1. Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое) и самочувствие.
2. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).
3. Сознание больного (ясное, затемненное, отсутствует). При отсутствии сознания оценить степень комы.
4. Нервная система:
· Настроение (ровное, спокойное, приподнятое), сон, аппетит. Контакт с окружающими детьми и взрослыми, интерес к игрушкам.
· Рефлексы и симптомы новорожденных: шейно-топический, ладонно-ротовой, рефлексы Моро, Робинсона, Бабинского, ползания по Бауэру.
· Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение. Величина зрачков, реакция их на свет. Моторные и психические функции в момент обследования (сидение, стояние, ползание, хождение, речь).
· Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, нижний, лобковый), у грудных детей - выбухание большого родничка.
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек, окраска, сыпи, кровоизлияния, рубцы, волосяной покров и ногти, шелушение, влажность кожи, толщина кожной складки, ее эластичность.
Эндотелиальные пробы: симптомы жгута, щипка, молоточка. Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения.
6. Подкожный жировой слой: равномерность распределения, толщина подкожной жировой складки на отдельных участках тела: животе груди, спине, верхних и нижних конечностях, лице. Наличие уплотнений и оттеков, их локализация и распространенность. Тургор тканей.
7. Состояние мышечной системы: определение тонуса мышц.
8. Состояние костной системы: определение величины и формы головы, краниотабеса, большого родничка (его размер, состояние костных краев и мягких тканей, выбухание, западение), состояние швов черепа. Форма грудной клетки, рахитические четки, гаррисонова борозда, браслеты, нити жемчуга, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) и конечностей (О- образное, Х- образное, саблевидное), плоскостопие. Форма, величина, подвижность суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп).
|
|
9. Лимфатическая система: величина, количество, консистенция, подвижность, чувствительность лимфатических узлов – затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных (передних и задних), над и подключичных, торакальных, подмышечных, кубитальных, паховых.
10. Антропометрия: определение массы тела, роста, окружности головы, груди. Заключение по физическому развитию, определение соматотипа и гармоничности.
11. Органы дыхания: голос, крик, кашель, мокрота. Дыхание носом или ртом. Тип дыхания, число дыханий в минуту, отношение пульса к дыханию, глубина дыхания, ритм (Чейна – Стокса, Биота, Куссмауля). Наличие и вид отдышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). Симметричность грудной клетки. Симптомы утолщения кожной складки, эластического сопротивления кожи.
Голосовое дрожание. Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Подвижность легочных краев. Аускультация легких: определение характера дыхания (пуэрильное, жесткое, везикулярное, бронхиальное), его звучность(усиленное, ослабленное и т.д.), локализация, количество, звучность, проводимость. Шум трения плевры.
|
|
12. Сердечно-сосудистая система: внешний осмотр. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия. Верхушечный толчок, его местоположение, сила, распространенность. Кошачье мурлыкание (систолическое и пресистолическое дрожание). Пульс на лучевой аретерии, его характеристика (синхронность, частота в минуту, наполнение, напряжение, ритм)
Границы относительной и абсолютной относительной тупости. Аускультация сердца: тоны сердца, их ясность, чистота, наличие акцентов, расщепление или раздвоение I или II тона, ритм.
Характеристика систолического или диастолического шума – тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость от перемены положения, нагрузки (дается индивидуальная).
Графическое изображение тонов и шумов сердца
Определение АД – максимального и минимального. Функциональные сердечные пробы (штанге- Генче, Шалкова) - нагрузка индивидуальная. ЭКГ и ФКГ- изобразить графически.
13. ЖКТ: состояние слизистой оболочки полости рта, зева, миндалин, языка - окраска влажность налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков. Состояние зубов - молочные, постоянные, количество наличие кариеса.
Форма и величина живота (окружность в сантиметрах, сравнение с окружностью груди), расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых мышц живота, состояние пупка.
Перкуссия живота, определение асцита и псевдоасцита, симптом баллотирования или ундуляции, определение размеров печени. Перкуссия селезенки, определение ее продольного размера. Поверхностная пальпация живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, локальные уплотнения)
|
|
Глубокая пальпация живота, пальпация печени (выступления из-под реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность)
Пальпация толстого тонкого кишечника, мезентериальных узлов.
Аускультация живота (перистальтика). Состояние ануса (трещины, зияния), выпадение прямой кишки. Стул и его характер (цвет, запах, консистенция, патологические примеси).
14..Мочевыделительная система: осмотр области поясницы, бимануальная пальпация почек, пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Болевые точки: реберно-позвоночная, верхняя и средняя мочеточниковые. Симптом Пастернацкого. Частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи. Диурез, соотношение дневного и ночного диуреза.
Данные осмотра наружных половых органов.
15. Эндокринная система: нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы тела
(истощение, ожирение), распределение подкожного жирового слоя.
Состояние щитовидной железы (величина долек и перешейка).
Половые органы, вторичные половые признаки, степень их выраженности.
16. Клинические анализы (крови, мочи,кала,дуоденального и желудочного содержимого).Биохимические анализы крови. Данные рентгенографии. Оценка и сопоставление данных анализов с нормой. Заключение по всем анализам, оценка патологических отклонений.
17. Итоговая диагностическая сводка.
Общее заключение по анамнезу и статусу (Предположительный диагноз поражения).
Обоснование основного диагноза поражения на основании анамнеза, объективного исследования, лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.
18. Обоснование питания. Составление меню. Расчет пищевых ингредиентов на суточный рацион и на 1 кг массы тела. Соотношение белков, жиров и углеводов. После записи status praesens и предварительного заключения ежедневно в историю болезни заносится сведенеия об изменении состояния больного, в динамике патологического процесса, обосновывается и записываются назначаемые обследования и лечения. В последующих ежедневных записях должны найти отражение динамика состояние здоровья ребенка (клинические данные, лабораторные исследования).
Кроме того, данные клинического течения болезни, лечения и проведенного обследования должны быть изображены графически на температурном листе.
В конце истории болезни, по окончанию лечения и наблюдения ребенка в условиях клиники, пишется заключение, или эпикриз, где отмечаются особенности заболевания, данные обследования и результаты проведенного лечения, а также даются рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком в условиях поликлиники.
1)