Лабораторные и инструментальные данные

Общие проявления

· Общие проявления - лихорадка, слабость, снижение массы тела, артралгии, миалгии, реже артриты.

· Поражение верхних дыхательных путей наблюдается у 90% больных и проявляется упорным ринитом с гнойно-геморрагическим отделяемым, образованием язв слизистой оболочки носа, перфорацией носовой перегородки, седловидной деформацией носа. Поражаются также трахея, гортань, уши, придаточные пазухи носа. В этих органах также развиваются некротические изменения. Часто наблюдается язвенный стоматит.

· Поражение легких развивается у 3/4 больных, проявляется формированием инфильтратов, которые могут распадаться и образовывать полости Больных беспокоит кашель, кровохарканье. Иногда наблюдается плеврит.

· Поражение почек заключается в развитии гломерулонефрита и проявляется протеинурией, гематурией, нарушением функциональной способности почек. Гломерулонефрит может принимать злокачественное (быстро прогрессирующее) течение.

· Поражение кожи проявляется геморрагическими высыпаниями с дальнейшим формированием некротических элементов.

· Поражение глаз характеризуется развитием эписклерита, образованием орбитальной гранулемы с экзофтальмом, ишемией зрительного нерва и снижением зрения вплоть до слепоты.

· Поражение нервной системы обычно проявляется асимметричной полинейропатией.

Поражение миокарда, коронарных артерий, желудочнокишечного тракта, лимфаденопатия малохарактерны.

Лабораторные и инструментальные данные

· Общий анализ крови: нормохромная анемия, тромбоцитоз, увеличение СОЭ;

· Общий анализ мочи: микрогематурия, протеинурия.

· Биохимический анализ крови: увеличивается содержание у-глобулина, появляется СРП, при поражении почек увеличивается содержание креатинина, мочевины, повышается содержание серомукоида, фибрина, гаптоглобина.

· Иммунологические исследования крови: определяются антигены HLA B7, B8, DR2, DQW7; нередко выявляются РФ, АНФ, снижено содержание комплемента; у 50-99% больных обнаруживаются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к протеиназе-3 цитоплазмы).

· Рентгенологическое исследование легких: инфильтраты, часто с распадом и образованием полостей, редко - плеврит.

· Биопсия пораженной слизистой оболочки носа или придаточных пазух, других патологически измененных тканей: сочетание признаков некротизирующего васкулита и гранулематозного воспаления.

Диагностические критерии гранулематоза Вегенера (Leavitt, Fauci, Block)

ВегенераПри наличии двух и более критериев чувствительность постановки диагноза составляет 88%, а специфичность — 92%. Для подтверждения диагноза определяют наличие в крови классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (кАНЦА).. Решающую роль в диагностике заболевания может играть биопсия. При отсутствии результатов биопсии к диагностическим критериям предлагается относить дополнительный признак - кровохарканье.

Дифференциальная диагностика

С целью правильной диагностики следует исключить заболевания, также протекающие с лёгочно-почечным синдромом:

• Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый)
• Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей
• Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек)
• Синдром Гудпасчера (присутствуют AT к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT не обнаруживают)
• Узелковый периартериит (отсутствуют поражение вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия), синдромом Чарга-Стросса
• Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; антинейтрофильных AT не обнаруживают: поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций)
• ВИЧ-инфекция. Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов)
• Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа
• Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости
• Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов
• Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве
• Кровохарканье. Примечание: Для диагноза необходимо наличие 2 и более критериев. Чувствительность — 88%, специфичность — 92%.

Также проводят дифференциальный диагноз с другими заболеваниями: лимфоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома, злокачественные опухоли, срединная гранулёма носа, саркоидоз, туберкулез, бериллиоз,

Лечение

Иммуносупрессивная терапия - метод выбора как при генерализованном гранулематозе Вегенера, так, почти во всех случаях, и приограниченном гранулематозе Вегенера. Назначают циклофосфамид, 2 мг/кг/сут внутрь, в сочетании с преднизоном, 1-2 мг/кг/сут внутрь.

Циклофосфамид в более высокой дозе - 3-5 мг/кг/сут внутрь - назначают при молниеносном течении заболевания и неэффективности лечения препаратом в обычных дозах. По достижении ремиссии препарат назначают в поддерживающей дозе, 2 мг/кг/сут в течение по крайней мере 1 года, после чего постепенно снижают ее на 25 мг каждые 2-3 мес. Лечение циклофосфамидом проводят под контролем абсолютного числа нейтрофилов, которое не должно быть ниже 1500 мкл в степени минус 1. По данным эпидемиологических исследований, циклофосфамид в 2,4 раза повышает риск злокачественных новообразований, особенно рака мочевого пузыря (в 33 раза) и лимфом (в 11 раз).

Кортикостероиды. Применяют преднизон, 1 мг/кг/сут внутрь в течение 1 мес., затем 60 мг внутрь через день в течение 2-3 мес. В зависимости от состояния дозу препарата постепенно снижают вплоть до полной отмены. Общая продолжительность лечения обычно составляет около 12 мес. Риск инфекционных осложнений особенно велик при ежедневном приеме преднизона, после перехода на прием препарата через день он снижается более чем на 50%. При молниеносном течении заболевания кортикостероиды в течение нескольких суток назначают в/в. Обычно применяют метилпреднизолон, до 15 мг/кг/сут.

Другие схемы лечения.

Некоторые авторы при ограниченной форме гранулематоза Вегенера предпочитают назначать только кортикостероиды. Однако эффективность этой схемы лечения у разных больных неодинакова. Известно несколько случаев успешного лечения ТМП/СМК, однако в исследовании, проведенном Национальным институтом здоровья США, препарат был эффективен лишь у 1 из 9 больных. В исследовании, проведенном тем же институтом, показано, что при гранулематозе Вегенера у 14 из 18 больных был эффективен метотрексат в низких дозах. Однако поскольку длительность наблюдения в этом исследовании пока невелика, в настоящее время при гранулематозе Вегенера рекомендуется иммуносупрессивная терапия с применением циклофосфамида и кортикостероидов.

• При поражении верхних дыхательных путей при условии медленного прогрессирования процесса и отсутствия поражения почек — бисептол (ко-тримоксазол). Можно сочетать с преднизолоном, циклофосфаном.
• При быстром прогрессировании заболевания, поражении почек.
• Глюкокортикоиды
• преднизолон (60-100 мг/сут) ежедневно (через 2-4 нед можно принимать через день) с постепенной отменой через 12-24 мес
• пульс-терапия: 1 000 мг метипреда (метилпреднизолон) в/в с интервалом 1 мес.
• Циклофосфамид (циклофосфан)
• Ежедневный приём 2 мг/кг/сут в течение 2-3 лет (1-2 года после ремиссии). При отмене дозу препарата снижают постепенно
• Пульс-терапия циклофосфамидом по 1 г в/в в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном 1 р/мес. Пульс-терапию проводят на фоне регулярного приёма циклофосфамида.
• При непереносимости циклофосфамида — метотрексат (при отсутствии поражения почек) 20 мг/нед.
• Плазмаферез, гемосорбция.
• Гемодиализ при развитии почечной недостаточности. Меры предосторожности
• Побочные эффекты преднизолона — увеличение массы тела, гипергликемия, артериальная гипертёнзия, гипокалиемия, инфекции, остеопороз
• При лечении циклофосфамидом рекомендовано обильное питьё для профилактики геморрагического цистита, также следует регулярно проводить общие анализы крови и мочи, функциональные пробы печени. При развитии лейкопении, почечной недостаточности дозу препарата снижают. Лекарственное взаимодействие
• Преднизолон ослабляет действие противодиабетических и антигипертензивных средств
• При сочетании циклофосфамида с ЛС, угнетающими кроветворение, вероятность развития лейкопении повышается.

Осложнения

• Деструкция костей носа
• Глухота в результате стойких отитов
• Некротические гранулёмы в лёгких и кровохарканье
• Почечная недостаточность
• Болтающаяся стопа в результате поражения периферических нервов
• Трофические язвы и гангрена пальцев стопы как следствие
сосудистой патологии.

Прогноз

Без лечения прогноз неблагоприятен: средняя продолжительность жизни не превышает 5 мес, а летальность в течение первого года жизни составляет 80%. При своевременно начатой терапии циклофосфамидом и глюкокортикостероидами у 93% пациентов ремиссия длится около 4-х лет, иногда у некоторых больных - более 10 лет.

Рис.1 Поражение века и глаз при гранулематозе Вегенера.Орбитальная гранулема верхнего века: а) До операции. b) Гистология биоптата - участки некроза с эозинофильной инфильтрацией. c) После удаления гранулемы.

Рис. 2 Гранулематозно-некротическое поражение верхнего неба при болезни Вегенера.

Литература

· Н. Е. Ярыгин, В. А. Насонова, Р. Н. Потехина «Системные аллергические васкулиты», Москва, «Медицина», 1980 год