 9
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫИХ УСТРАНЕНИЯ ….. 10
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КР ……………………………… 11
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………….. 13
ВВЕДЕНИЕ
На долю переломов позвоночника приходится 3,2% от всех случаев переломов костей, из них на переломы крестца и копчика – 13,2% [1,2].
До настоящего времени вопрос лечения больных с переломами крестца остаётся актуальным в связи с разными подходами к проблеме. Использование консервативных мероприятий, начиная от бимануальной коррекции перелома до длительного постельного режима не всегда обосновано [3]. Из – за неудовлетворительных результатов консервативного лечения переломов крестца, осложнённых неврологическими нарушениями, в последние несколько лет рекомендовано только хирургическое лечение. Предлагаются различные методики оперативного лечения: при небольшом смещении (<5 мм) и отсутствии неврологических симптомов проводится модифицированный чрескожный трансилиосакральный тракционный винтовой остеосинтез с помощью навигационного устройства для повышения безопасности, а также определения правильной боковой точки входа винта и оптимизации длины винта [4, 5]. В литературе описан дорсальный позвоночный остеосинтез (одно- и двусторонний), на уровне L4/L5, поддерживающий крестец для обеспечения быстрой мобилизации пациента [6]. Кроме того, описаны первые результаты чрескожных инъекций цемента. Долгосрочных результатов пока не имеется. В 2008 году Frey с соавт. представили экспериментальные исследования по лечению переломов крестца, пораженного остеопорозом, путем чрескожного введения костного цемента (PMMA) в сломанные крылья крестца с помощью 13-G шприца [7]. Авторы пришли к выводу, что метод заполнения цементом в случае переломов крестца с остеопорозом является эффективным и безопасным для быстрого уменьшения болевого синдрома и мобилизации пациентов.
Методом выбора при осложнённых переломах крестца является ламинэктомия на уровне перелома или переломовывиха с ревизией содержимого позвоночного канала. При декомпрессии удаляются костные отломки, которые сужают или деформируют крестцовый канал или крестцовые отверстия. Крестцовая ламинэктомия обеспечивает свободный осмотр на уровне повреждения, декомпрессию и освобождение корешков, укрытие или ушивание возможного разрыва твердой оболочки спинного мозга. Для укрытия послеоперационного костного дефекта используются полимерные сетчатые пластины для восстановительной и реконструктивной хирургии, сформированные по форме костного дефекта и подшиваемые к крестцу нерассасывающимися нитками. Эпидурально устанавливаются временные одноканальные электроды для электростимуляции спинномозговых корешков и крестцового сплетения. При стойком болевом синдроме возможно удаление единым блоком с копчиком дистального фрагмента крестца, отличающееся тем, что производится щядящий доступ, обеспечивающий хороший обзор и возможность оперативных приёмов, производится удаление смещённого дистального и проксимального фрагментов, обработка культи крестца и блокада копчикового сплетения.
Недостаток литературы, посвящённой лечению больных с переломами крестца, не позволяет чётко определить виды и методы хирургического лечения и показания к ним. Представляемые клинические рекомендации будут способствовать повышению качества оказания специализированной медицинской помощи.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫКЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
В большинстве случаев механизм повреждения крестца непрямой, значительно реже переломы крестца возникают в результате непосредственного приложения травмирующей силы к крестцу. Переломы поясничных позвонков, которые проявляются клиникой неврологического дефицита, часто отвлекают внимание от сопутствующих травм крестца.
Неврологический дефицит развивается при 40% переломов со смещением. При этом наиболее часто происходит повреждение (растяжение или разрыв) спинномозговых корешков или нервов крестцового сплетения.
В структуре крестца выделяются три зоны, где могут локализоваться переломы.
1 зона: часть крестца латеральнее крестцовых отверстий. Здесь располагает 50% переломов крестца. Линия перелома ориентирована косо или вертикально. Неврологический дефицит формируется в 5—25% случаев. Травма может сопровождаться компрессией L5 спинномозгового корешка.
2 зона: переломы, проходящие через крестцовые отверстия. 35% всех переломов крестца. Линия перелома ориентирована косо или вертикально. Неврологический дефицит формируется в 30% случаев. Травма может сопровождаться сдавлением L5, спинномозгового корешка между фрагментом крыла крестца и поперечным отростком.
3 зона: переломы, проходящие через крестцовый канал. К данной группе относится 15% всех переломов крестца. Поперечные переломы 3-й зоны в 35% случаев сочетаются с отрывом спинномозговых корешков; взрывные переломы крестца: переломы в горизонтальной плоскости со смещением костных отломков в крестцовый канал; к данной группе травм относится и переломовывих, плоскость которого проходит через рудиментарный межпозвонковый диск S1-2; неврологический дефицит формируется в 50-60% случаев; переломы этого типа нередко сопровождаются дополнительными повреждениями костных структур ниже уровня пояснично-крестцового перехода. Вертикальные переломы 3-й зоны в большей части случаев сопровождаются неврологическим дефицитом.
Клинические признаки:
Наиболее типичные проявления: боли или гиперчувствительность в области крестца, нарушение функции мочевого пузыря, прямой кишки, эректильная дисфункция, нейротрофические расстройства в зоне иннервации повреждённых спинномозговых корешков.