Схема анамнеза и объективного исследования больного
А. Анамнез заболевания
1.Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей)
2. Когда заболел ребенок?
3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?
4. Общие проявления заболевания (t, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) -отразить в динамике.
5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:
а) дыхательная система: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т.д.). Наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);
б) сердечно – сосудистая система: одышка (см выше). Боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение «перебоев», сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);
в) система пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения или связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);
г) мочевыделительная система: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;
|
|
д) опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;
е) эндокринная система: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов). Нарушение роста и массы тела;
ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения. Судороги, гиперкинезы, тики, нарушение кожной чувствительности (гиперестезии, гипестезии, парестезии). Нарушение со стороны органов чувств, речи.
6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар и его результаты, наличие реакций на лекарства.
Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.
Б. Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, то чем закончилась предыдущая?
2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?
3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск?
4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?
5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?
6. Масса тела и рост при рождении.
7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, через сколько часов прикладывали ребенка к груди?
|
|
8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?
9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного и когда она восстановилась?
10 Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус- несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).
11 На какой день и с какой массой тела ребенка выписали из роддома?
12 Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.
13 Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?
14 Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к 1 году и 2 годам.
15 Поведение ребенка дома и в коллективе.
16 Сон, его особенности и продолжительность.
17 Характер вскармливания на первом году жизни – естественное, искусственное, смешанное.
Сроки введения прикорма, какие виды прикорма получает ребенок. При естественном вскармливании – продолжительность кормления ребенка грудью. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика ведения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери? При искусственном вскармливании - до какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Особенности аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания. Получает ли витамин Д, доза.
18 Когда прорезались зубы и порядок их прорезывания?
19 Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные, и хирургические вмешательства. Особенности течения заболеваний, осложнения.
20 Профилактические прививки: против туберкулеза (БЦЖ), гепатита В, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпид. паротита и др.. Реакции на прививки.
21 Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.
22 Контакт с инфекционными больными.