Основные этические принципы.




Поскольку этический кодекс различных профессиональных организаций не может стать базой для этического решения абсолютно во всех возможных проблемных ситуациях, то в основе принятия такого решения в сложной ситуации неизбежно оказываются личные ценности консультанта или терапевтаинтернализованные стандарты и организационные ценности, способность к самоосознаванию, личной ответственности и открытости к обратной связи от коллег по поводу этичности решений (Carfat, Ricks, 1995).

Стадлер и его коллеги (1986) предлагают тест-модель из трех простейших вопросов, которые помогают терапевту определиться в соответствии способа своего действия: (1) Это действие законно? (2) Рекомендовал бы сам консультант его коллеге? (3) Хотел бы он, чтобы о его поведении узнали коллеги? Далее, на это решение оказывают действие (кроме личных ценностей) личностные характеристики, клиническая ориентация, опыт и участие в тренингах по принятию этического решения (Tymshuk, 1981, Corey et al, 1998, приведено no: Cottone R. R. и Claus R. E., 2000). Специфическое влияние оказывает и сама методика принятия этического решения, а также фундаментальные ценности, на которых она базируется. Такими ценностями являются: моральные стандарты автономии, блага, ненанесения ущерба, соблюдение прав (Forester-Miller, Davis, 1996, приведено по: Cottone R. R. и Claus R. Е., 2000); оценка ситуации и пользы для клиента, последствия принятия этого решения, консультации с коллегами, понимание своего долга, соответствующее образование терапевта (Sileo, Kopala, 1993, приведено по: Cottone R. R. и Claus R. Е., 2000).

Благополучие пациента. Это один из краеугольных камней этического стандарта. Планируя определенные действия, терапевт или консультант решает, будет ли оно адекватным для обретения пациентом благополучия. В некоторых ситуациях чувства терапевта, особенно страх, гнев или сексуальная симпатия, могут быть такими сильными, сложными и спонтанными, что создают собственный контекст. В этом контексте терапевт может отвечать на свои собственные яркие чувства, импульсы, желания, страхи и фантазии, в то время как потребности пациента теряют свой приоритет.

Нередко принцип благополучия вступает в конфликтные отношения с принципом конфиденциальности. В некоторых случаях терапевт может принимать участие в действиях, которые могут быть истолкованы как угрожающие благополучию клиента. Например, он может требовать от клиента рассказа о событиях и фактах, угрожающих его благополучию. Или, согласно правовым нормам, он должен сообщить в правоохранительные органы об угрозах пациента в адрес его близких. Поэтому терапевту важно понять, в какой степени предполагаемое этическое действие способствует или, наоборот, угрожает этому благополучию. Кроме того, терапевт и пациент могут испытывать удовольствие от беседы о недавних событиях, кинофильме, сексуальных фантазиях. Однако терапевту необходимо оценить, какое отношение это имеет к процессу терапии и обслуживает ли эта дискуссия терапевтический процесс? Служит ли она терапевтическим целям? На эти вопросы нет универсального ответа — в некоторых случаях такая дискуссия может быть необходимой для прогресса терапии, в других случаях она бесполезна или наносит ущерб терапевтическому процессу.

Ненанесение ущерба и фундаментальные запреты. Терапевтические отношения являются особенными отношениями и характеризуются значительной уязвимостью клиента и его потребностью в доверии и поддержке. Клиенты рассказывают терапевту о мыслях, чувствах и желаниях, которые они не доверили бы другим людям. В связи с этим, а также в связи с особой ролью терапевта в этих отношениях существуют фундаментальные этические запреты, к которым относятся злоупотреблению властью, доверием, сексуальная и другие виды эксплуатации клиентов. Фундаментальным запретом является вовлечение пациента в сексуальные отношения. Исследования Мастерса и Джонсон, проведенные в 60-70-е годы убедительно показали, что вовлечение в сексуальные отношения причиняет ущерб пациенту и негативно влияет на отношения с супругами, партнерами, на длительность отношений с представителями другого пола, а также часто связано с предыдущими ситуациями насилия и инцеста.

Неважно, из-за чего терапевт становится сексуально активным с пациентом, не имеет значения ситуация или то, что пациент делает или говорит, не имеют значения чувства, которые появляются у них. Эти отношения абсолютно запретны и ответственность за выполнение этого правила возложена этическим стандартом на терапевта (Pope К. S., Sonne J. L., Yolroud J. С, 1993). Терапевт должен также отслеживать и профессионально обращаться с соблазняющим поведением клиентов вне зависимости от своей теоретической ориентации и специфики отношений с клиентом.

Оценивая ущерб, приносимый вовлечением клиентов в сексуальные отношения с терапевтом, Поуп (Pope, 2001) выделил десять основных последствий.

Амбивалетность. Клиенты, вовлеченные терапевтом в сексуальные отношения, с одной стороны, хотят покинуть его, а с другой стороны, продолжают верить, что нуждаются именно в его защите. Они могут верить терапевту, что важно сохранить эти отношения в секрете, чтобы не повредить карьере терапевта или своему лечению. Они могут также верить, что эти отношения являются актом большого самопожертвования терапевта и что это единственный способ, которым терапевт может лечить клиента. Амбивалентность такого рода часто встречается у тех, кто ранее испытал различные формы насилия (инцест, изнасилование). Жертвы насилия в детском возрасте могли также одновременно чувствовать противоположные импульсы по отношению к родителю — желание спасаться бегством, а также цепляться за них и защищать их от других людей.

Когнитивная дисфункция. Многие люди, вовлеченные в сексуальные отношения с терапевтом, будут испытывать интенсивную когнитивную дисфункцию, включающую нарушения памяти, мышления, внимания, навязчивые образы, ночные кошмары и т. п. Эти когнитивные нарушения могут существенно влиять на способность пациента к работе, социальную активность и даже нарушать обычное самообслуживание. Иногда этот паттерн последствий по структуре может напоминать посттравматическое стрессовое расстройство.

Эмоциональная лабильность. Интенсивные эмоции могут появляться внезапно, без причины, как если бы они не были связаны с текущей ситуацией. Это эмоциональное разобщение может быть достаточно глубоким: личность рассказывает о грустных событиях своей жизни с улыбкой или чередуя рыдания со смехом. Чувства воспринимаются как чуждые, угрожающие или нежелательно вторгающиеся во внутреннюю жизнь Следствием потери личностного контроля над чувствами является ощущение беспомощности.

Опустошенность и изоляция. Ощущение внутренней пустоты у лиц, вовлеченных в сексуальные отношения с терапевтом, часто сопровождается чувством изоляции, нарушением связей с другими людьми, как если бы жертвы сексуальной эксплуатации перестали являться членами общества.

Вина. Постоянная вина — характерное чувство для таких пациентов. Она иррациональна, поскольку избегание сексуальных отношений с пациентом является ответственностью терапевта. Это не единственное чувство, рождаемое такими отношениями, кроме вины характерен стыд, страх потери любви и снижение самооценки.

Нарушение способности доверять. Психотерапия во многом базируется на доверии клиента терапевту, доверии, которое ограничено только способностями клиентов к самораскрытию или их осознанным решением не раскрывать какую-либо информацию или секрет. Пациенты доверяют терапевту действовать так, чтобы способствовать их благополучию. Вовлечение в сексуальные отношения с терапевтом влечет за собой глубокое нарушение доверия со стороны клиентов. Учитывая, что многие пациенты испытывают недостаток доверия по отношению к родительским фигурам с раннего детства, сексуальное вовлечение подвергает их опасности повторной травматизации.

Возрастание суицидального риска. Многие исследования подтверждают возрастание суицидального риска у пациентов, вовлеченных в сексуальные отношения с терапевтом. Около 14% таких пациентов предпринимает хотя бы одну суицидальную попытку и у 1% пациентов такая попытка заканчивается завершенным суицидом.

Изменение ролей и беспорядочность (нечеткость) границ. Терапевты, которые сексуально эксплуатируют своих клиентов, нарушают границы терапии. Фокус сессии смещается с клинических потребностей клиента к личным желаниям терапевта. Это приводит к реверсии ролей и запутанности границ терапии. В легитимной терапии ожидается, что терапевтический процесс и улучшение состояния клиента, над которым работает терапевтическая диада, будет продолжаться между сессиями и после окончания терапии. Клиент приходит на терапию, чтобы избавиться от депрессии или разрешить конфликт с партнером, что возможно как в процессе работы, так и после ее окончания. К сожалению, как польза, так и вред (негативные последствия терапии) может иметь продолжительный характер. Роли и границы, которые люди используют для того, чтобы определять и защищать себя, осуществлять что-либо, могут стать не только менее полезными для пациента, но и самоповреждающими и самодеструктивными.

Сексуальная беспорядочность. Не удивительно, что пациенты, вовлеченные в сексуальные отношения с терапевтом, становятся менее осознанными в своей сексуальности. Это событие оставляет у них впечатление, что их человеческим предназначением является сексуальное удовлетворение других. В то время как эти пациенты испытывают ощущение пустоты и изоляцию, у них возрастает риск повторения эпизодов сексуальной эксплуатации уже с другими людьми, как попытка преодолеть эти мучительные чувства и вырваться из изоляции. Они могут вовлекаться в унижающие, безрадостные, болезненные, вредные и опасные сексуальные действия, чтобы выразить осуждение себя самого, своей никчемности, виновности и испытать ощущение заслуженного наказания. Изменяется ощущение сексуальности, некоторые пациенты могут говорить, что они сексуально возбуждены в тот момент, когда они тревожны, злы, подавлены или боятся чего-либо.

Подавленный гнев. Многие пациенты, подвергавшиеся сексуальному насилию, испытывают законный гнев, но им трудно предъявлять этот гнев прямо. В некоторых случаях гнев направляется на себя и может приводить к самодеструктивному поведению, отвращению к себе и самонаказанию (включая суицид). Терапевты, нарушающие запрет на сексуальные отношения с клиентами, часто искусно манипулируют клиентами, чтобы подавить их гнев. Для этого некоторые из них могут использовать запугивание, принуждение и даже силу. Клиенты боятся выражать свой гнев, опасаясь не справиться с ним или из страха причинить ущерб терапевту.

Другой фундаментальный запрет — это дискриминация по половому, этническому или тендерному признаку. Антидискриминационный подход должен стать необходимой частью терапевтической практики и тренинга. Фундаментальный запрет также касается злоупотребления властью и других видов эксплуатации клиента.

Двойственные отношения. Под двойственными отношениями в терапии и консультировании понимают отношения, совмещающие терапевтические и другие аспекты: сексуальные, деловые, дружеские, семейные, отношения обучения (Gottlieb М. С, 1993; Pope, 2003). Проблема двойственных отношений может быть рассмотрена с точки зрения ролевой теории. Социальные роли содержат соответствующие ожидания, касающиеся поведения, прав и обязанностей, которые они накладывают. Ролевой конфликт возникает тогда, когда поведение индивидуума несовместимо с ожиданиями от его роли. При двойственных отношениях терапевт находится в двух ролевых позициях относительно клиента. Практически все этические кодексы и профессиональные стандарты рекомендуют избегать таких отношений. Так, этический кодекс АРА рекомендует избегать непрофессиональных контактов с клиентами, так как эти отношения могут повлиять на объективность психолога и эффективное выполнение им своих функций, а также может нанести ущерб клиенту или привести к отношениям эксплуатации. Однако избежать двойственности в отношениях не всегда возможно, так как это порой зависит не только от психолога или терапевта. Так, психотерапевт, преподаватель психологического факультета может встретиться со своими клиентами (студентами, выбравшими его курс) в одной аудитории (Pope, 2003). К психологу, работающему в медицинском учреждении, могут обращаться за помощью коллеги. Психолог или психотерапевт, проживающий и работающий в небольшом сообществе, может являться одновременно клиентом своих клиентов (например, посещать их магазин), их соседом или дальним родственником (Younggren J. N., 2002). Он может случайно встретиться со своими клиентами на приеме или в гостях у своих друзей. Существуют проблемы обучения психологов в небольших университетах, где один человек совмещает роли преподавателя, работодателя и супервизора и т. п. Следствием этого и являются этические дилеммы.

Специфическую модель создания этического разрешения двойственных ситуаций предложил Готтлиб (1993). Такая модель имеет три преимущества: (1) она адресована этической дилемме в области двойственных отношений; (2) она конкретна, но не навязывает профессионалу определенное поведение; (3) она включает все потенциальные проблемы двойственных отношений, которые могут возникать безотносительно к профессиональному контексту, в котором они возникли.

Эта модель применима ко всем профессиональным отношениям (терапевтические отношения являются частностью) и включает отношения с клиентами, студентами и супервизируемыми — ко всем, кто является потребителем психологического сервиса, независимо от его типа. Модель предполагает, что не все двойственные отношения наносят ущерб клиентам, в некоторых случаях риск ущерба может быть низким, а иногда они могут быть даже полезными. Модель создана для повышения сензитивности психолога и дает рекомендации, касающиеся его действий. Она предназначена для исследования двойственных отношений, которые предполагаются, но еще не существуют. Предлагаемые параметры должны оцениваться из перспективы потребителя (а не профессионала), для того чтобы быть уверенными, что эти действия будут направлены на благо потребителя.

В модели используются три фактора, определяющих этическое решение. Первый фактор — это власть. Он касается степени влияния на потребителя психологических услуг. Так, психолог, выступающий по телевидению и рассказывающий об особенностях родительско-детских отношений, имеет заведомо меньшее влияние на аудиторию, чем влияет на своего клиента тот, кто занимается долговременной инсайт-ориентированной терапией. Второй фактор — продолжительность отношений, один из аспектов власти, очень важный, поскольку в терапевтическом процессе власть может усиливаться. Она оказывается менее сильной, если отношения недолговременные, и возрастает в продолжающихся отношениях, например, в отношениях студента и преподавателя. Третий фактор — ясность завершения отношений. Например, однократное психологическое исследование соискателей работы дает небольшие шансы для продолжения контакта с психологом. Существуют и противоположные ситуации; так, некоторые семейные психологи предполагают, что их обязательства по отношению к семье никогда не завершаются. Кроме того, клиенты нередко возобновляют отношения с терапевтом или психологом в трудных для себя обстоятельствах. Таким образом, отношения можно отнести к трем группам — лимитированные по времени, отношения, где возможен дальнейший контакт, и отношения, в которых время завершения контакта не определено.

Безопасность и конфиденциальность. Конфиденциальность — это обязанность терапевта выполнять данное клиенту обещание о неразглашении сведений частного характера, которые становятся ему известны по роду работы. В последние годы конфиденциальность становится больше правовым, чем этическим понятием. Случаи нарушения конфиденциальности сведений, сообщенных клиентом, рассматриваются в суде. Многие психотерапевты подчеркивают, что без понятия о конфиденциальности пациенты будут откладывать лечение, что сделает их проблемы более серьезными и сложными, в другом случае они не станут давать о себе важную информацию из страха разоблачения и социальных последствий. Традиция соблюдения конфиденциальности серьезно изменилась в современных юридических, социальных и экономических условиях. Факторы, ведущие к нарушению конфиденциальности и приватности, отмечают треть потребителей этих услуг. По некоторым оценкам, отдельные организации, оказывающие такие услуги, настаивают на предоставлении информации о пациентах.

Кроме того, утечка информации возникает из-за частных разговоров технических работников, при обучении студентов (демонстрация кейсов), из-за наличия комнат ожидания, архивов, записей сессий в период обучения психотерапевтов и т. п. Хранение письменной или электронной информации о клиентах является личной ответственностью психолога, исключающего доступ третьих лиц к данной информации. По приведенным выше причинам уровень защиты конфиденциальности в настоящее время снизился.

Утечка информации характерна также для начального периода обучения начинающих психотерапевтов, которые обсуждают трудных пациентов с коллегами или друзьями и таким образом освобождаются от аффектов. Сохранять конфиденциальность означает проявлять зрелость в конструктивном управлении сильными аффектами и ≪сырыми≫ впечатлениями о пациенте, без действий и без разрядки (RobackH. В., SheltonM., 1995). Это не относится к тем терапевтам, которые хотят проконсультироваться у более опытного коллеги. Поэтому правильное хранение информации о клиентах — одна из задач психолога или психотерапевта. Если этический кодекс и профессиональные стандарты регулируют эту ситуацию, консультанту важно сверяться с ними для точного соблюдения требований к хранению документации. Конфиденциальная информация не должна передаваться и по телефону. Кроме того, публикация случаев с иллюстративными, научными или образовательными целями должна осуществляться так, чтобы невозможно было идентифицировать описываемое лицо, группу или организацию. Такая информация защищается и при обсуждении случаев с коллегами. Если вероятность идентификации велика, требуется специальное разрешение клиента.

Присутствие на терапевтической сессии третьих лиц (супервизора, практикантов, коллег), ведение аудио- и видеозаписи требуют предварительного согласия клиента. Информация, полученная психологом, не может быть использована им в своих интересах или в интересах третьих лиц.

Нарушение границ. Нарушение границ происходит тогда, когда терапевт осознанно или неосознанно переходит эмоциональные, физические, духовные или сексуальные границы другого человека. В каждом направлении психотерапии есть свои запретные действия, связанные с разной теоретической ориентацией. Различные источники приводят такие примеры, как, объятия, принятие приглашений на обед с клиентами, раскрытие личностной информации о себе (например, о собственных жизненных трудностях), звонки по телефону, обмен подарками, одалживание книг, денег, участие в совместных мероприятиях и т. п. Считается, что профессиональная дистанция между терапевтом и клиентом обеспечивает безопасность клиента (Williams, 1997). Поэтому существует этическая необходимость в поддерживании границ терапии.

Ограничения конфиденциальности. Ограничения конфиденциальности обычно касаются тех случаев, когда пациент сам просит сообщить что-то властям или когда он представляет угрозу для себя или других людей, или по представлению суда. Большинство терапевтов убеждены в том, что информирование об ограничениях в конфиденциальности будет опасным для успешного терапевтического исхода, однако неинформирование пациентов об этом нарушает их юридические и этические права на информированное согласие. Исследование Робака и Шелтона (Н. В. Roback, М. Shelton, 1995) показали, что знание об ограничениях конфиденциальности для потенциальных пациентов может затруднять их приход в терапию, в то время как знание об ограничениях конфиденциальности пациентов, уже проходящих терапию, не оказывает негативного влияния на их доверие к внимательному опытному терапевту.

Пациенты также не желают, чтобы информация об их случае была раскрыта работодателю, поскольку боятся, что это негативно скажется на их занятости. В то же время некоторые терапевты убеждены, что информация об ограничениях конфиденциальности будет полезна пациентам, склонным к насилию над близкими, и прежде всего детьми. Особенно серьезными являются случаи, касающиеся ситуаций, в которых терапевтам становится известно об инфекционном заболевании (СПИД) или угрозе жизни и здоровью близких пациента (угрозы насилия).

Существенной проблемой являются ограничения конфиденциальности, связанные с правовыми нормами. В некоторых странах консультанты обязаны сообщать властям о случаях насилия в семьях, об угрозах со стороны пациента в адрес близких или других членов общества, а также если пациент представляет угрозу для себя самого. Так, в Калифорнии (США) консультант обязан защищать население от насилия и в связи с этим должен сообщать властям о предполагаемой опасности.

Для помощи специалистам в разрешении проблем существуют специальные руководства*, которые приводят анализ конкретных этически проблемных ситуаций, принципы принятия этически верных решений и вопросы для размышлений. Каждая ситуация соответствует определенному стандарту этического кодекса.

Информированное согласие. Одним из этических принципов, разделяемых многими профессиональными ассоциациями, является принцип информированного согласия. Перед консультантом или терапевтом всегда стоит вопрос: ≪Соответствует ли предполагаемое действие принципу информированного согласия?≫. Это одна из самых трудных проблем, поскольку требования к информированному согласию или информированному отказу в терапии варьирует соответственно юрисдикции (Pope К. S., Sonne J. L„Yolroud J. С, 1993). Имеются случаи, когда пациенты подвергаются действиям, противоречащим их информированному согласию. Например, личности с угрозой суицида или гомицида госпитализируются недобровольно. Каждый такой случай может быть рассмотрен комитетом по этике и судом в отношении сохранения личностной автономии, а также прав пациента выбирать, какое именно лечение выбирать, а какое отвергать. Осуществляя интервенции по отношению к индивидам, группам, организациям, консультант или психотерапевт знакомит их с необходимой информацией об основных проблемах, целях терапии и консультирования и используемых методах. Психотерапевт или консультант поощряет клиентов в том, чтобы получать достаточную информацию. Информация должна предоставляться в доступной для понимания форме, а в случае недееспособных или несовершеннолетних должны быть проинформированы родители или опекуны.

Информация о форме вмешательства не всегда может быть адекватно донесена до клиента. Так, в парадоксальной терапии терапевт не информирует клиента об особенностях парадоксальной интервенции. ≪Из перспективы линейной теории такая инструкция может восприниматься как обман. [...] Парадоксальный терапевт организует ситуацию так, чтобы совершенное пациентом изменение производило впечатление спонтанного≫ (Уикс, Абат, 2002). Таким образом, в случае парадоксальной терапии приведение в действие принципа информированного согласия не всегда возможно, и авторы книги высказывают парадоксальное же предположение о том, что ≪проведение неэффективной терапии является неэтичным поведением≫.

Если вмешательство осуществлено не до конца, то психолог ставит клиента в известность о тех организациях или консультантах, которые могут его продолжить. Попадая в двусмысленную ситуацию (например, клиент не предупредил о том, что проходит терапию у другого профессионала), психолог вправе выйти из нее, предупредив клиента и обосновав свои действия. В последнее время исследования играют решающую роль в развитии психотерапии, и много внимания уделяется эффективности, качеству и экономичности психотерапевтических услуг. Вместее с тем некоторые специалисты считают вторжение исследований в психотерапевтический процесс неприемлемым. Особенно это касается принципа информированного согласия клиентов на проведение исследований. Немногие клиенты в состоянии адекватно оценить цель и влияние этих исследований, а особенно пациенты с психическими нарушениями. Аудио- и видеозаписи могут расцениваться как вторжение в приватность и фактор искажения психотерапевтического взаимодействия, поскольку являются аналогом включенного наблюдателя. Этическим императивом, возможно, послужит тесная связь исследований с практикой, поскольку исследования направлены на ее совершенствование.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Глэддинг С. Психологическое консультирование. — С-Пб.: Питер, 2002.

2. Кодекс этики и практики консультантов британской ассоциации консультирования

// Журнал практической психологии и психоанализа, 2000, №2. - https://psychol.ras.ra/ippp_pfr/j3p/pap.php?id+20000207.

3. Круглый стол по вопросам этики в психологии. — https://www.vivovoco. rsl.ru/W/PAPERS/MEN/ROUND.HTM.

4. Этические проблемы психологических исследований и психологической практики. Круглый стол // Человек, 2002. - С. 5 - 6.

5. Семенова Н. Д. Этические основы психотерапии // Московский психотерапевтический

журнал, 2001,№ 1. - С. 109-130.

6. Уикс Дж. Р., Л'АбатЛ. Психотехника парадокса. - М: Маркетинг, 2002.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-10-17 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: