ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
– типичная кишечная инфекция. Вызывается РНК-содержащим вирусом, устойчив во внешней среде: при комнатной температуре он сохраняет инфекционные свойства от нескольких недель до 1 месяца, способен сохраняться в хлорированной водопроводной воде. Кипячение инактивирует вирус через 5 мин. Механизм заражения – фекально-оральный, реализуется контактно-бытовым, водным, пищевым путями. ВГА болеют преимущественно дети старшего возраста. Источник инфекции: больные типичной (желтушной) и атипичной (безжелтушной, стертой, субклинической) формами гепатита А.
Отмечают летне-осеннюю сезонность заболеваемости с пиком случаев в октябре - декабре.
Клиника:
ВГ А протекает как острое циклическое заболевание и характеризуется последовательной сменой периодов
I. Инкубационный период составляет 10 - 45 дней. В среднем инкубационный период составляет 2-3 недели от момента контакта с больным вирусным гепатитом. В этом периоде нет никаких клинических проявлений, но в конце его больной начинает быть заразным для окружающих, так как вирус выделяется в окружающую среду с фекалиями и мочой.
II. Продромальный период (преджелтушный), который длится в среднем 3-7 дней. Типичные клинические признаки: синдром интоксикации (повышение температуры до 38 и выше, головная боль, вялость); диспепсические явления (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, правом подреберье, дисфункция кишечника); болезненность, увеличение печени; может быть изменение цвета мочи и кала за 1 – 2 дня до желтушного периода (темная моча, обесцвеченный кал). Больные максимально заразные.
III. Желтушный период (период разгара) длится 2-3 недели. Характерно быстрое нарастание желтухи. Интенсивность желтухи зависит от уровня билирубина в крови: желтуха проявляется при уровне билирубина выше 35 мкмоль/л. Параллельно с наступлением желтухи появляется темная моча (нередко раньше желтухи) и обесцвеченный стул в связи с нарушением пигментного обмена. С наступлением и разгаром желтухи симптомы интоксикации при ВГА уменьшаются, нормализуется температура, прекращается рвота, улучшается аппетит и общее самочувствие.
Объективно: желтушность кожи и склер, слизистых оболочек, увеличение печени, край печени заострен, умеренно болезненный.
IV. Период реконвалесценции: улучшается самочувствие, ребенок активный, появляется аппетит, желтуха исчезает, размеры печени уменьшаются, и главным критерием выздоровления является нормализация биохимических показателей. Диспансерное наблюдение: после выписки из стационара ребенок наблюдается в течение 6 месяцев: нельзя заниматься спортом, тяжелым трудом, соблюдать умеренную диету (исключить жареное, жирные продукты - сало, свинина, сметана, сливки, копчености, экстрактивные бульоны).
Исход: выздоровление.
ПРОФИЛАКТИКА ВГА.
Больной гепатитом подлежит обязательной госпитализации в инфекционное отделение не менее чем на 4 недели от начала заболевания или на 3 недели от появления желтухи. На детей (на группу) накладывается карантин на 35 дней со дня изоляции больного. Детям, не болевшим ранее ВГА, вводится иммуноглобулин. В течение карантинного периода перевод детей и персонала из группы в группу и в другие учреждения запрещается. Все контактные подвергаются ежедневному медицинскому осмотру; исследуется кровь на активность АЛТ 1 раз в 10 - 15 дней.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
вызывается ДНК-содержащим вирусом, он чрезвычайно устойчив во внешней среде. В цельной крови и её препаратах сохраняется годами. Поверхностный HBS-Антиген (австралийский антиген) вируса обнаруживают во всех биологических жидкостях организма, на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязнённых сывороткой крови (при хранении в течение нескольких месяцев при комнатной температуре). Вирус инактивируется после автоклавирования при 120 °С через 45 мин, стерилизации сухим жаром при 180 °С через 60 мин.
Источники инфекции: больной человек, вирусоноситель.
Механизм передачи – гемоконтактный. Путь - парентеральный при гемотрансфузиях и парентеральных манипуляциях (внутривенные инъекции особенно), хирургических, стоматологических, гинекологических манипуляциях.
Вирусы гепатита В передаются также при нанесении татуировки, иглоукалывании, прокалывании ушей нестерильными иглами. Вертикальный путь - внутриутробное инфицирование плода от матери (больной или вирусоносителя) во время беременности или во время родов. Возможна передача вируса половым путем (концентрация ВГВ очень высока в сперме, влагалищном секрете).
Клиника типичной формы:
1. Инкубационный период от 60 до 180 дней (6 мес). Больной становится заразным уже за 2 – 8 недель до появления признаков заболевания.
2. Преджелтушный период длится 10- 14 дней. Типичны астеновегетативный, диспепсический и артралгический синдромы, часто отмечается пятнисто-папулезная сыпь. Синдром интоксикации выражен слабо, высоких подъемов температуры не бывает, боли в животе умеренные, увеличивается печень.
3. Желтушный период длится до 4 – 6 недель. С появлением желтухи состояние больных ухудшается, симптомы интоксикации нарастают, анорексия, постоянная тошнота, рвота. Желтуха нарастает постепенно в течение 10 – 14 дней, находится на одном уровне 5 – 10 дней, а затем начинает уменьшаться. Характерен кожный зуд, печень увеличена, плотная, чувствительная при пальпации, спленомегалия. Отмечаются брадикардия, снижение артериального давления, ослабление тонов сердца. Моча темная, кал обесцвечен.
Период реконвалесценции длительный. Диспансерное наблюдение 1 год.
Фульминантная или злокачественная форма ВГВ развивается у детей первого полугодия жизни после массивных гемотрансфузий или переливания плазмы, возможно внутриутробное заражение. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38- 39ºС. Появляются вялость, адинамия, сонливость, сменяющаяся возбуждением. Выражены диспепсические явления. В желтушном периоде нарастают желтуха, симптомы интоксикации. Быстро сокращаются размеры печени. Неврологические расстройства проявляются резким беспокойством, беспричинным плачем, отмечаются тахикардия, шумное аритмичное (токсическое) дыхание, снижение диуреза, лихорадка, «печеночный» запах. Присоединяется геморрагический синдром: кровотечения из мест инъекций, носовые кровотечения, рвота типа «кофейной гущи». На исходе этого состояния может наблюдаться глубокая кома.
ВГВ не всегда имеет четкие проявления периодов и протекает в безжелтушном варианте, нередко бессимптомно: разрушение печени идет, а ребенок чувствует себя хорошо. Поэтому основное в диагностике принадлежит биохимическому и вирусологическому обследованию всех детей группы риска: дети с заболеваниями крови, получающие гемотрансфузии; больные гемофилией; получившие оперативные вмешательства; дети от родителей, инфицированных ВГВ.
Исходы: выздоровление, переход в хроническую форму, печеночная кома, носительство.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С.
По клинико - биохимическим признакам заболевание сходно с гепатитом В, однако протекает более легко. Несмотря на благоприятное течение острого периода, имеется наклонность к затяжному и хроническому течению заболевания.
С течением нескольких месяцев или лет проходящих без жалоб формируется цирроз или первичный рак печени.
ПРОФИЛАКТИКА ВГВ, С.
Строгий отбор доноров.
Использование одноразового медицинского инструментария, тщательная очистка и дезинфекция многоразового инструментария.
В очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция. Все выделения больного, шприцы, посуда подвергаются дезинфекции в соответствии с действующими Инструкциями.
Активная специфическая профилактика ВГВ осуществляется вакциной «Энджерикс-В». Детям из группы риска в 1 день, 1 и 2 мес. и 12 месяцев.
Для остального населения вакцинация проводятся в 3 месяца, 4,5 месяца и в 9 месяцев. Вакцина вводится внутримышечно в дозе 0,5 мл.
ДИАГНОСТИКА ВГ: сбор эпидемиологического анамнеза; биохимическое исследование крови: повышение общего билирубина за счет его прямой фракции. Наиболее важным признаком гепатита является повышение активности клеточных ферментов аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) трансфераз. Они повышаются еще в преджелтушном периоде.
В периферической крови лейкопения, лимфомоноцитоз.
Вирусологическое исследование: обнаружение в крови вирусов и антител, титр которых нарастает с развитием заболевания.
В моче обнаруживают желчные пигменты.
ЛЕЧЕНИЕ И УХОД ПРИ ВГ.
- В остром периоде обязательно строгий постельный режим до начала уменьшения желтухи. Организовать хлорный режим при контакте с больным. Обеззараживать испражнения больного.
- Стол №5, обильное питье.
- Контроль состояния, цвета мочи, кала.
- При выраженных симптомах интоксикации, рвоте - инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, физ. раствор, гемодез по показаниям белковые препараты с добавлением больших доз аскорбиновой кислоты, по показаниям назначаются спазмолитики (но-шпа, эуфиллин внутривенно).
- Из медикаментозных препаратов следует назначать минимальные количества, так как их токсический эффект (карсил, легалон, эссенциале) значительно выше, чем гепатопротекторный. По показаниям применяются слабые желчегонные средства.
- В тяжелых случаях ВГ В обязательно включают гормональную терапию (преднизолон). Цель гормональной терапии достичь иммунодепрессивного эффекта. Основное и перспективное направление в лечении ВГВ и С является применение противовирусных препаратов, и главным образом интерферона (наиболее очищенным препаратом является интерферон А). Курс лечения при ВГС не менее 6 мес. с парентеральным введением препаратов.
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ(ХГ) – полиэтиологические хронические (длительностью более 6 мес.) поражения печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественно сохраненной дольковой структурой печени.
Этиология.
Наибольшее значение имеет вирусное (ОВГ), токсическое и токсико-аллергическое поражение печени (промышленные, бытовые, лекарственные хронические интоксикации, алкоголь, хлороформ, соединения свинца, аминазин, изониазид, метилдофа и др.).
Хронический холестатический гепатит может быть обусловлен:
- длительным подпеченочным холестазом (вследствие закупорки камнем или рубцового сдавления общего желчного протока, рака головки поджелудочной железы и т.д.)
- первично-токсическим или токсико-аллергическим поражением некоторыми медикаментами (производные фенотиазина, метилтестостерон и его аналоги и т. д.)
- после перенесенного вирусного гепатита.
Различают:
- первичные гепатиты (представляющих собой самостоятельное заболевание)
- вторичные или реактивные гепатиты (возникающие на фоне хронических инфекций: туберкулеза, бруцеллеза и др., различных хронических заболевании пищеварительного тракта, системных заболеваний соединительной ткани и т. д.).
Наконец, во многих случаях этиология хронического гепатита остается невыясненной.
- увеличение печени (встречается приблизительно у 95%пациентов),
- боль в области печени (тупого характера, постоянная),
- чувство тяжести в правом подреберье,
- реже желтуха, кожный зуд, субфебрилитет,
- может быть незначительное увеличение селезенки.
- часто снижен аппетит, отрыжка, тошнота, плохая переносимость жиров, алкоголя, метеоризм, неустойчивый стул
- общая слабость, снижение трудоспособности, гипергидроз (повышенная потливость).
- у трети больных выявляется желтуха: нерезко выраженная (субиктеричность склер и неба) или умеренная.
При лабораторном исследовании определяются:
- увеличение СОЭ, диспротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов и повышения глобулинов, преимущественно альфа — и гамма-фракции.
- положительны результаты белково-осадочных проб: тимоловой, сулемовой и др.
- в сыворотке крови больных увеличено содержание аминотрансфераз: АлАТ, АсАТ и ЛДГ, при затруднении оттока желчи — щелочной фосфатазы.
- приблизительно у 50% больных находят незначительную или умеренную гипербилирубинемию преимущественно за счет повышения содержания в сыворотке крови связанного (прямого) билирубина.
При холестатическом гепатите обычно наблюдается более выраженная стойкая желтуха и лабораторный синдром холестаза: в сыворотке крови повышено содержание щелочной фосфатазы, холестерина, желчных кислот, связанного билирубина, меди.
Выделяют:
- малоактивный (неактивный, доброкачественный, персистирующий)
- активный (агрессивный, прогрессирующий рецидивирующий) гепатит.
Течение.
Малоактивный (персистирующий ) гепатит протекает бессимптомно или с незначительными симптомами. Изменения лабораторных показателей также незначительны. Обострения процесса нехарактерны.
Хронический активный рецидивирующий (агрессивный) гепатит характеризуется выраженными жалобами и яркими объективными клиническими и лабораторными признаками.
У некоторых пациентов наблюдаются системные аутоаллергические проявления заболевания (полиартралгия, кожные высыпания и т. д.).
Характерны частые рецидивы болезни, иногда наступающие под воздействием даже незначительных факторов (погрешность в диете, переутомление и т. д.).
Частые рецидивы приводят к значительным морфологическим изменениям печени и развитию цирроза. В связи с этим прогноз при активном гепатите более тяжелый.
Пункционная биопсия печени и лапароскопия позволяют более точно различить эти две формы гепатита, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями печени.
Сканирование печени позволяет определить ее размеры; при гепатитах иногда отмечается уменьшенное или неравномерное накопление радиоизотопного препарата в ткани печени, в ряде случаев происходит повышенное его накопление в селезенке.
Дифференциальный диагноз. В первую очередь нужно проводить
1) с циррозом печени.
При циррозе более выражены симптомы заболевания, печень обычно значительно плотнее, чем при гепатите; она может быть увеличенной, но нередко и уменьшенной в размерах (атрофическая фаза цирроза). Как правило, наблюдается спленомегалия, часто выявляются печеночные признаки (сосудистые телеангиэктазии, печеночный язык, печеночные ладони), могут иметь место симптомы портальной гипертензии.
Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы результатов, так называемых печеночных проб.
При пункционной биопсии — дезорганизация структуры печени, значительное разрастание соединительной ткани.
2) с Фиброзом печени. В отличие от гепатита обычно не сопровождается клиническими симптомами и изменением функциональных печеночных проб.
3) От хронического персистирующего гепатита позволяют дифференцировать: анамнез (наличие в прошлом заболевания, которое могло вызвать фиброз печени), длительное наблюдение за больным и пункционная биопсия печени.
4) с жировым гепатозом. При жировом гепатозе печень обычно более мягкая, чем при хроническом гепатите, селезенка не увеличена.
Решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени.
5) С функциональными гипербилирубинемиями основывается на особенностях их клинической картины (легкая желтуха с гипербилирубинемией без яркой клинической симптоматики и изменения данных лабораторных печеночных проб и пункционной биопсии печени).
6) с очаговым поражением (опухоль, киста, туберкулома и др.). Печень неравномерно увеличена, а сканирование определяет очаг деструкции печеночной паренхимы.
ЛЕЧЕНИЕ.
Пациенты хроническим персистирующим и агрессивным гепатитом вне обострения должны соблюдать диету с исключением острых, пряных блюд, тугоплавких животных жиров, жареной пищи (№5). Рекомендуется творог (ежедневно до 100-150 г), неострые сорта сыра, нежирные сорта рыбы в отварном виде (треска и др.).
При токсических и токсико-аллергических гепатитах чрезвычайно важно полное прекращение контакта с соответствующим токсическим веществом, алкогольном гепатите — приема алкоголя, в необходимых случаях показано лечение от алкоголизма.
При обострении гепатита показана госпитализация, постельный режим, более строгая щадящая диета с достаточным количеством белков и витаминов. Назначают глюкозу по 25-30 г внутрь, витаминотерапию (особенно витамины В1, В2, B6, B12, никотиновую, фолиевую и аскорбиновую кислоту).
С целью улучшения анаболических процессов применяют анаболические стероидные гормоны (метандростенолон внутрь по 15-20 мг/сут с постепенным снижением дозы или ретаболил по 20- 50 мг 1 раз в 2 нед. в/м).
В более острых случаях, особенно с признаками значительной активации иммунокомпетентной системы, показаны в небольших дозах кортикостероидные гормоны (по 20-40 мг преднизолона в сутки) и (или) иммунодепрессанты также в небольших дозах, но длительно.
Проводят лечение экстрактами и гидролизатами печени (витогепат, сирепар и другие), но осторожно, так как при острых гепатитах введение печеночных гидролизатов может усилить аутоаллергические процессы и способствовать еще большему обострению гепатита.
При хроническом холестатическом гепатите основное внимание должно быть направлено на выявление и устранение причины холестаза.
Пациенты хроническим гепатитом нуждаются в трудоустройстве (ограничение тяжелой физической нагрузки, освобождение от работ, связанных с частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим питания).
Профилактика хронических гепатитов сводится к профилактике инфекционного и сывороточного гепатита, борьбе с алкоголизмом, исключений возможности производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами, а также к своевременному выявлению и лечению острого и подострого гепатита.
Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением как паренхимы, так и стромы органа с развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени.
Встречается чаще у мужчин, преимущественно в среднем и пожилом возрасте.
Этиология. Цирроз может развиться после вирусного гепатита; вследствие недостаточности питания (особенно белков, витаминов) и нарушений обмена (при сахарном диабете, тиреотоксикозе), хронического алкоголизма; холестаза при длительном сдавлении или закупорке желчных протоков; как исход токсических или токсико-аллергических гепатитов; вследствие конституционально-семейного предрасположения; хронических инфильтраций печени некоторыми веществами с последующей воспалительной реакцией на фоне хронических инфекций, паразитарных инвазий.
Выделяют: первичные циррозы печени, а также вторичные циррозы, при которых поражение печени является лишь одним из многих проявлений общей клинической картины болезни: при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе, эндокринно-обменных заболеваниях, некоторых интоксикациях, коллагенозах.
Патогенез. Непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или токсическим фактором при длительном воздействии иммунологических нарушений, проявляющихся в приобретении белками печени антигенных свойств и выработке к ним антител.
При всех видах цирроза развивается дистрофия и некроз гепатоцитов, разрастание соединительной ткани, вследствие чего нарушается дольчатая структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоотток, отток желчи.
Нарушение внутрипеченочного кровотока вызывает гипоксию и усиливает дистрофические изменения в паренхиме печени.
СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ГЕПАТИТОМ
Взаимоотношения с пациентами — это особая сфера, так как они имеют большое значение как для здоровья больных, так и для спокойствия медсестры.
Сложность в деятельности всех медработников состоит в том, что они общаются не с цифрами или предметами, а с живыми людьми. Более того, все люди, с которыми им приходится взаимодействовать, больны. Именно поэтому от медсестры зависит очень многое. На протяжении дня она взаимодействует с каждым пациентом немало раз хотя бы потому, что большинство лекарств нужно вводить несколько раз в сутки. Это способствует формированию особых отношений с пациентами.
Иногда больные становятся раздражительными, замкнутыми и даже агрессивными по отношению к медработникам. К этому тоже нужно быть готовым. В отношениях с озлобленным больным нужно соблюдать корректность, сохранять вежливость и не демонстрировать собственных негативных эмоций, которые могут дать пациенту повод для еще большего разлада отношений.
Многие необходимые процедуры могут восприниматься больным как унизительные. Однако понятия «медицина» и «стыд» несовместимы. Только при формировании оптимальных отношений с больным он может в должной мере довериться медсестре и врачу. Благодаря этому сестре не придется сталкиваться с отказами от той или иной процедуры, что сэкономит ее время и нервы. Кроме того, доверие пациента поспособствует тому, что он не постесняется обратиться к сестре при ухудшении самочувствия, а это поможет вовремя определить различные осложнения в ходе болезни.
Уход за пациентом, у которого диагностировали вирусный гепатит, предусматривает соблюдение трех основных правил:
— Необходимо ограничить контакт больного с другими пациентами. Медики рекомендуют предоставить больному отдельную палату на 45 дней. В течение этого времени специалисты наблюдают за состоянием пациента, проводят анализ мочи, кала и крови.
— Ежедневная уборка помещения с раствором хлора, чтобы предотвратить распространение вредных микроорганизмов, которые провоцируют развитие заболевания.
— Проветривать палату два раза в день, чтобы очистить воздух в помещении от бактерий и улучшить состояние больного.
Сестринский уход за больным вирусным гепатитом включает
— Уход за больным при гепатите
— постановку капельниц с лекарственными препаратами;
— забор кала и мочи для проведения лабораторного анализа;
— проведение общего анализа крови;
— контроль за диетой больного;
— предоставление лекарственных препаратов в соответствии с планом лечения.