Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Новороссийский медицинский колледж»
Министерства здравоохранения Краснодарского края
АНАПСКИЙ ФИЛИАЛ
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил(а)
студент(ка) группы _________
специальности «Сестринское дело»
ФИО___________________________
Проверил
Преподаватель
ФИО___________________________
Анапа, 2018 г.
Итоговое Задание
Заполните сестринскую историю болезни курируемого пациента.
Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе:
1. При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.
2. При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (боль, кашель и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).
3. При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.
4. При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача ), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).
5. При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.
6. Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяются проблемы пациента:
· Нормальное дыхание
· Адекватное питание и питье
· Физиологические отправления
· Движение
· Сон
· Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена.
· Поддержание нормальной температуры тела
· Поддержание безопасности окружающей среды
· Общение
· Труд и отдых.
Наименование лечебного учреждения ____________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного, № ____________________________________________
Дата и время поступления ______________________________________________________________
Дата и время выписки__________________________________________________________________
Отделение __________________________ палата ___________________________________________
Переведен в отделение_________________________________________________________________
Проведено койко-дней_________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _____________ Резус-фактор __________________
Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов (название препарата, характер побочного действия - не отмечает, отмечает, как проявляется – крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок, дерматит, ринит и др.) ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
2. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
3. Возраст ____________ (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________________________
_____________________________________________________________________________________
(записать адрес, указав для иногородних — область, район)
_____________________________________________________________________________________
(населенный пункт, фио, адрес родственников и номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(для учащихся — место учебы; для детей — название детского учреждения; для инвалидов — род и группа
_____________________________________________________________________________________
инвалидности, инвалид ВОВ, да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен пациент____________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через___ часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз: основное заболевание ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Сопутствующие заболевания________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Осложнения _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Сестринский диагноз ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Субъективное обследование:
1. Причины обращения: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники ____________________________________________________________________________
3. С какого времени считает себя больным _________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(в этом разделе уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.)
Начало заболевания (когда и как появились первые проявления, их характер) ____________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Anamnesis morbi (история заболевания): ___________________________________________________
________________________ ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии; исследования и способы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д.)
Жалобы в настоящий момент _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Anamnesis vitae (история жизни):
- условия, в которых рос и развивался ______________________________________________________
- условия труда, проф. вредности _________________________________________________________
- окружающая среда ____________________________________________________________________
4. Перенесённые заболевания и операции __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. Аллергоанамнез _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит и др.)
6. Наследственность ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестёр, особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания данного пациента).
7. Эпидемиологический анамнез __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(перенесенные инфекционные заболевания: туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства, выезд за предел города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев).
8. Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики, лекарства (подчеркнуть)
9. Социальный статус (роль в семье, финансовое положение) _________________________________
_______________________________________________________________________________________
10. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _____________
_______________________________________________________________________________________
11. Способность к удовлетворению физиологических потребностей _____________________________
_______________________________________________________________________________________
(аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)
12. Способность к самообслуживанию _____________________________________________________
(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, делать инъекции, вести домашнее хозяйство и т.д.)
13. Взаимодействие с членами семьи ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(состав семьи, отношения к семье, поддержка больного родственниками, есть или нет)
Объективное обследование
1. | Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть) | ||||||||||||||||
2. | Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть) | ||||||||||||||||
3. | Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) | ||||||||||||||||
4. | Телосложение | ||||||||||||||||
5. | Рост | см | Вес | кг | |||||||||||||
6. | Температура | ||||||||||||||||
7. | Состояние кожи и слизистых оболочек: | ||||||||||||||||
– | цвет | ||||||||||||||||
– | тургор кожи | ||||||||||||||||
– | влажность | ||||||||||||||||
– | отеки | ||||||||||||||||
– | дефекты | ||||||||||||||||
(рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров) | |||||||||||||||||
8. | Костно-мышечная система _______________________________________________________ | ||||||||||||||||
(деформация скелета, суставов, атрофия мышц) | |||||||||||||||||
9. | Дыхательная система: | ||||||||||||||||
– | изменение голоса (да, нет)_____________________________________________________ | ||||||||||||||||
– | частота дыхательных движений________________________________________________ | ||||||||||||||||
– | характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное)___________________________ | ||||||||||||||||
– | характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная | ||||||||||||||||
– | кашель | ||||||||||||||||
– | наличие и характер мокроты:___________________________________________________ | ||||||||||||||||
(гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах) | |||||||||||||||||
10. | Сердечно-сосудистая система: | ||||||||||||||||
пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) | |||||||||||||||||
АД (на двух руках): левая: | правая: | ||||||||||||||||
11. | Система органов пищеварения: | ||||||||||||||||
Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть) | |||||||||||||||||
Глотание: нормальное, затруднено (подчеркнуть) | |||||||||||||||||
Съемные зубы, протезы: (да, нет) | |||||||||||||||||
Язык: обложен (да, нет) | |||||||||||||||||
Живот: | |||||||||||||||||
(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме) | |||||||||||||||||
Стул: | |||||||||||||||||
оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной) | |||||||||||||||||
12. | Мочевыделительная система: | ||||||||||||||||
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащенное_______________________ | |||||||||||||||||
цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, «пива», «мясных помоев»)____________________ | |||||||||||||||||
прозрачность (да, нет) | |||||||||||||||||
13. | Эндокринная система: | ||||||||||||||||
(видимое увеличение щитовидной железы) | |||||||||||||||||
14. | Нервная система: психическое состояние: | ||||||||||||||||
вегетативная нервная система: | |||||||||||||||||
(побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз) | |||||||||||||||||
тремор (да, нет) | |||||||||||||||||
нарушения походки (да, нет) | |||||||||||||||||
парезы, параличи (да, нет) | |||||||||||||||||
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Анализ крови
Анализ мочи
Рентгенологические исследования
Инструментальные исследования
Эндоскопические исследования
УЗИ
Нарушение потребностей:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приоритетная проблема: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Настоящие проблемы:
Потенциальные проблемы:
_________________________________________________________________________
Цели:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Реализация:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Задействованы специалисты:
___________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________