Московская Медицинская Академия
Им. И.М. Сеченова
Кафедра травматологии и ортопедии
История болезни
ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, множественные разрывы печени, разрыв селезенки, размозжение тела и хвоста поджелудочной железы, гемоперитонеум; базальный перелом шейки левого бедра, открытый перелом диафиза левого бедра в с/3 со смещением, аддукционный перелом шейки левой плечевой кости со смещением, перелом 5, 6 ребер справа; постгеморрагическая анемия.
Преподаватель:
Выполнил:
МОСКВА
Год
Паспортная часть.
Ф.И.О. –
Возраст – 33 года (дата рождения – 30.12.68).
Адрес –
Профессия - плиточник
Дата поступления в ГКБ им. Боткина – 10.09.02
Время курации – 17.10.02. – 24.10.02.
Жалобы при поступлении:
На боли в области левого т/бедренного сустава и средней трети бедра, резкое ограничение движений в левом т/бедренном суставе, невозможность поднять прямую ногу; боль в левом плечевом суставе, отсутствие активных движений; боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком вдохе; болезненность в области послеоперационного шва на передней брюшной стенке.
Анамнез заболевания:
Со слов больного: тяжелую сочетанную травму получил в ДТП 6.09.02 (лобовое столкновение, сидел на пассажирском месте за водителем). Был доставлен в бессознательном состоянии бригадой СМП в Никольскую участковую больницу Одинцовского района, где была оказана медицинская помощь: лапаротомия, спленэктомия, ушивание разрывов печени и поджелудочной железы, наложена иммобилизационная гипсовая лонгета на левое плечо, от левой лопатки до пястно-фаланговых сочленений левой кисти. Через 4 дня переведен в 21 корпус ГКБ им. Боткина.
Анамнез жизни:
Родился в 1968 году. Рос и развивался нормально. Закончил 10 классов средней школы и ПТУ.
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции - корь, пневмония в 10 летнем возрасте. Наследственность: не отягощена (туберкулез, сахарный диабет, злокачественные новообразования отрицает).
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки: курит в течение 20 лет пачку в день, выпивает умеренно по праздникам.
Жилищные условия: удовлетворительные. Живет в отдельной квартире. Питание регулярное, умеренное, сбалансированное.
Status praesens.
Состояние больного тяжелое. Телосложение правильное. Конституция астеническая. Температура тела 36.8оС.
Кожные покровы: нормальной окраски, чистые, эластичность нормальная, умеренной влажности. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ) бледно-розовые.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: визуально не увеличены, глубокие лимфатические узлы не пальпируются. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, подвижны, с ровным контуром, размером с горошину.
Мышечная система: развиты нормально, тонус и мышечная сила умеренные, атрофии, гипертрофии, болезненности при пальпации не выявлено.
Суставы: (за исключением левого плечевого и левого тазобедренного) конфигурация внешне не изменена, не увеличены в размере, припухлости и гиперемии нет, активные и пассивные движения в полном объеме, без ограничений, безболезненны. Кожа над поверхностью суставов не изменена.
Органы дыхания:
Дыхание через нос свободное, ритмичное, самостоятельное. ЧДД = 22 в мин. Признаков дыхательной Грудная клетка цилиндрической формы, без видимых деформаций, правая и левая половины симметричны, экскурсия правой половины грудной клетки ограничена из-за боли, которая усиливается при глубоком дыхании. Эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание не проводится в нижние отделы правого легкого. Определяется болезненность при пальпации по средней подмышечной линии справа в области 5, 6 ребер.
Перкуторный звук над симметричными участками обоих легких при сравнительной перкуссии легочный, имеется притупление перкуторного звука в нижнем отделе правого легкого.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких:
| Спереди | Сзади | |
| Слева | 3 см выше уровня ключицы | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
| Справа | 3 см выше уровня ключицы | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина перешейков полей Кренига слева и справа 5 см.
Нижняя граница легких:
| Справа | Слева | |
| L. parasternalis | пятое межреберье | ------ |
| L. medioclavicularis | VI ребро | ----- |
| L. axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| L. axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| L. axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| L. scapularis | X ребро | X ребро |
| L. paravertebralis | Oстистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Экскурсия нижнего края правого и левого легкого по средней подмышечной линии – 3,5 см.
При аускультации – дыхание жесткое, проводится во все отделы одинаково. Единичные хрипы в н/отделах правого легкого.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре – область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный и сердечный толчок на глаз не видны. При пальпации верхушечный толчок не уширен, не усилен, низкой амплитуды.
Относительная тупость сердца:
правая граница – по правому краю грудины
левая граница – на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя граница – в III межреберье
Абсолютная тупость сердца:
правая граница – левый край грудины
левая граница – на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя граница – III ребро
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шумы не выслушиваются. ЧСС = 105 уд в мин. Пульс на периферических артериях симметричен, удовлетворительного наполнения и напряжения. PS пр. = PS лев.= 105 уд в мин. Дефицита пульса нет. АД пр.= АД лев.= 130/90 мм рт ст.
Органы желудочно-кишечного тракта:
При осмотре: язык чистый, влажный, без налета. Слизистая полости рта бледно – розовая. Аппетит сохранен. Глотание свободное. Живот не увеличен, симметричен, в дыхании участвует равномерно, венозная подкожная сеть визуально не определяется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационного рубца, грыжевидных выпячиваний не выявлено. При глубокой, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: без патологии.
Перкуссия печени:
верхняя граница: L. axilaris anterior VII ребро
L. clavicularis media VI ребро
L. parasternalis dextra VI ребро
нижняя граница: L. axilaris anterior Х ребро
L. clavicularis media край реберной дуги
L. parasternalis dextra на 1 см ниже края реберной дуги
L. mediana anterior на 2 см ниже мечевидного отростка
Размеры печени по Курлову: 9 – 8 - 7 см
При пальпации: край печени ровный, мягкий, безболезненный. Поверхность печени гладкая, ровная. Пальпация в области проекции желчного пузыря безболезненна, симптом Ортнера, Курвуазье, Захарьина, френикус-симптом – отрицательные.
Селезенка не пальпируется, произведена спленэктомия. Пальпация области селезенки безболезненна. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При аускультации выслушиваются активные перистальтические шумы.
Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Мочевыделительная система:
При осмотре области почек выбухания, гиперемии нет. Пальпация области почек безболезненна. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение через катетер.
Эндокринная система:
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпация: щитовидная железа не увеличена, симметрична. Экзофтальма нет, симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Пальпация области проекции поджелудочной железы безболезненна.
Нервно-психическая сфера:
Сознание ясное. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности, контактен. Поведение адекватное. Очаговой неврологической симптоматики нет. Взор фиксирует.
OD = OS. Судорог нет. Движения правых конечностей в норме.
Status localis
При осмотре область левого т/бедренного сустава отечна, болезненна при пальпации. Симптом «прилипшей пятки» слева. Пассивные движения в левом т/бедренном суставе ограничены из-за боли. Болезненность при осевой нагрузке в области тазобедренного сустава и в с/3 левого бедра. Левое бедро в с/3 деформировано, отечно. Определяется относительное укорочение конечности в пределах 2 см. Определяется крепитация костных отломков. В области перелома имеется ушитая рана размерами до 5 см, расположенная по наружной поверхности, без признаков воспалительного процесса. Нейро-сосудистых расстройств в дистальных отделах левой нижней конечности не выявлено. Движения и чувствительность в пальцах левой стопы не нарушены.
Область левого плечевого сустава деформирована, отечна. Имеется относительное укорочение левого плеча на 1,5-2 см. Гематома в области левого плечевого сустава размером 4х3 см. Наблюдается болезненность при осевой нагрузке и ротационных движениях. Пальпация болезненна, активные движения в левом плечевом суставе не возможны, пассивные – ограничены, из-за болевого синдрома. При пальпации плечевого сустава по наружно верхней поверхности определяется фрагмент левой плечевой кости, смещенный кверху. Нейро-сосудистых расстройств в дистальных отделах левой верхней конечности не выявлено. Движения и чувствительность в пальцах левой кисти не нарушены.
Экскурсия правой половины грудной клетки ограничена из-за боли, которая усиливается при глубоком дыхании. Определяется болезненность при пальпации по средней подмышечной линии справа в области 5, 6 ребер.
Предварительный диагноз:
Перелом шейки левой бедренной кости. Открытый перелом диафиза левого бедра в с/3. Перелом шейки левой плечевой кости со смещением отломков. Перелом 5, 6 ребер справа.
План обследования.
1. Рентгенография: левого т/бедренного сустава, левой бедренной кости, левого плечевого сустава, грудной клетки.
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Биохимический анализ крови.
5. ЭКГ.
6. Группа крови, резус-фактор.
7. RW, HBs-Ag, HcV, ВИЧ.
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
Рентгенография левого т/бедренного сустава:
Определяется базальный перелом шейки левого бедра со смещением дистального фрагмента кнутри.
Рентгенография левого бедра
Оскольчатый перелом диафиза бедра в с/3 со смещением дистального фрагмента на поперечник кнутри.
Рентгенография левого плечевого сустава
Перелом хирургической шейки левого плеча со значительным смещением дистального фрагмента кверху.
Рентгенография грудной клетки
Справа в легком – понижение прозрачности без четких контуров, средостение не смещено. Правый купол диафрагмы приподнят. Заключение: правосторонняя пневмония, нельзя исключить выпот в правую плевральную полость.
Общий анализ крови 10.09.02г.
Гемоглобин 95 г/л
Эритроциты 4.1 х 1012/л
Лейкоциты 6.0 х 109/л
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 62 %
Лимфоциты 30 %
Моноциты 2 %
Эозинофилы 4 %
СОЭ 14 мм\час
RW 10.09.02 г. – отриц.
Антитела к ВИЧ 10.09.02 г. не обнаружены.
Антитела к HCV от 10.09.02 обнаружены.
Общий анализ мочи. 11.09.02г.
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность полная
Относительная плотность 1015
Реакция слабо-щелочная
Белок 0,06
Эпителий плоский 2 – 3 в п. зр.
Цилиндры гиал. нет
Лейкоциты нет
Эритроциты 0 – 1 в п. зр.
Бактерии нет
Слизь нет
Соли нет
Биохимический анализ крови. (10.09.02 г.)
Общий белок 66 г/л
Билирубин общий 20,0 мкмоль/л
Билирубин прямой 7,6 мкмоль/л
Мочевина 6,8 ммоль/л
АЛТ 148 ммоль/ч л
АСТ 132 ммоль/ч л
Сахар крови 10.09.02г.: 3,7 ммоль/л
ЭКГ 12.09.02 г.
Ритм правильный. Синусовая тахикардия. ЧСС 105 в мин. ЭОС расположена вертикально.
КЛИНИЧЕСИЙ ДИАГНОЗ.
ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, множественные разрывы печени, разрыв селезенки, размозжение тела и хвоста поджелудочной железы, гемоперитонеум; базальный перелом шейки левого бедра, открытый перелом диафиза левого бедра в с/3 со смещением, аддукционный перелом шейки левой плечевой кости со смещением, перелом 5, 6 ребер справа; постгеморрагическая анемия.
Обоснование диагноза.
Диагноз базальный перелом шейки левого бедра со смещением отломков поставлен на основании:
жалоб больного на боли в области левого т/бедренного сустава, усиливающихся при пассивных движениях в левом т/бедренном суставе.
анамнеза – травма возникла при ДТП
данных клинического обследования симптом «прилипшей пятки», укорочения ноги с наружной ротацией.
данных рентгенографии – базальный перелом левого бедра со смещением отломков.
Диагноз открытый перелом диафиза левого бедра в с/3 со смещением можно поставить на основании жалоб больного: боли в области с/3 бедра, невозможности поднять прямую ногу; данных объективного метода обследования: деформация и болезненность при пальпации в с/3 бедра, относительное укорочение левого бедра на 1,5-2 см, обнаружения раны размером 5 см по наружной поверхности с/3 левого бедра; данных рентгенографии - оскольчатый перелом диафиза бедра в с/3 со смещением дистального фрагмента на поперечник кнутри.
Диагноз: аддукционный перелом хирургической шейки левого плеча можно поставить на основании жалоб больного на боль в области плечевого сустава, отсутствие активных движений и снижение амплитуды пассивных; припухлости, гематомы, болезненности при пальпации, крепитации костных отломков, деформации сустава; механизме травмы – в момент аварии плечо пострадавшего находилось в состоянии прведения; и данных рентгенограммы - перелом хирургической шейки левого плеча со значительным смещением дистального фрагмента кверху.
Диагноз перелом 5,6 ребер справа ставим на основании характерных жалоб больного: боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком дыхании; объективного обследования – болезненность при пальпации в области 5, 6 ребер справа по средней подмышечной линии.