1. Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое) и самочувствие.
2. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).
3. Сознание больного (ясное, затемненное, отсутствует). При отсутствии сознания оценить степень комы.
4. Нервная система:
· Настроение (ровное, спокойное, приподнятое), сон, аппетит. Контакт с окружающими детьми и взрослыми, интерес к игрушкам.
· Рефлексы и симптомы новорожденных: шейно-топический, ладонно-ротовой, рефлексы Моро, Робинсона, Бабинского, ползания по Бауэру.
· Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение. Величина зрачков, реакция их на свет. Моторные и психические функции в момент обследования (сидение, стояние, ползание, хождение, речь).
· Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, нижний, лобковый), у грудных детей - выбухание большого родничка.
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек, окраска, сыпи, кровоизлияния, рубцы, волосяной покров и ногти, шелушение, влажность кожи, толщина кожной складки, ее эластичность.
Эндотелиальные пробы: симптомы жгута, щипка, молоточка. Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения.
6. Подкожный жировой слой: равномерность распределения, толщина подкожной жировой складки на отдельных участках тела: животе груди, спине, верхних и нижних конечностях, лице. Наличие уплотнений и оттеков, их локализация и распространенность. Тургор тканей.
7. Состояние мышечной системы: определение тонуса мышц.
8. Состояние костной системы: определение величины и формы головы, краниотабеса, большого родничка (его размер, состояние костных краев и мягких тканей, выбухание, западение), состояние швов черепа. Форма грудной клетки, рахитические четки, гаррисонова борозда, браслеты, нити жемчуга, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) и конечностей (О- образное, Х- образное, саблевидное), плоскостопие. Форма, величина, подвижность суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп).
9. Лимфатическая система: величина, количество, консистенция, подвижность, чувствительность лимфатических узлов – затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных (передних и задних), над и подключичных, торакальных, подмышечных, кубитальных, паховых.
10. Антропометрия: определение массы тела, роста, окружности головы, груди. Заключение по физическому развитию, определение соматотипа и гармоничности.
11. Органы дыхания: голос, крик, кашель, мокрота. Дыхание носом или ртом. Тип дыхания, число дыханий в минуту, отношение пульса к дыханию, глубина дыхания, ритм (Чейна – Стокса, Биота, Куссмауля). Наличие и вид отдышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). Симметричность грудной клетки. Симптомы утолщения кожной складки, эластического сопротивления кожи.
Голосовое дрожание. Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Подвижность легочных краев. Аускультация легких: определение характера дыхания (пуэрильное, жесткое, везикулярное, бронхиальное), его звучность(усиленное, ослабленное и т.д.), локализация, количество, звучность, проводимость. Шум трения плевры.
12. Сердечно-сосудистая система: внешний осмотр. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия. Верхушечный толчок, его местоположение, сила, распространенность. Кошачье мурлыкание (систолическое и пресистолическое дрожание). Пульс на лучевой аретерии, его характеристика (синхронность, частота в минуту, наполнение, напряжение, ритм)
Границы относительной и абсолютной относительной тупости. Аускультация сердца: тоны сердца, их ясность, чистота, наличие акцентов, расщепление или раздвоение I или II тона, ритм.
Характеристика систолического или диастолического шума – тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость от перемены положения, нагрузки (дается индивидуальная).
Графическое изображение тонов и шумов сердца
Определение АД – максимального и минимального. Функциональные сердечные пробы (штанге- Генче, Шалкова) - нагрузка индивидуальная. ЭКГ и ФКГ- изобразить графически.
13. ЖКТ: состояние слизистой оболочки полости рта, зева, миндалин, языка - окраска влажность налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков. Состояние зубов - молочные, постоянные, количество наличие кариеса.
Форма и величина живота (окружность в сантиметрах, сравнение с окружностью груди), расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых мышц живота, состояние пупка.
Перкуссия живота, определение асцита и псевдоасцита, симптом баллотирования или ундуляции, определение размеров печени. Перкуссия селезенки, определение ее продольного размера. Поверхностная пальпация живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, локальные уплотнения)
Глубокая пальпация живота, пальпация печени (выступления из-под реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность)
Пальпация толстого тонкого кишечника, мезентериальных узлов.
Аускультация живота (перистальтика). Состояние ануса (трещины, зияния), выпадение прямой кишки. Стул и его характер (цвет, запах, консистенция, патологические примеси).
14..Мочевыделительная система: осмотр области поясницы, бимануальная пальпация почек, пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Болевые точки: реберно-позвоночная, верхняя и средняя мочеточниковые. Симптом Пастернацкого. Частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи. Диурез, соотношение дневного и ночного диуреза.
Данные осмотра наружных половых органов.
15. Эндокринная система: нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы тела
(истощение, ожирение), распределение подкожного жирового слоя.
Состояние щитовидной железы (величина долек и перешейка).
Половые органы, вторичные половые признаки, степень их выраженности.
16. Клинические анализы (крови, мочи,кала,дуоденального и желудочного содержимого).Биохимические анализы крови. Данные рентгенографии. Оценка и сопоставление данных анализов с нормой. Заключение по всем анализам, оценка патологических отклонений.
17. Итоговая диагностическая сводка.
Общее заключение по анамнезу и статусу (Предположительный диагноз поражения).
Обоснование основного диагноза поражения на основании анамнеза, объективного исследования, лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.
18. Обоснование питания. Составление меню. Расчет пищевых ингредиентов на суточный рацион и на 1 кг массы тела. Соотношение белков, жиров и углеводов. После записи status praesens и предварительного заключения ежедневно в историю болезни заносится сведенеия об изменении состояния больного, в динамике патологического процесса, обосновывается и записываются назначаемые обследования и лечения. В последующих ежедневных записях должны найти отражение динамика состояние здоровья ребенка (клинические данные, лабораторные исследования).
Кроме того, данные клинического течения болезни, лечения и проведенного обследования должны быть изображены графически на температурном листе.
В конце истории болезни, по окончанию лечения и наблюдения ребенка в условиях клиники, пишется заключение, или эпикриз, где отмечаются особенности заболевания, данные обследования и результаты проведенного лечения, а также даются рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком в условиях поликлиники.
1)