РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫНАРОДОВ
Медицинский факультет
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ: Трахеостомия
Выполнила студентка 4 курса мл406: Курбаналиева П.М
Преподаватель: Чарковская Ю.Н
МОСКВА,2016
ПЛАН РЕФЕРАТА:
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
2. ИСТОРИЯ
3. ПОКАЗАНИЯ К ТРАХЕОТОМИИ
4. ОСЛОЖНЕНИЯ
5. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
6. ВИДЫТРАХЕОТОМИИ
7. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ
8. КОНИКОТОМИЯ
9. УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Операция по рассечению передней стенки трахеи и вскрытие дыхательного горла (горлосечение) называется трахеотомией.
Но если после рассечения дыхательного горла слизистая оболочка вскрытого участка подшивается к краям кожного разреза или в просвет трахеи через трахеотомическое отверстие вводится канюля, то операция называется трахеостомией.
История. Этот метод неотложной помощи был известен еще в Древнем Египте и Индии, есть документальные свидетельства, что им пользовался даже Александр Великий для спасения солдат в своей армии. Об этой процедуре писали Гиппократ и Галлен, но ввиду ее травматичности и опасности для жизни не рекомендовали часто использовать ее в практике. Первая успешная операция была выполнена итальянским врачом Антонию Брасавола в 1546 году. Это первое задокументированное свидетельство о том, что после манипуляции пациент остался жив. С 1718 года данный вид хирургического вмешательства становится ординарным и применятся врачами уже более широко. И тем не менее многие все еще боялись им пользоваться. Например, личный врач Джорджа Вашингтона предпочел, чтобы его пациент умер, чем решился произвести рискованную манипуляцию. Появление правил асептики и антисептики несколько снизило риск осложнений и смертности, но все-таки не убедило медицинское сообщество в том, что данный метод безопасен для больного. В настоящее время трахеотомия – это экстренный способ помощи, который применяется только в случае, когда все остальные методы (прием Геймлиха, интубация) неэффективны или на них нет времени.
Основными показаниями к трахеостомии являются:
1.Острый стеноз гортани: инородные тела
химические и термические ожоги
дифтерия, ложный круп, эпиглоттит двусторонний паралич голосовых складок опухоль
2. Нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева: тяжелая ЧМТ, ОНМК, опухоль головного мозга
нарушение каркасности грудной клетки
кома с нарушением глоточного и кашлевого рефлексов длительный астматический статус массовые пневмонии
3. Некомпетентность нервно-мышечного аппарата дыхания:
бульбарная форма полиомиелита полирадикулоневрит
повреждение спинного мозга в шейном отделе нейроинфекции (столбняк, бутулизм, бешенство) тяжелая форма миастении.
4.Химические ожоги
Аллергические стенозы.
Трахеостомия обоснована если: ее выполнение улучшает состояние больного, предупреждает возможные осложнения. Это может достигаться не только восстановлением свободной проходимости дыхательных путей, но и облегчением дыхания, и улучшением легочного газообмена, появлением возможности санации трахеобронхиального дерева (удаление из дыхательных путей густой слизи трахеобронхиальных желез, промывание и введение в трахею и бронхи антисептиков, муколитиков, бронходилятаторов, противоотечных средств, гормональных препаратов и др).
Показания к трахеостомии могут быть абсолютными и относительными. Определение "абсолютный" понимается как исключающее промедление и принятие любых иных решений (от лат. absolutus - безусловный, безотносительный неограниченный). Абсолютные показания - это ситуации острой дыхательной недостаточности, в которых только немедленное выполнение трахеостомии способно спасти жизнь больного. Это витальные показания, т е. никакие другие мероприятия и данной ситуации помочь не могут.
Примерами ситуаций с абсолютными показаниями к наложению трахеостомы являются: полная обструкция гортани инородным телом, тяжелая травма ротоглотки и гортани, острые или прогрессирующие заболевания, вызывающие полную обструкцию дыхательных путей (отеки, флегмоны, опухоли, рубцовые структуры, ожоги указанных областей и др.).
Относительные показания - это ситуации острой или хронической дыхательной недостаточности, в которых трахеостомия показана, но она может быть заменена временно или до излечения больного другими методами. При относительных показаниях задержка с наложением трахеостомы не грозит немедленной гибелью больного. Это ситуации, когда нет экстренности в наложении трахеостомы. Последняя может быть наложена через 1-2 дня или позднее, планово. При относительных показаниях свободное дыхание может быть обеспечено не только трахеостомией, но и другими методами (интубация трахеи, бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева, локальное и общее применение глюкокортикоидов, проведение противоотечной, муколитической или иной терапии). Относительные показания к наложению трахеостомы возникают очень часто. При относительных показаниях ориентирами для наложения трахеостомы (при условии комплексной клинической оценки) являются:
· частота дыхания 40 и более в 1 минуту (увеличение вдвое от должной частоты) при нормальной температуре тела больного,
· гипопноэ со снижением дыхательного объема до 5 мл/кг и ниже, уменьшение дыхательного объема вдвое и ниже (норма 7-10 мл/кг), снижение объема форсированного вдоха до 10 мл/кг и ниже (норма 50-60 мл/кг),
· затрудненное дыхание (на вдохе, на выдохе, или в обеих фазах дыхательного цикла) с развитием синдрома удушья, цианоза и других проявлений гипоксии
· патологические ритмы дыхания,
· уменьшение при дыхании атмосферным воздухом в случаях вентиляционных нарушениях газообмена в легких РаО2 до 60 мм рт.ст. и ниже с увеличением РаСО2 до 60 мм рт.ст. и выше
· снижение при дыхании атмосферным воздухом в случаях паренхиматозных нарушений газообмена в легких РаО2 до 60 мм рт.ст. и ниже при нормальном или сниженном РаСО2,
· устойчивое снижение РаО2 до 70 мм рт.ст. и ниже при вентиляционных и паренхиматозных нарушениях газообмена в легких, несмотря ни вдыхание 100% кислорода в течение 30 минут, снижение SaО2 до 70% и ниже.
Показания к трахеостомии часто классифицируют по признаку необходимой срочности выполнения:
· экстренные - трахеостомия должна выполняться незамедлительно, неотложные (срочные) - в течение ближайших суток,
· плановые - в ближайшее время, не ограниченное текущими сутками. Экстренное относительное показание - это показание к незамедлительной трахеостомии, когда в данной конкретной обстановке невозможно иное решение (например, отсутствие специалиста, владеющего методом интубации трахеи). Виды трахеостомии
Различают следующие виды трахеостомии:
1. коникотомия (минитрахеостомия
2. конико-крикотомия, 3. чрезкожная коникопункция, коникокатетеризация (микротрахеостомия),
4. трахеостомия (стандартная методика),
5. чрезкожная дилатационная трахеостомия.
Положительные эффекты трахеостомии
Трахеостомия уменьшает анатомическое мертвое пространство приблизительно в два раза до объема 150 мл., что увеличивает минутную альвеолярную вентиляцию и облегчает дыхание, уменьшая аэродинамическое сопротивление дыхательных путей спонтанному дыханию приблизительно на половину.
Осложнения трахеостомии
Причинами неблагоприятных последствий трахеостомии являются:
· нарушения физиологии дыхательных путей
· механическое воздействие трахеостомической трубки
· осложнения связанные с выполнением процедуры трахеостомии несоблюдение правил ухода за трахеостомой
1)Опасность инфекционных осложнений: развитие эндотрахеита или трахеобронхита, нагноения трахеостомной раны, флегмоны шеи, пневмонии, абсцессов и др. Пневмонии и абсцессы легких могут быть аспирационного генеза.
2) Невозможность для больного с трахсостомой полноценного речевого контакта с медицинским персоналом: больной вынужден пользоваться жестами, мимикой или, чтобы говорить, перекрывать пальцем наружное отверстие трахеостомической трубки. Последнее ведет к гипоксии.
3) Нарушение очистительной функции мерцательного эпителия трахеи и бронхов с повышением секреции вязкой мокроты и образованием корок в трахеобронхиальном дереве и канюле вплоть до значительного уменьшения просвета трахеи и бронхов и полной обтурации трахеостомической канюли с развитием тяжелой гипоксии.
Виды трахеотомии
1.В зависимости от направления разреза передней стенки трахеи различают продольнуюи поперечную трахеостомию.
2. В зависимости от места разреза трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают:
• Верхнюю трахеостомию - трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец
• Среднюю трахеостомию — после рассечения связки, соединяющей хрящ и перешеек щитовидной железы, перешеек оттесняют от трахеи, пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами Бильро-та, перевязывают каждую часть отдельно и рассекают:
• Нижнюю трахеостомию- Трахею рассекают под перешейком щитовидной железы на уровне 4-5-го (иногда 6-го) кольца.
Техника выполнения
Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запрокинута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки по средней линии шеи.
Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой линии и тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.
При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щитовидной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого однозубогокрючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив хрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом. При этом во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рассекать первый хрящ трахеи и lig, cricottacheale. Трахею предпочтительно вскрывать между первымвторым или вторым-третьим хрящом. Поперечный разрез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеоканюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в последующем затруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операцию производят под местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят в просвет трахеи 0,250,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого рефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза разводят расширителем Труссо. На кожу выше и ниже стомы накладывают по 1 - 2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежании образования подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лентой (рис. 78). При производстве нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки перешейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассекают и на зажимах прошивают овинным швом с обеих сторон. Разрез трахеи производят на уровне перешейка.
Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс, пневмомедиастинум, остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи, позднее аррозивное кровотечение, ранение пищевода, развитие гнойного трахеобронхита в послеоперационном периоде.
Коникотомия. В экстренных случаях, когда нет времени и условий произвести трахеостомию, производят коникотомию или крикоконикотомию, т.е. рассекают lig. cricothyreoideum (seu lig. conicum) или одновременно lig. cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют коническую связку и рассекают ее. Эту операцию применяют в крайнем случае, так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последующую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности производят типичную трахеостомию и переносят трахеоканюлю.
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.Сухоруков В.П, Учебник по трахеостомии-современные технология 2009г.
2. Арапов Д. А., Исаков Ю. В., Трахеостомия в современной клинике, 2 изд., М., 1974.