Продлённая эпидуральная блокада в хирургии

Эпидуральная анестезия (аналгезия)

В связи с тем, что значительно улучшилось снабжение отделения, в последнее время стало активно применяться эпидуральная аналгезия в комбинации с общим обезболиванием. Что даёт снижения общей дозы анестетиков, релаксантов. Обеспечивается адекватное послеоперационное обезболивание. Эпидуральная анестезия - разновидность центральной блокады - получила широкое распространение. Усовершенствование оборудования и методик сделало эпидуральную анестезию чрезвычайно популярной в хирургии, акушерстве, лечении хронических болевых синдромов. В отличие от спинномозговой анестезии, результатом которой является полная блокада или полное её отсутствие ("всё или ничего"), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы.

Эпидуральную анестезию применяют при различных хирургических вмешательствах, в первом периоде родов, для лечения послеоперационной боли. Основные положения проведения эпидуральной анестезии (аналгезии) следующие.

Расстояние от поверхности кожи до эпидурального пространства равняется в среднем 5 см, у тучных больных оно увеличивается до 7-8 см. Размеры эпидурального пространства в различных отделах позвоночника составляет: в шейном - 1,0-1,5 мм, в верхнегрудном - 2,5-3,0 мм, в нижнегрудном - 4,0-5,0 мм, в поясничном - 5,0-6,0 мм. Катетер для инфузии анестетика должен быть проведён за просвет иглы Туохи на 4-5 см.

Рис. 6. Положение иглы эпидуральной анестезии.

Уровень эпидуральной пункции

Уровень эпидуральной пункции определяется желаемым уровнем обезболивания.

Таблица 10

Анестетики

Используются только нижеперечисленные анестетики (применение иных препаратов недопустимо).

• Местные анестетики: лидокаин 2%, бупивакаин (маркаин) 0,5%, ропивакаин (наропин) 0,2%, 0,75%, 1%.
• Опиоидные анальгетики: морфин 1%, фентанил 0,005%.

Повторные дозы местных анестетиков составляют 1/2-1/3 от исходной и вводятся через 50-60 минут при использовании лидокаина и через 110-120 минут при использовании бупивакаина и ропивакаина.

Оптимальным опиоидным анальгетиком для эпидуральной анестезии во время операции является фентанил, который вводится из расчёта 0,05 мг/час.

Возрастная дозировка 2% раствора лидокаина:

• 20-30 лет - 1,75-1,60 мл/сегмент
• 40-50 лет - 1,50-1,40 мл/сегмент
• 60-70 лет - 1,25-1,10 мл/сегмент
• 80 лет и старше - 1,00 мл/сегмент

Таблица 11

Противопоказания к проведению к эпидуральной анестезии

1. Абсолютные
• Отказ пациента;
• Наличие гнойничковых поражений кожи спины в месте предполагаемой эпидуральной пункции;
• Шок;
• Выраженная гипокоагуляция, тромбоцитопения < 50.000.
2. Относительные
• Доза гепарина, полученная пациентом менее, чем за 1,5 часа или доза низкомолекулярного гепарина, полученная пациентом, менее чем за 12 часов до эпидуральной пункции;
• Сопутствующие или ранее перенесённые неврологические заболевания с сохраняющимся неврологическим дефицитом (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, перенесённые инсульты и т.д.);
• Некорригированнаягиповолемия;
• Неспособность идентифицировать эпидуральное пространство после 4-5 попыток;
• Сепсис с бактериемией.

Продлённая эпидуральная блокада в хирургии

Метод продлённой эпидуральной блокады сам по себе или в сочетании с общей анестезией имеет большое количество значительных преимуществ.

1. Продлённая эпидуральная блокада снижает стрессорный компонент в ответ на хирургическую агрессию.
2. Продлённая эпидуральная блокада обеспечивает большую стабильность сердечно-сосудистой системы, снижает риск возникновения выраженной гипертензии и сердечных аритмий.
3. Метод продлённой эпидуральной блокады способствует восстановлению пассажа по желудочно-кишечному тракту в полном объёме и в более ранние сроки, особенно когда для блокады используются только одни местные анестетики.
4. Продлённая эпидуральная блокада уменьшает кровопотерю во время операции, что было показано при операциях по поводу полного протезирования бедренной кости, тотальной резекции предстательной железы и кесаревом сечении.
5. Метод позволяет не допустить выраженных сдвигов водного баланса в организме и снижает риск перегрузки жидкостью, изменений, которые сопутствуют проведению обширных хирургических вмешательств.
6. Продлённая эпидуральная блокада снижает частоту возникновения тромбоэмболических осложнений, особенно при операциях на сосудах и нижних конечностях.
7. Длительность хирургического обезболивания не ограничена во времени.
8. Продлённая эпидуральная блокада в сочетании с "поверхностной общей анестезией" приводит к более раннему восстановлению сознания и защитных рефлексов.
9. Продлённая эпидуральная блокада может проводиться в послеоперационном периоде, обеспечивая прекрасную анальгезию при повторных болюсных инъекциях или непрерывном введении разбавленных растворов местного анестетика, наркотических анальгетиков или комбинации и тех, и других.
10. Использование данного метода в послеоперационном периоде с целью обезболивания после операции часто снижает необходимость в проведении респираторной поддержки, уменьшает количество осложнений со стороны дыхательной системы, и укорачивает время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии.

Таблица 12