1. при повреждении кожи (рожистое воспаление, опоясывающий лишай – harpes roster);
2. мышц (травма, воспаление – миалгия, миозит);
3. межреберных нервов;
4. ребер и реберной плевры;
5. при заболеваниях сердца и сосудов боль располагается в области сердца или за грудиной.
Плевральная боль обычно бывает колющего характера, усиливается при дыхании, уменьшается при лежании на больной стороне (уменьшается дыхательная экскурсия).
Осмотр.
I. Окраска кожных покровов:
- синюшное окрашивание – цианоз (теплый);
- румянец на щеках ® крупозная пневмония на больной стороне.
II. «Барабанные палочки» - хронические гнойные заболевания бронхов или легких.
- пальцы, ногти;
- при БЭБ, врожденных пороках сердца (ВПС) некоторых других заболеваниях, ногти закругляются, приобретая вид часовых стрелок.
III. Осмотр грудной клетки.
1. Типы дыхания:
1) грудной – реберное дыхание (у женщин физиологическое):
2) брюшной (у мужчин);
3) смешанный (в старческом возрасте).
2. Частота дыхания:
1) Тахипноэ – СН;
2) Брадипноэ – при угнетении дыхательного центра (кома, отравление морфином, заболевание ЦНС).
IV. Патологические типы дыхания:
1. Дыхание Грокка;
2. Дыхание Чейн-Стокса (нарушение мозгового кровообращения, гипоксия мозга, тяжелые интоксикации);
3. Дыхание Биотта (менингит, агональное состояние);
4. Дыхание Куссмауля (глубокая кома, диабетическая кома).
V. Глубина дыхания (300 мл).
Зависит от количества воздуха, которое поступает в легкие:
1) обычное;
2) глубокое;
3) поверхностное;
VI. Ритм дыхания.
- синхронность дыхания и деятельности сердца 1:4;
- соотношение между длительностью выдоха и вдоха – в норме выдох в 1,3 раза длиннее вдоха.
VII. Оценка формы грудной клетки.
1. Нормальная форма грудной клетки:
1) нормостеническая (коническая);
2) гиперстеническая;
3) астеническая.
2. Патологические формы грудной клетки:
1) энфизематозная (бочкообразная);
2) паралитическая (болезнь Марфана, туберкулез);
3) рахитическая (килевидная, куриная);
4) воронкообразная («грудь сапожника»);
5) ладьевидная (при сирингомиемии – редкое заболевание спинного мозга).
3. Искривление позвоночника.
1) сколиоз – в боковых направлениях;
2) кифоз – назад;
3) лордоз – вперед.
Кифосколиоз – сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади.
Пальпация.
1. Поверхностная определяемая болезненность;
2. Резистентность;
3. Тургор кожи, отечность (большим пальцем надавить ® ямка);
4. Определение голосового дрожания (ГД).
ГД – это ощущение вибрации грудной стенки, которые получают руки врача, положенные на грудную клетку пациента, громким низким голосом произносящего слова со звуком «Р» («зз», «раз, два, три»). Определение ГД производится обеими руками одновременно на строго симметричных местах.
1) спереди:
- в над- и подключичных ямках;
- с боков;
- между лопаток;
- подлопаточно.
2) ГД - уплотнение, полость;
3) ГД ¯- жидкость, воздух, кровь в плевральной полости.
Пальпация грудной клетки
Вслед за осмотром переходят к пальпаторному исследованию грудной клетки, крайне ограниченному в диагностических возможностях тем, что находящиеся в грудной полости органы, в том числе бронхи, легкие и плевра, заключены как бы в костную коробку, препятствующую их ощупыванию.
Тем не менее и ощупывание грудной клетки имеет определенное диагностическое значение.
Пальпацию проводят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев или ладони на симметричные участки левой и правой половины грудной клетки.
- пальпацией определяют и ширину эпигастрального угла;
- точки Георгиевского – Мюсси – при диафрагмальном плеврите;
- правосторонняя характерна для заболеваний печени, желчных путей;
- левосторонняя точка может встретиться при синдроме грудной жабы.
Боль, испытываемая при давлении на ребра, наблюдается при переломах ребер, при гиперпластических процессах костного мозга – лейкемических и алейкемических миелолейкозах или лимфолейкозах, миеломной болезни.
Резистентность, или эластичность грудной клетки определяют сдавлением ее руками спереди назад и с боков и пальпацией межреберных промежутков.
Повышение резистентности (регидности, эластичности) наблюдается у пожилых людей (окостенение реберных хрящей + эмфизема), выпотном плеврите.
Пальпацию применяют и для определения силы проведения голоса на поверхность грудной клетки – голосового дрожания (fremitus vocalis et pectoralis).
С этой целью ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки или кончики пальцев (II-IV) и просят больного произнести громким голосом слова, содержащие букву «Р», например, «раз, два, три», «тридцать три».