Информированное добровольное согласие пациента на проведение медицинских вмешательств в МАУ «ДГКБ №11»
Дано в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Я ________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка: __________________________________________________________________________________года рождения, проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)
поставлен (поставлена) в известность, что я (мой ребенок) проходит профилактический медицинский осмотр в МАУ ДГКБ № 11
- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;
- Добровольно даю свое согласие на проведение представляемому, в соответствии с назначениями врача, осмотра перед вакцинопрофилактикой, по случаю контакта с инфекционным больным, профилактическим осмотром врачом-педиатром и специалистами согласно перечню, проведение антропометрии, измерения артериального давления, температуры тела, плантографии, кистевой динамометрии,осмотра врачей – специалистов, диагностических исследований:анализа крови общнго,другие исследования крови по показаниям,анализа мочи общего, анализа кала на я/гельминтов, электрокардиографии;
Необходимость других методов обследований будет мне разъяснена дополнительно;
Я извещен(извещена)о том, что мне(представляемому)необходимо немедленно сообщить врачу о любом ухудшении самочувствия,согласовать с врачом приём любых, не прописанных лекарств;
-Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно –охранительного режима, рекомендаций медицинских работников,режима приёма препаратов,самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут отрицательно сказаться на состоянии здоровья ребенка;
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
-Я _____________________(не)согласен ((не) согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских ВУЗов и колледжей исключительно в медицинских,научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;
-Разрешаю,в случае необходимости, предоставить информацию о диагнозе, степени тяжести и характере заболевания моим родственникам,законным представителям,гражданам:____________________________________________________________________________
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение профилактического осмотра в предложенном объеме;
Я удостоверяю, что текст мною прочитан. Я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, я имел (а) возможность задать вопросы и получил (а) на них ответы, полученные объяснения меня удовлетворяют. Мне понятно назначение данного документа. На меня не оказывалось давление и я добровольно ________________(даю / не даю) согласие, на проведение указанного медицинского вмешательства.
Дата _______________________ Пациент (законный представитель) ______________________________
Лечащий врач__________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Приложение № 1.7 к приказу №784 от 25.12.2017 Амбулаторно-поликлиническая служба |
Информированное добровольное согласие пациента на проведение медицинских вмешательств в МАУ «ДГКБ №11»
Дано в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Я ________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка: __________________________________________________________________________________года рождения, проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)
поставлен (поставлена) в известность, что я (мой ребенок) проходит профилактический медицинский осмотр в МАУ ДГКБ № 11
- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;
- Добровольно даю свое согласие на проведение представляемому, в соответствии с назначениями врача, осмотра перед вакцинопрофилактикой, по случаю контакта с инфекционным больным, профилактическим осмотром врачом-педиатром и специалистами согласно перечню, проведение антропометрии, измерения артериального давления, температуры тела, плантографии, кистевой динамометрии,осмотра врачей – специалистов, диагностических исследований:анализа крови общнго,другие исследования крови по показаниям,анализа мочи общего, анализа кала на я/гельминтов, электрокардиографии;
Необходимость других методов обследований будет мне разъяснена дополнительно;
Я извещен(извещена)о том, что мне(представляемому)необходимо немедленно сообщить врачу о любом ухудшении самочувствия,согласовать с врачом приём любых, не прописанных лекарств;
-Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно –охранительного режима, рекомендаций медицинских работников,режима приёма препаратов,самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут отрицательно сказаться на состоянии здоровья ребенка;
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
-Я _____________________(не)согласен ((не) согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских ВУЗов и колледжей исключительно в медицинских,научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;
-Разрешаю,в случае необходимости, предоставить информацию о диагнозе, степени тяжести и характере заболевания моим родственникам,законным представителям,гражданам:____________________________________________________________________________
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение профилактического осмотра в предложенном объеме;
Я удостоверяю, что текст мною прочитан. Я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, я имел (а) возможность задать вопросы и получил (а) на них ответы, полученные объяснения меня удовлетворяют. Мне понятно назначение данного документа. На меня не оказывалось давление и я добровольно ________________(даю / не даю) согласие, на проведение указанного медицинского вмешательства.
Дата _______________________ Пациент (законный представитель) ______________________________
Лечащий врач__________________________