ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ

ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ

НЕРВНУЮ СИСТЕМУ

СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА. СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ

При изучении наркозных средств необходимо обратить вни­мание на то, что это — средства общего обезболивания (анестезии). Устранение боли во время операции и других манипуляциях являет­ся важным мероприятием при работе с больными, поскольку боль, сигнализирующая о патологии в организме, сама может быть причи­ной патологических изменений и даже смерти. Действие этих средств на болевую чувствительность не избирательно, они нарушают мно­гие функции ЦНС. Наркоз — искусственно вызванное состояние орга­низма, характеризующееся выключением сознания, подавлением чув­ствительности (в первую очередь болевой) и рефлекторных реакций (исчезают все условные и большинство безусловных рефлексов), рас­слаблением скелетной мускулатуры.

Впервые наркоз был воспроизведен на человеке в 1842 г. Клар­ком, он использовал азота закись для безболезненного удаления зуба. Но в истории анестезиологии применение азота закиси для хирурги­ческого наркоза связывают в основном с Х.Уэлсом. В 1846 г. В.Мор-тон провел первую демонстрацию наркотического действия эфира. День ее проведения — 16 октября считается днем рождения анесте­зиологии — науки об обезболивании. Уже в 1847 г. эфир стали ис­пользовать при операциях русские хирурги: Ф.И.Иноземцев, Н.И.-Пирогов, причем Н.И.Пирогов сумел применить его при оказании помощи раненым во время военных действий (Кавказская война). Русские ученые разрабатывали методику неингаляционного нарко­за. Так, Н.И.Пирогов проводил эксперименты по внутривенному и прямокишечному введению эфира В 1909 г. русский фармаколог Н.П.Кравков предложил для неингаляционного наркоза внутривен­ное введение барбитурового производного — гедонала. Барбитураты заняли прочное место в анестезиологии, а внутривенный наркоз дол­го называли «русским наркозом».

Различают следующие виды наркоза: ингаляционный, неинга­ляционный, комбинированный, смешанный, потенцированный, ввод­ный, моно- или полинаркоз, лечебный наркоз. При определении ин­галяционного и неингаляционного наркоза учитывается путь их вве­дения в организм, моно- и полинаркоза — количество используемых веществ. Комбинированный наркоз — последовательное применение

--------------------------------------------------- 49 -------------------------------------------

неингаляционных и ингаляционных средств для наркоза. Вводный наркоз — в основном, разновидность неингаляционного наркоза, сме­шанный — применение смеси наркозных средств (например, фторо-тана и азота закиси). Как правило, в настоящее время используют комбинированный и потенцированный наркоз, поскольку для преме-дикации больному вводят анальгетики, нейролептики, противогиста-минные препараты, миорелаксанты, потенцирующие действие нар­козных средств. Использование стадии анальгезии для борьбы с бо­лью называют лечебным анальгетическим наркозом.

Что касается механизма действия наркозных средств, то в на­стоящее время существует много теорий наркоза, но ни одна из них полностью не объясняет их действия. Основной общепризнанной тео­рией считается синаптическая теория, в разработку которой внес большой вклад советский фармаколог В.В.Закусов. Точкой приложе­ния действия наркозных и всех других нейротропных средств явля­ются синапсы. Наркозные средства тормозят синаптическую переда­чу возбуждения в ЦНС. Возможно, они действуют на пре- и постси-наптические мембраны синапсов, вызывая их стабилизацию (стой­кую поляризацию). Очевидно, происходит неспецифическое физико-химическое связывание веществ с липидами и (или) белками мемб­ран, а также, возможно, с молекулами воды, покрывающими мемб­раны нейронов. Существуют физико-химические теории наркоза, ко­торые объясняют действие некоторых средств их липоидораствори-мостью (липоидная теория Овертона-Мейера), их адсорбцией на мем­бранах синапса (адсорбционная теория), нарушением проницаемос­ти синаптических мембран для натрия, кальция (теория клеточной проницаемости), их связыванием с водой (теория гидратированных микрокристаллов) и др. Возможно, наркозные вещества действуют на опиатные рецепторы. По Н.Е.Введенскому наркоз — частный слу­чай парабиоза.

Действие наркозных средств на ЦНС развивается в нисходя­щем порядке: вначале блокируются синапсы коры головного мозга, затем подкорковых областей, спинного мозга. Наиболее устойчивы к действию наркозных средств жизненно важные центры продолгова­того мозга. В действии ингаляционных средств выделяют четыре стадии наркоза. 1-я стадия — стадия анальгезии, ее называют также оглушением или рауш-наркозом. Эта стадия связана с действием препаратов на кору головного мозга и характеризуется выключени­ем болевой чувствительности, спутанностью сознания, некоторым снижением рефлекторных реакций. Стадия анальгезии может исполь­зоваться для проведения небольших операций: разрезов, вскрытия гнойников и др. Как лечебный наркоз эта стадия используется для

--------------------------------------------------- 50 -------------------------------------------

борьбы с болью при инфаркте миокарда, при травмах, невралгиях, для устранения болей в послеоперационном периоде, иногда — при обработке зубов, для обезболивания родов. Для лечебного наркоза в основном используется азота закись.

2-я стадия — стадия возбуждения. Эта стадия выражается в речевом и двигательном возбуждении (больной пытается вскочить с операционного стола, агрессивен), усилении рефлекторных реакций, что может привести к остановке сердца и дыхания. Сознание выклю­чено, и механизм возникновения стадии возбуждения объясняют ус­транением тормозящего влияния коры головного мозга на подкорко­вые образования, по И.П.Павлову при этом возникает «бунт подкор­ки». Эта стадия наркоза является нежелательной, анестезиологи ста­раются ее уменьшить по времени и выраженности.

3-я стадия хирургического наркоза. Здесь проявляются все признаки наркоза: выключение сознания, подавление чувствитель­ности и рефлекторных реакций, расслабление скелетной мускулату­ры; физиологические функции (работа сердца, АД, дыхание) норма­лизуются; в эту стадию проводят все хирургические операции.

4-я стадия — пробуждение, она начинается, когда прекраща­ется поступление наркозного вещества, и оно начинает выделяться из организма. Характеризуется обратным прохождением стадий и пробуждением больного, после чего наступает естественный сон на 3—4 часа. В случаях передозировки наркозных средств 4-я стадия может стать агональной, когда парализуются жизненно важные цен­тры продолговатого мозга (дыхательный, сосудодвигательный), боль­ной может погибнуть от остановки дыхания. В этих случаях необхо­димо проводить реанимационные мероприятия и, в первую очередь, искусственную вентиляцию легких.

Осложнениями наркоза являются остановка сердца и падение АД, остановка дыхания, раздражение кожи и слизистых оболочек при попадании наркозных средств (эфира), раздражение вен при внутривенном введении некоторых препаратов. Нежелательной яв­ляется гиперсекреция желез, западение языка. В постнаркозном пе­риоде могут развиваться бронхиты, пневмония, поражение печени (желтуха). Наркозные вещества вызывают изменения обменных про­цессов в организме, уменьшают процессы окисления (возникает су-боксия), сберегают энергию АТФ, вызывают ацидоз, из-за усиления распада гликогена возникает гипергликемия. Угнетение энергетичес­ких процессов приводит к понижению температуры тела (гипотер­мии), операции должны проводиться в теплом помещении, и после наркоза необходимо согревать больного.

К средствам для ингаляционного наркоза относятся жидкие
летучие вещества (эфир, фторотан, хлорэтил и др.) и газы (азота
----------------------------------------- 51 ------------------------------------------

закись, циклопропан). Главным преимуществом ингаляционного нар­коза является его управляемость. Эфир для наркоза (диэтиловый эфир) синтезирован в 1200 г. арабами и лишь в XIX веке стал ис­пользоваться в качестве наркозного средства. Эфир легко воспламе­няется, не растворяется в воде, является хорошим органическим ра­створителем. В химическом отношении это достаточно инертное ве­щество, в организме не вступает ни в какие соединения и выделяется в неизмененном виде, главным образом, через дыхательные пути. В организме препарат оказывает резорбтивное, рефлекторное и мест­ное действие. Эфир обладает достаточной наркотической активнос­тью и большой наркотической широтой (наркотическая широта — разница между минимальной токсической и минимальной наркоти­ческой концентрациями вещества во вдыхаемом воздухе и в крови). При эфирном наркозе имеется выраженная стадия возбуждения, а также длительное последействие (выход из наркоза). Препарат яв­ляется сравнительно мало токсичным для организма. К недостаткам эфира относится его местное раздражающее действие, приводящее к раздражению слизистых оболочек дыхательных путей и гиперсекре­ции бронхиальных желез, что является фоном для возникновения послеоперационных бронхопневмоний. Раздражение верхних и ниж­них дыхательных путей может вызвать нежелательные рефлектор­ные сдвиги в работе сердца, функции дыхания. Огнеопасность эфира затрудняет использование в операционной электроаппаратуры.

Местное действие эфира иногда используется в медицинской практике. Как раздражающее средство он может быть применен для компрессов, как подсушивающее его применяют в стоматологии для обработки полости зуба перед пломбированием.

В современной анестезиологии из ингаляционных средств чаще применяется фторотан — фторсодержащее алифатическое соедине­ние. Наркотическая активность фторотана в 3—4 раза больше, чем у эфира, наркотическая широта достаточная. Препарат не раздража­ет слизистые оболочки дыхательных путей. Стадия возбуждения при фторотановом наркозе короткая, последействие выражено меньше, чем у эфира. Фторотан безопасен в пожарном отношении. К недо­статкам фторотанового наркоза относится ваготония — повышение тонуса блуждающего нерва, что приводит к возникновению бради-кардии (предупреждается путем введения атропина) При примене­нии фторотана возможны сердечные аритмии препарат сенсибили­зирует миокард к адреналину. В связи с этим при фторотановом наркозе противопоказано использование адреналина, норадренали-на и эфедрина. Фторотан угнетает бактерицидную активность нейт-рофилов, связанную с образованием свободных радикалов.

---------------------------------------------- '■----- 52 ----------- —----------------------------------------

I

К фторосодержащим соединениям относится также пентран (метоксифлуран). Наркотическое действие пентрана развивается медленно и является продолжительным, но в связи с нефротоксично-стью препарат применяется ограниченно. Высоко летучее вещество хлорэтил также может вызвать ингаляционный наркоз, но не ис­пользуется для этого, так как обладает высокой токсичностью. В ряде случаев он может быть использован на 1-й стадии — для рауш-нар-коза. В медицине более широкое применение получило местное дей­ствие хлорэтила. При направлении струи препарата на кожу он ис­паряется с нее (температура кипения хлорэтила 12°С) и вызывает прогрессирующее охлаждение кожи (до —10—15°С) и местноанестези-рующий эффект. Местноанестезирующее действие препарата может использоваться при спортивных травмах, невралгиях. Препаратом следует пользоваться с осторожностью из-за опасности вызвать об­морожение кожи.

Газообразные вещества используются для наркоза с помощью специальных наркозных аппаратов в смеси с кислородом. Циклоп­ропан в концентрации 20—25% во вдыхаемом воздухе вызывает глу­бокий наркоз практически без стадии возбуждения. Наркотическая активность препарата несколько ниже, чем у эфира, миорелаксация выражена в большей степени. Циклопропан не раздражает слизис­тые оболочки верхних дыхательных путей, не обладает последействи­ем. Основным недостатком препарата является его кардиотропное действие: ваготония (снимается атропином), сенсибилизация сердца к адреналину и связанные с этим аритмии (см. фторотан). Циклоп­ропан огнеопасен.

Азота закись — «веселящий газ» —■ «идеальное», самое мало токсичное средство для наркоза, но обладает низкой наркотической активностью. Даже при концентрации 80% во вдыхаемом воздухе — максимально возможной для применения — не дает достаточной глу­бины наркоза и миорелаксации. Поэтому азота закись применяется лишь в системе комбинированного или смешанного наркоза. Само­стоятельной применение препарат получил как анальгетик на 1 ста­дии — для лечебного наркоза (см. выше).

В настоящее время интенсивно разрабатываются и широко ис­пользуются в анестезиологии средства для неингаляционного (чаще внутривенного) наркоза. Существующие препараты по продолжитель­ности действия делят на: 1) вещества кратковременного действия (до 15 мин) — пропанидид, кетамин; 2) вещества средней продолжитель­ности действия (20—50 мин) — тиопентал натрий, предион; 3) веще­ства длительного действия (60 мин и более — натрия оксибутират.

Первыми средствами для неингаляционного наркоза были бар­битураты (гедонал), и в настоящее время они являются основной груп­пой наркозных средств. Для внутривенного наркоза широко исполь­зуются такие производные барбитуровой кислоты, как тиопентал-натрий, гексенал. При введении барбитуратов наркоз наступает «на кончике иглы» — через 1—2 мин можно констатировать анальгезию, быстро переходящую в стадию хирургического наркоза, стадия воз­буждения практически не выражена (наркозные средства одновре­менно выключают кору и подкорковые области). Барбитураты обла­дают достаточной наркотической активностью, но для усиления аналь­гезии их часто комбинируют с анальгетиками (промедол, фентанил). Продолжительность наркоза — 20-30 мин. Длительность и интен­сивность действия веществ связана со степенью их взаимодействия с белками крови. При снижении содержания белка в сыворотке крови и уменьшении их связывающей способности обычные дозы наркозно­го вещества могут вызвать токсический эффект. Кратковременность действия тиопентал-натрия связана с перераспределением препара­та в организме, в частности, его депонированием в жировой ткани. Инактивация барбитуратов происходит в печени, выделяются они почками. У лиц старческого возраста препараты действуют более длительно.

Основной недостаток неингаляционного наркоза — его неуп­равляемость. Поэтому барбитураты следует вводить очень медленно (1 мл в 1 мин), при быстром нарастании концентрации проявляется их угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный цен­тры, что может привести к остановке дыхания и падению АД. Этот вид наркоза противопоказан при выраженном атеросклерозе и коро­нарной недостаточности. При глубоком наркозе отмечаются наруше­ния функции печени и почек.

Г.Селье предложил использовать для наркоза стероидные со­единения. Из веществ стероидной структуры для внутривенного нар­коза иногда используют виадрил (предион, гидроксидион). Наркоти­ческая активность виадрила недостаточна, в связи с этим его приме­няют в основном для вводного наркоза. Наркоз наступает через 5-15 минут без стадии возбуждения. Общая продолжительность наркоза составляет 20-30 минут. После пробуждения больной испытывает ощущение бодрости. Наркотическая широта виадрила во много раз больше, чем у барбитуратов. Препарат потенцирует действие других наркозных веществ. Из недостатков виадрила следует отметить его местное раздражающее действие, что может привести к поражению стенок вен и развитию тромбозов и тромбофлебитов. Для предуп-

I

реждения этого осложнения после введения препарата вены промы­вают физраствором или комбинируют виадрил с новокаином.

При внутривенном введении пропанидида (сомбревина, эпон-тола) через 10—20 секунд теряется сознание, а через 3-5 мин насту­пает пробуждение. Препарат оказывает выраженный обезболиваю­щий эффект. Пропанидид используется при кратковременных опера­циях (вскрытие гнойника, удаление зуба, прерывание беременнос­ти), почти не дает осложнений.

Кетамин (кеталар, калипсол) вызывает общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания при внутри­венном и внутримышечном введении. Хирургический наркоз и миоре-лаксация под влиянием кетамина не развиваются. При внутривенном введении эффект наступает через 30-60 сек и продолжается 5-10 мин, а при внутримышечном введении — через 2—6 мин и продолжается 15—30 мин. Кетамин относится к сравнительно безопасным наркоз­ным средствам, применяется для введения в наркоз, а также при про­ведении кратковременных болезненных манипуляций.

Натрия оксибутират как производное у-оксимасляной кислоты является синтетическим аналогом у-аминомасляной кислоты (ГАМК)

— тормозного медиатора ЦНС. По наркотической и аналыетической
активности натрия оксибутират уступает тиопентал-натрию. Наркоз
развивается через 10—40 мин после внутривенного введения, стадия
возбуждения выражена слабо. Вызывает значительную миорелакса-
цию во время наркоза. Продолжительность наркоза — до 2-3-х ча­
сов. Натрия оксибутират обладает малой токсичностью, повышает
устойчивость мозга к гипоксии (антигипоксант). Применяется при
длительных нетравматичных операциях (пластические операции на
лице, на сосудах конечностей), для обезболивания родов, но редко
используется как мононаркоз. При выраженном действии может раз­
виться значительная брадикардия (40-50 ударов в мин), некоторое
снижение АД, замедление и углубление дыхания.

При рассмотрении отдельных видов наркоза следует выделить их достоинства и недостатки. Так, главное преимущество ингаляци­онного наркоза — это его управляемость. К недостаткам ингаляци­онного наркоза относятся наличие стадии возбуждения, раздраже­ние слизистых оболочек, что делает этот вид наркоза противопока­занным при заболеваниях органов дыхания. В условиях ингаляцион­ного наркоза трудно проводить операции в челюстно-лицевой облас­ти. При неингаляционном наркозе отсутствует стадия возбуждения, проста техника наркоза, но наркоз неуправляем. Поэтому в совре­менной анестезиологии крайне редко ограничиваются введением од­ного средства для наркоза. Со времени работ Н.П.Кравкова, пред-

--------------------------------------------------- 55 --------------------------------- ■------------ ■------------------------

ложившего комбинировать гедонал и хлороформ, при операциях ис­пользуется комбинированный наркоз, лишенный недостатков отдель­ных видов наркоза и суммирующий их преимущества. При комбини­рованном наркозе в организм вводят вначале умеренную дозу неин­галяционного средства, которое вызывает определенную степень уг­нетения ЦНС, а затем используют ингаляционное средство, которое доводит состояние угнетения до наркоза и позволяет управлять его глубиной. Таким образом, комбинированный наркоз лишен стадии возбуждения и является управляемым. Преимущество комбиниро­ванного наркоза заключается также в том, что концентрации (дозы) компонентов смеси меньше, чем при использовании для наркоза од­ного вещества, поэтому удается уменьшить их токсичность. При про­ведении операций средства для наркоза комбинируют также с пре­паратами из других фармакологических групп, это позволяет уси­лить наркотическое действие, предупредить или устранить побочные эффекты наркоза. Так, перед наркозом — для премедикации — ис­пользуют нейролептики, анальгетики или нейролептанальгезию, ва-голитики, противогистаминные средства. Во время наркоза вводят миорелаксанты, литические смеси, подавляющие вегетативные реак­ции организма, создают управляемую гипотонию. Использование сложных схем комбинированного наркоза сделало возможным про­ведение многих операций, техника которых была разработана давно, но они были неосуществимы из-за гибели больных.

К веществам наркотического типа относится также спирт эти­ловый. Резорбтивное действие препарата проявляется в общем угне­тении ЦНС. Однако для наркоза спирт этиловый не применяется, поскольку имеет слишком длительную стадию возбуждения и малую наркотическую широту. Характер действия препарата на ЦНС и вызываемая им эйфория в стадии возбуждения обуславливает раз­витие к нему лекарственной зависимости и формирование алкого­лизма.

В медицине спирт этиловый используется ограниченно, в ос­новном как средство местного и рефлекторного действия. Спирт эти­ловый является активным антисептиком, поскольку он вызывает де­гидратацию микробной клетки и денатурацию ее белков. Это свой­ство препарата применяется для обработки рук хирурга, операцион­ного поля, для дезинфекции инструментов. Спирт этиловый оказыва­ет раздражающее действие на кожу; вызывая коагуляцию белков ее поверхностных слоев, дает вяжущий, а в больших концентрациях— дубящий эффект. Противомикробное действие спирта этилового уси­ливается с увеличением его концентрации, однако, для более глубо­кой дезинфекции кожи, тканей зуба останавливаются на 70% кон-

----------- _---------------------------------- — 56 --------------------------------------- "----------

центрации, поскольку большие концентрации дают дубящий эффект, и антисептик не проникает вглубь ткани.

Раздражающее действие спирта этилового (20—40%) можно использовать для растираний и согревающих компрессов при неври­тах, мышечных болях, бронхитах, воспалении легких. Лечебный эф­фект в этих случаях связан с рефлекторным «отвлекающим» — обез­боливающим эффектом и трофическими кожно-висцеральными реф­лексами. Способность спирта этилового вызывать денатурацию бел­ков и некроз тканей иногда используется при невралгиях, сопровож­дающихся мучительными болями (невралгия тройничного нерва). В этих случаях проводится алкоголизация нервного ствола, что вре­менно прекращает проведение болевых импульсов.

Из резорбтивных свойств спирта этилового практическое при­менение имеет его анальгезирующее и противошоковое действие. 20— 30%-е растворы препарата иногда дают внутрь истощенным боль­ным (энергетическое, повышение аппетита), вводят внутривенно при нагноительных заболеваниях легких. При отеке легких используют ингаляции спирта этилового в качестве пеногасителя. В остальных случаях использование резорбтивного действия спирта этилового расценивается как острое или хроническое отравление.

При однократном приеме алкоголя, даже в небольших дозах, нарушаются тонкие реакции головного мозга, снижается работоспо­собность и качество выполняемой работы, все положительные эф­фекты спиртного являются только кажущимися. Спирт этиловый вызывает расширение сосудов и увеличение теплоотдачи, что может привести к переохлаждению, возникновению простудных заболева­ний, к замерзанию в холодное время года. В результате действия спирта на желудочно-кишечный тракт происходит увеличение соко­отделения и повышение аппетита, но у лиц, постоянно принимающих алкоголь, обычно аппетит снижается. Как энергетическое средство спирт этиловый может быть использован очень ограниченно, так как он не служит пластическим материалом для формирования тканей, не задерживает трату основных энергетических веществ организма. Острое отравление спиртом этиловым проявляется по типу всех ве­ществ, угнетающих ЦНС. Смерть наступает от паралича дыхатель­ного и сосудодвигательного центров.

Хроническое отравление алкоголем не обязательно приводит к алкоголизму, но алкоголизм — всегда результат хронического от­равления. Различают социальные и биологические причины алкого­лизма. В том, что человек начинает принимать спиртное, играют роль традиции его микросреды, условия жизни и работы, а также некото­рые особенности его психики (инфантилизм, склонность к депрессии).

--------------------------------------------------- 57 -----------------------------------------------------

 

Возникающая эйфория является привлекающим моментом для по­вторного использования спиртного. Но алкоголь — очень коварное вещество, быстро включается в обменные процессы организма, в том числе нарушая обмен ацетилхолина, норадреналина, и становится для него жизненно необходимым. Психическая зависимость дополня­ется физической, при отсутствии алкоголя в организме возникает абстиненция — синдром похмелья. Абстиненция является причиной того, что человек продолжает пить и не может прекратить прини­мать алкоголь.

Алкоголизм относится к психическим заболеваниям. В острой форме у таких лиц возникает алкогольный психоз (белая горячка). Страдает высшая нервная деятельность, снижается умственная ра­ботоспособность, внимание, память. Поражается периферическая иннервация, могут возникать полиневриты. Алкоголизму часто со­путствуют также гастриты, цирроз печени, жировая дистрофия сер­дца, почек. Происходит постепенная психическая и физическая дег­радация личности.

Лечение алкоголизма является очень трудной задачей, гораз­до легче предупредить его возникновение, чем излечить. Существует 3 метода лечения этого заболевания.

1-й метод — выработка отвращения к алкоголю путем сочета­ния небольших количеств спиртного и рвотных средств (апоморфи-на). В результате лечения вырабатывается рвотный рефлекс даже на вид алкогольных напитков.

2-й метод — выработка страха к использованию спиртного с помощью тетурама (антабуса). Тетурам не вызывает изменений в организме, но при введении спирта этилового прекращает окисление его на стадии высоко токсичного уксусного альдегида (блокирует альдегиддегидрогеназу). При накоплении ацетальдегида развивает­ся отравление им: возникают чувство страха, боли в области сердца, головная боль, гипотония, обильное потоотделение, тошнота, рвота. Курс лечения тетурамом вырабатывает у больных отрицательный рефлекс на спирт этиловый. Особенно эффективна подкожная имп­лантация тетурама продленного действия — эспераля, когда боль­ной находится под страхом отравления (в том числе смертельного) в своей обычной обстановке. Тетурам не рекомендуется лицам старше 50 лет, а также при сердечно-сосудистых заболеваниях, патологии печени, почек, обмена веществ.

3-й метод — в настоящее время разрабатываются препараты, уменьшающие психическое влечение к спиртному, например, дибу-фен. Для купирования абстинентного синдрома используются нейро­лептики, транквилизаторы, антихолинэстеразные вещества.

----------------------------------------------:— 58 -----------------------------------------

СНОТВОРНЫЕ И ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА. СРЕДСТВА ДАЯ АЕЧЕНИЯ ЭПИАЕПСИИ

При рассмотрении темы нужно усвоить определение сна, его отличия от наркоза, виды бессониц. Следует иметь в виду, что без сна не может быть жизни. Человек не может выдержать более 8—10 суток без сна, он погибает. Сон отличается от наркоза тем, что наступает в определенных условиях (положение тела, покой и т.д.), во время сна угнетаются только условные рефлексы и снижаются отдельные безус­ловные рефлексы. В отличие от наркоза, человека легко вывести из состояния сна (разбудить). Сон — это естественный процесс, тогда как наркоз — искусственно вызванное наркозными средствами состо­яние. До конца не ясен механизм возникновения сна. Положение о том, что сон необходим как отдых, что он наступает в результате на­копления токсических продуктов в головном мозге, что это — разлитое торможение ЦНС, должны быть пересмотрены как неподтвердившие-ся. Так, неработающие и работающие люди спят одинаково, «токси­ческая» теория не совсем верна, сновидения противоречат гипотезе о торможении ЦНС. В настоящее время сон рассматривается как ак­тивный процесс, особый вид активности головного мозга, в результате которой происходит переработка дневной информации, обеспечение памяти, анализ ситуаций жизни без эффекторного выражения. Во время сна повышается активность гипногенных структур головного мозга (отдельных зон таламуса, гипоталамуса, каудальных отделов ретику­лярной формации) и угнетается активирующая восходящая ретику­лярная формация (ее ростральная часть). В формировании сна при­нимает участие и лимбическая система. Возможно, при сне затраги­ваются бензодиазспииовые рецепторы, тесно связанные с ГАМК-ре-цепторамн, что вызывает ГАМК-миметический эффект.

В течение сна выделяют 2 фазы, сменяющие друг друга: «мед­
ленный» сон (переднемозговой) и «быстрый» сон (заднемозговой).
Медленный сон характеризуется общим покоем, синхронизацией зуб­
цов электроэнцефалограммы (ЭЭГ), его модуляторами являются бен-
зодиазепины. Быстрый сон сопровождается общим беспокойством
человека, сновидениями, быстрыми движениями глаз и десинхрони-
зацией ЭЭГ; его модулятором является норадреналин, действующий
через р-адренорецепторы. Для нормальной жизнедеятельности важ­
но определенное соотношение этих фаз: 25% быстрый сон и 75% —
медленный сон. Для качества сна особенно важна фаза быстрого
сна, если ее искусственно укорачивать, то в последующие сутки воз­
никает феномен «отдачи» — увеличение продолжительности быстро­
го сна, сопровождающееся ночным беспокойством, кошмарными сно-
-------,-------------------------------- 59 -------------------------------------------

видениями. Формирование фаз сна зависит не только от процессов происходящих в период сна, но и от характера бодрствования, поэто­му при лечении бессонницы следует использовать не только препа­раты, влияющие на ночной сон, но и на характер бодрствования — любыми средствами устранить дневную сонливость.

Лечение бессонницы является важной проблемой, по данным ряда исследователей 45% населения городов страдает нарушениями сна. Характерно, что продолжительность сна при бессоннице чаще всего близка к норме, а ощущение бессонницы происходит из-за не­обходимости в более длительном сне или в результате невротических расстройств. Как правило, человеку только кажется, что он не спит, на самом деле он спит достаточно долго, но сон прерывистый. Разли­чают бессонницу психофизиологическую, транзиторную и бессонни­цу, связанную с применением лекарственных веществ и алкоголя. Бессонница может быть результатом нарушения функции головного мозга или следствием опосредованных влияний на ЦНС при других заболеваниях (одышка, боль, кашель могут приводить к бессоннице), в последнем случае главное в устранении бессонницы — лечение основного заболевания. Основные нарушения сна выражаются в рас­стройстве засыпания (юношеская бессонница) или в нарушении про­цесса сна (старческая бессонница).

Лечение бессонницы начинают с нормализации режима труда и отдыха, питания, иногда эффективны физиотерапевтические про­цедуры. Из лекарственных средств при лечении бессонницы широко используются успокаивающие средства (транквилизаторы, седатив-ные препараты). Снотворные средства имеют существенные недо­статки и используются ограниченно.

Существующие снотворные средства делят на вещества нарко­тического типа (барбитураты, алифатические соединения) и снотвор­ные из группы транквилизаторов (производные бензодиазепина).

Механизм действия снотворных средств связан с угнетением си-наптической передачи возбуждения в ЦНС. Так, барбитураты оказы­вают угнетающее влияние на активирующую ретикулярную форма­цию ствола мозга, подавляют некоторые рефлекторные реакции (спин­номозговые рефлексы). Транквилизаторы прерывают циркуляцию воз­буждения между ретикулярной формацией и лимбической системой, стимулируют тормозные рецепторы в нервных окончаниях центра Гес-са. Многие снотворные средства упгетают процессы дыхания нервной ткани, повышают устойчивость тканей мозга к гипоксии (антигипок-санты), тормозят перекисное свободнорадикальное окисление липидов (антиоксиданты). При действии снотворных увеличивается плотность ГАМК-рецепторов и их сродство к этому медиатору торможения. Тран-

---------------- .----;----------------------- '. — 60------------------- '----------------------------------

квилизаторы из производных бензодиазепина влияют на бензодиазе-пиновые рецепторы мозга, связанные с ГАМК-рецепторами.

Первым синтетическим снотворным, получившим использова­ние в практической медицине, был хлоралгидрат — соединение али­фатического ряда. Как снотворное хлоралгидрат имеет хорошие ха­рактеристики. Препарат обладает достаточной активностью, вызы­вает сон, по продолжительности близкий к физиологическому — до 8 часов, не нарушает структуру сна. Препарат не дает последействия, человек просыпается с ощущением бодрости, хорошо отдохнувшим. Не кумулирует при повторном применении. Но хлоралгидрат ока­зался довольно токсичным для паренхиматозных органов (сердца, печени, почек), обладает выраженным раздражающим действием. Поэтому в настоящее время он используется лишь эпизодически — в основном для купирования судорог в виде клизмы со слизью.

Традиционными снотворными первого поколения являются бар­битураты: барбитал-натрий, фенобарбитал, барбамил, этаминал-на-трий и др. В ряду барбитуратов прослеживается зависимость дей­ствия от химического строения. Сама барбитуровая кислота фармако­логически неактивна, действие на ЦНС приобретают ее производные, отличающиеся радикалом у С₅ бензольного кольца. Чем длиннее и разветвленнее цепочка у С₅, тем действие на ЦНС сильнее, но короче. По длительности действия производные барбитуровой кислоты делят на вещества длительного (8-12 часов) действия: барбитал-натрий, фенобарбитал; средней продолжительности действия (6-8 часов): бар­бамил, этаминал-натрий; и короткого действия (до 30 мин): гексенал, тиопентал-натрий. В качестве снотворных используются барбитураты длительного и средней продолжительности действия, барбитураты короткого действия применяются для неингаляционного наркоза.

Разбирая характеристику производных барбитуровой кислоты, следует отметить, что это активные снотворные. Они хорошо всасыва­ются из желудочно-кишечного тракта и легко проникают через ткане­вые барьеры. Не раздражают слизистые оболочки и в терапевтичес­ких дозах не вызывают нарушений со стороны внутренних органов. Но эта группа веществ также имеет существенные недостатки, что огра­ничивает их применение. В частности, барбитураты изменяют струк­туру сна, вызывая укорочение его быстрой фазы. После нескольких дней приема барбитуратов наступает феномен «отдачи», когда фаза «быстрого» сна компенсаторно удлиняется, и человека мучают ночные кошмары; возвращение к нормальному сну осуществляется в течение 3—4 недель. Эти препараты, особенно длительного действия, дают вы­раженное последействие: разбитость, сонливость, отсутствие чувства свежести и отдыха после сна, что связано с их медленным выделением

из организма. При повторном назначении барбитуратов наблюдается явление кумуляции, привыкания и лекарственной зависимости (мо­жет возникнуть барбитуровая наркомания).

Применение барбитуратов при реанимации после остановки сердца задерживает восстановление неврологических функций, усу­губляет гипоксические нарушения. Длительное назначение барбиту­ратов во время беременности приводит к угнетению ЦНС плода, об­мена витаминов, гормонов, подавление нейрогенеза. Барбитураты (осо­бенно фенобарбитал) вызывают индукцию микросомальных фермен­тов печени, что ускоряет скорость метаболизма этих препаратов (одна из причин привыкания к ним) и многих других лекарственных веществ.

Нередко барбитураты могут быть причиной острых и хроничес­ких отравлений. Острые отравления барбитуратами возникают в ре­зультате случайной или преднамеренной передозировки препаратов и встречаются довольно часто. Наступает глубокий сон, переходящий в наркоз, что сопровождается угнетением рефлексов, дыхания, сниже­нием АД, сужением зрачков (лишь в атональной стадии вследствие гипоксии зрачки расширяются). Смерть наступает от паралича дыха­тельного центра. К отдаленн