В современных систематиках психодерматологической патологии приводятся (под различными терминами) описания ограниченной ипохондрии, относящейся в дерматологических классификациях к категории самодеструктивных дерматозов (по большей части - артифициальному дерматиту) [6].
В первоначальной дефиниции [39, 137, 138] термин "circumscripta ипохондрия" фактически обозначает клиническую картину дерматозойного бреда - патологические телесные сенсации (зуд, ощущение ползания, укусов) сочетаются с убежденностью в наличии паразитарной инвазии. Состояние формируется на фоне депрессивной фазы, сменяющейся гипоманиакальным состоянием. На всем протяжении заболевания не происходит расширения бредовой системы, клиническая картина определятся бредовыми идеями заражения паразитами.
В работе H.Sattes "Die hypochondrische Depression" [133] в качестве ограниченной ипохондрии определяются манифестирующие в структуре депрессивной фазы патологические сенсации, имеющие проекцию на определенную область тела либо отдельный орган. Под "ограниченностью" в данном случае понимается "органная изолированность", монотематичность ипохондрических идей. Сходные представления приводятся и в монографии G.Ladee "Ипохондрические синдромы" [104] (глава "Психогенный ипохондрический синдром и ипохондрическое развитие"), в которой хроническая психогенная боль рассматривается в качестве одного из депрессивных эквивалентов при минимальной выраженности витальных признаков депрессии. Однако автор весьма осторожно относится к однозначной трактовке данного феномена, обращая внимание на то, что болевое расстройство, как правило, носит хронический характер, в то время как депрессия - эпизодический; при этом во многих случаях алгические симптомы выявляются значительно раньше депрессивных и продолжают персистировать и по миновании аффективной фазы. В некоторых современных психодерматологических работах выделяется "персистирующее соматоформное болевое расстройство", в патогенезе которого наряду с психическими существенная роль отводится нейроиммунологическим нарушениям, а также психосоциальному стрессу [44, 85, 134].
Г.А.Ротштейн [18] квалифицирует в качестве ограниченной ипохондрии локальные сенестопатии, сопровождающиеся формированием малосистематизированных бредовых идей и манифестирующие в структуре депрессивно-параноидного синдрома при ипохондрической шизофрении. Автор подробно останавливается на дифференциации указанного феномена и паранойяльной ипохондрии. В качестве дифференциально-диагностических признаков Г.А.Ротштейн выделяет "первичный" характер сенестопатий, не сопровождающихся паранойяльной активностью, а также тенденцией к "рассуждательству, толкованию".
Автор приводит наблюдения, в которых по мере нарастания тяжести депрессии происходит трансформация ипохондрического синдрома, характеризующаяся формированием ипохондрического мегаломанического бреда Котара, и приходит к выводу, что "ограниченная ипохондрия" является "редуцированным" вариантом этого синдрома. Однако данная точка зрения противоречит как первичному пониманию критериев ограниченной ипохондрии H.Schwarz [138], отметившего отсутствие значительного расширения и утяжеления бреда, так и взглядам K.BonhЪeffer [46] и O.Hallen [81]. Согласно этим концепциям circumscripta ипохондрия включает наряду со стойкими патологическими телесными сенсациями охваченность последними на сверхценном, но не параноидном уровне. При этом развития нигилистического бреда не отмечается.
В работе J.Vacek "О так называемой ограниченной ипохондрии" [157] приводится описание возникновения у пациента убежденности в наличии инородного тела, попавшего в организм извне (кусок фаянса, отколовшийся, по убеждению больного, от тарелки и застрявший в горле), сопровождающейся стремлением к его удалению оперативным путем. J.Vacek указывает на сопоставимость клинической картины наблюдавшегося им случая, с одной стороны, с ограниченной ипохондрией O.Hallen, а с другой - с ипохондрическими расстройствами паранойяльного круга.
Отдельно следует остановиться на работах, в которых ограниченная ипохондрия выделяется в качестве самостоятельного симптомокомплекса.
В работах K.BonhЪeffer [46], O.Hallen [81], А.Б.Смулевича [20, 21] термином "circumscripta ипохондрия" обозначаются хронические алгии (сенестоалгии), проецирующиеся на строго ограниченную топографическую зону и доминирующие в клинической картине на протяжении нескольких лет. Видоизменение симптоматики сопровождается не свойственным ранее поведением, направленным на преодоление патологических сенсаций. К характерным особенностям такого поведения следует отнести стремление к оперативному вмешательству (Оperationssucht, "операционная зависимость", по K.BonhЪeffer), определяемое как "основной признак психопатологической картины". Выделяемый симптомокомплекс квалифицируется как сверхценная ипохондрия [20, 21, 24].
Сходную полихирургическую зависимость отмечает W.Harth [87], рассматривая "психодерматологические" противопоказания в эстетической хирургии и указывая на необходимость выявления пациентов, которые не будучи удовлетворены результатами операции на коже, настаивают на повторных хирургических вмешательствах, несмотря на отсутствие показаний.
Клинически значимым представляется анализ данного синдрома в контексте дифференциации двух типов алгических расстройств (психалгий и идиопатических алгий) в исследовании А.Б.Смулевича, А.О.Фильца, М.О.Лебедевой [23], обнаруживающих феноменологические различия на сомато- и аутопсихическом уровнях самосознания.
При синдроме психогенных болей на уровне расстройств соматопсихики наряду с собственно алгическими ощущениям значительный удельный вес приобретают многообразные конверсионные, а также психовегетативные нарушения. Проявления самих психалгий также близки к конверсионным - они изменчивы, полиморфны, недостаточно четко локализованы.
Нарушения аутопсихической сферы при этом синдроме представлены расстройствами тревожно-фобического ряда, определяемыми как "истерофобии" или фобии в рамках "тревожной истерии". Это тревожные опасения, сочетающиеся с образными представлениями того или иного тяжелого заболевания.
При синдроме идиопатических алгий соматопсихические нарушения болевых ощущений представлены изолированными первичными телесными сенсациями, возникающими самопроизвольно и не сопровождающимися какими-либо иными соматоформными расстройствами.
С учетом специфики обсессивных нарушений для оценки алгопатического синдрома, обнаруживаемого в аутопсихической сфере, по аналогии с "овладевающими представлениями" авторами используется термин "овладевающие ощущения". Последние доминируют над конкурирующими ощущениями и представлениями в силу свойственного им неотступного характера, противоречащего всему жизненному опыту пациентов. В этом же контексте рассматриваются и весьма травматичные самодеструктивные действия, направленные на элиминацию патологического болевого очага.
Описания психопатологических образований, соответствующих circumscripta ипохондрии, встречаются преимущественно в публикациях дерматологов, посвященных самодеструктивным дерматозам [75, 98, 99, 132, 159].
По данным M. Van Mofaert [159], в отличие от экскориаций обсессивно-компульсивной природы в основе случаев артефактного дерматита, проявляющегося патологическими изнуряющими телесными сенсациями (боль, жжение, распирание и др.) и стремлением к их элиминации, лежат более тяжелые психические расстройства: чаще ипохондрические психозы (когда пациенты считают, что у них под кожей находятся инородные тела: стекло, волосы, сахар - или что кожа издает неприятный запах), реже - умственная отсталость, эпилепсия, алкогольная и наркотическая интоксикация. Больные производят целенаправленные изощренные действия, приводящие к угрожающим жизни повреждениям здоровой кожи из-за возможного развития гангрены или сепсиса. Самоповреждения чаще располагаются в местах, до которых достает доминантная рука, отличаются линейностью или имеют неправильную геометрическую форму с ровными краями на непораженной коже. O.Obasi [124] приводит сходное наблюдение: пациент с жалобами на стойкие "невыносимые" болевые ощущения в медиальной части правой ноги и задней поверхности обеих ног наблюдался по поводу выраженных эрозивно-язвенных самоповреждений, вызвавших серьезные диагностические проблемы; С.С.Кряжева [14] - случай с длительно не заживающими язвенными поражениями кожного покрова в области лица.
I.Altunay, S.Mercan, M.Kesim (2007 г.) рассматривают случай вульводении - жжения и патологических алгий (соответствующих по клиническим характеристикам идиопатическим алгиям) в наружных женских половых органах с самодеструктивными действиями, приведшими к повторным местным кровотечениям. Авторы квалифицируют данное наблюдение в рамках моносимптомного ипохондрического психоза с коморбидной депрессией.
C.Koblenzer [99] при описании патомимии, соответствующей картине ограниченной ипохондрии с явлениями аутодеструкции при помощи хирургических инструментов, сообщает о связи пациента или члена его семьи с какой-либо областью медицины, чем объясняются его элементарные навыки и знания (это позволяет самостоятельно использовать скальпель и т.п.). Автор отмечает необходимость квалифицировать подобные случаи патомимии как артефактный дерматит и дифференцировать последний с синдромом Мюнхгаузена, более распространенным среди мужчин с диссоциальным расстройством личности. По его мнению, преморбид пациентов с артефактным дерматитом чаще определяется пограничным расстройством личности.
В литературе для обозначения состояний, по ряду признаков сходных с проявлениями ограниченной ипохондрии (самодеструкция кожных покровов в ответ на возникновение патологических телесных ощущений, стремление к госпитализации в разные дерматологические клиники с редкими, порой экзотическими диагнозами), используются термины "кожный тип синдрома Мюнхгаузена" или "абдоминальный тип синдрома Мюнхгаузена" [55, 103, 135]. Однако в отличие от circumscripta ипохондрии такие состояния характеризуются патологическими сенсациями круга конверсий, а стремление пациентов к оперативным вмешательствам носит черты установочного поведения.
А.Н.Львов в докторской диссертации "Дерматозы, коморбидные с психическими расстройствами" [15], рассматривая 37 случаев артифициального дерматита, приводит клинические описания локальных патологических телесных сенсаций (идиопатических алгий) с проекцией на кожный покров, приобретающих свойства овладевающих ощущений. Связанное со стремлением к элиминации болей аутоагрессивное поведение отмечается у всех больных. Деструктивные очаги, представленные в основном единичными язвенными и рубцовыми элементами, чаще на лице (81% наблюдений), в точности отражают проекцию алгий в ограниченной топографической зоне.
Данные, представленные в кандидатской диссертации В.И.Фроловой [29], выполненной на основе выдвинутой А.Б.Смулевичем концепции коэнестезиопатии, свидетельствуют о том, что психопатологические расстройства в рамках ограниченной ипохондрии являются оригинальным ипохондрическим симптомокомплексом, принимающим в процессе динамики форму паранойяльных расстройств особого типа (характеристики этого типа, обозначаемого автором термином "коэнестезиопатическая паранойя", будут рассмотрены далее).
Дерматозойный бред
Первое описание дерматозойного бреда под термином "акарофобия" принадлежит G.Thibierge [155]. L.Perrin [126] определяет дерматозойный бред как "хроническое генерализованное расстройство, не сопровождающееся тревогой или другими изменениями аффекта", выделяя в качестве ведущих симптомов тактильные галлюцинации, а также стойкую убежденность (по типу idea fixe) в присутствии насекомых в коже.
Исследования психопатологии дерматозойного бреда развивались в рамках двух основных направлений. Одно из них (доминировавшее в литературе вплоть до середины XX века) ведущую роль отводит патологическим телесным сенсациям и обманам восприятия в тактильной сфере (хронический тактильный галлюциноз); другое - бредовым идеям, тогда как тактильные нарушения интерпретируются в качестве вторичных феноменов.
В приводимых описаниях тактильного галлюциноза на первый план в дебюте заболевания выступают ощущения укусов, уколов, шевеления, ползания, движения по поверхности кожных покровов [40, 42, 113, 160]. Характеризуя тактильные феномены, авторы указывают на наличие облигатных для истинных обманов восприятия признаков (предметность, реальность). Усложнение клинической картины происходит за счет появления убежденности в наличии инвазии. Авторы подчеркивают психологическую "понятность" бредовых идей, идентичных по фабуле содержанию обманов восприятия и "объясняющих" их возникновение, и сообщают об отсутствии галлюцинаций других модальностей либо бредовых идей, не связанных с обманами восприятия (вторичный бред).
В диссертации Н.С.Ивановой "Клиника галлюцинаторных состояний в позднем возрасте" [8], на выборке из 90 больных, обследованных в Институте психиатрии АМН СССР (в настоящее время ГУ НЦПЗ РАМН), в отдельных разделах рассмотрены 3 группы: больные с вербальным (53 наблюдения), зрительным (17 наблюдений) и тактильным (20 наблюдений) галлюцинозом.
В случаях формирования тактильного галлюциноза в рамках психозов, обусловленных органической патологией ЦНС, указанный синдром возникает на фоне выраженного органического снижения уровня личности, протекает транзиторно (от 2 нед до 3 мес) и сочетается с аффективными (депрессивными) нарушениями. Дескриптивные характеристики обманов восприятия отличаются "простотой", обыденностью содержания, бредовые идеи зачастую ограничиваются убежденностью в ползании насекомых на коже.
Автор описывает также манифестацию тактильного галлюциноза в структуре шизофренических психозов. Формирование психопатологических расстройств происходит поэтапно: на начальном этапе доминирует ощущение зуда, постепенно приобретающее неопределенный, диффузный характер, присущий сенестопатиям. На завершающем этапе ощущения становятся предметными, образными, конкретными, достигают уровня галлюцинаторных феноменов и сопровождаются манифестацией идей заражения паразитами. В дальнейшем по мере нарастания прогредиентности эндогенного процесса происходит усложнение клинической картины за счет присоединения слуховых и зрительных галлюцинаций, расширения ипохондрического бреда либо появления бредовых идей иного - не паразитарного - содержания (бред отношения, особого значения, инсценировки).
Сходные данные об этапности становления обманов восприятия в тактильной сфере встречаются и в работах других отечественных авторов [3, 12].
Так, в диссертационной работе Е.А.Брюн "Формы и динамика тактильного галлюциноза позднего возраста" [3] на выборке из 77 пациентов, госпитализированных в НИИ психиатрии МЗ РСФСР, а также в НИИ дерматологии и венерологии МЗ СССР, выделены три клинические формы указанных расстройств: тактильный сенестопатический галлюциноз, хронический тактильный галлюциноз, пресенильный дерматозойный бред. Картина двух последних форм наряду с обманами восприятия включает идеи заражения паразитами.
В группе, объединенной понятием "хронический тактильный галлюциноз", идеи заражения нестойки, сопряжены с "наплывами" галлюцинаций; формирования бредовой системы не происходит. В отсутствие обманов восприятия критика к состоянию сохраняется. Описания сходных особенностей клинической картины встречаются в работах А.А.Каламкаряна и соавт. [9].
Некоторые авторы, отмечающие ведущую роль тактильных феноменов в формировании клинической картины дерматозойного бреда [68, 74, 82, 87], пишут о патологических телесных сенсациях (парестезии, зуд, алгии различной локализации), подвергающихся бредовой ("иллюзорной" по H.Schwarz [138], H.Harbauer [82]) переработке.
В качестве этиологических факторов, обусловливающих возникновение указанных сенсаций, фигурируют органические поражения ЦНС различного генеза (сосудистого, атрофического, опухолевого, интоксикационного, травматического генеза), соматические заболевания, а также депрессивные расстройства [138]. По данным отечественных исследований [3, 7, 8, 31], клинические проявления и динамика тактильного галлюциноза определяются закономерностями течения нозологически гетерогенных психических заболеваний.
В классической работе K.Ekbom [62], содержащей подробные описания семи клинических наблюдений с манифестацией расстройства в возрасте обратного развития, речь идет уже не о тактильных галлюцинациях, а о пресенильных парестезиях, которые служат почвой для бредообразования. Автор предлагает термин "пресенильный дерматозойный бред" ("Praesenile Dermatozoenwahn") для обозначения психопатологических проявлений этого расстройства. Термин получил широкую известность и используется в немецкоязычной литературе до настоящего времени. Кроме того, во многих публикациях клиническая картина изучаемого феномена описывается как "синдром Экбома" [34, 41, 47, 53, 54, 61, 72, 112, 127, 143, 156].
В клинической картине состояний, объединенных Е.А.Брюн [3] в группу "пресенильный дерматозойный бред", как следует из названия, доминируют бредовые идеи заражения паразитами. По данным автора, бред паранойяльной структуры превалирует над тактильными галлюцинациями и сопровождается формированием бредового поведения, направленного на поиск паразитов и разработку мер борьбы с ними. Заболевание протекает хронически, без тенденции к видоизменению психопатологической структуры синдрома.
В исследованиях, в которых интерпретативный бред выделяется в качестве ведущего симптома, способность пациентов "ощущать", "видеть" паразитов на кожных покровах квалифицируются авторами в качестве проявлений бредового восприятия (delusional misperception) [22, 45, 88, 108, 116].
В работах французских исследователей [65, 106] дерматозойный бред относится к группе состояний, объединяемых термином "бред внутренней зоопатии". Бредовые идеи включают представления о существовании внутри организма какого-либо животного (в наблюдениях H.Levy и H.Faure - птиц, крыс, червей). В отечественной литературе патологическая убежденность в наличии живого существа в организме описывается под названием "бреда одержимости", "одержимости гадами" [2, 4, 13, 17]. Указания на общность некоторых психопатологических паттернов дерматозойного бреда и бреда одержимости встречается в работах Э.Эриксон [32], Н.С.Ивановой [8], А.И.Субботина [26].
Во многих публикациях дерматозойный бред рассматривается в рамках ипохондрических психозов [10, 19, 25, 77, 105, 126, 137, 138].
A.Munro в монографии "Паранойя" [116] (отдельная глава книги посвящена "соматическому подтипу" паранойи) рассматривает дерматозойный бред в группе состояний, в клинической картине которых доминирующим симптомом является бредовая убежденность в наличии определенного заболевания либо патологических изменений в организме. Главной чертой таких состояний является наличие постоянной бредовой системы ипохондрического содержания, возникающей при ясном сознании и не вызванной другими психическими и соматическими заболеваниями. Начало может быть внезапным или постепенным, с течением времени тяжесть состояния может меняться, но в большинстве случаев отмечается безремиссионное хроническое течение. Пациент убежден в соматической природе своих жалоб, излагает их с абсолютной убежденностью, проходит длинный путь в поисках лечения, которое он, а не врач, считает правильным. Даже если на первый взгляд жалобы могут показаться небезосновательными, с течением времени становится очевидным, что охваченность болезнью и требование ненужного лечения приобретают патологический характер, выглядят неуместными и вычурными. Отсутствие эффекта от лечения не останавливает пациента, лишь побуждают его прибегать к очередным диагностическим процедурам и лечению. Половина пациентов сообщают, что они "видят", "чувствуют" паразитов, не поддаваясь разубеждению. В большинстве случаев патологические ощущения связаны с бредовым нарушением восприятия (delusional misperception).
Подчеркивая однонаправленность, изолированный характер бредовых идей, ограничивающихся фиксацией на состоянии здоровья или физиологических процессах в организме, A.Munro квалифицирует дерматозойный бред в качестве ипохондрического бреда паранойяльной структуры ("моносимптомный ипохондрический психоз").
M.Musalek [117], отмечая широкую распространенность бредовых расстройств в дерматологии по сравнению с другими областями соматической медицины, выделяет среди них наряду с бредовой дисморфофобией и бредом неприятного запаха в качестве самостоятельной категории дерматозойный бред. Автор (1988, 1990, 1991, 1996, 2003 гг.) указывает на психопатологическую неоднородность дерматозойного бреда, что, по его мнению, делает невозможным отнесение к расстройствам ипохондрического спектра всех случаев бреда паразитарного содержания. M.Musalek выдвигает теоретическую конструкцию, искусственно вычленяя из целостной картины развернутого синдрома дерматозойного бреда отдельные составляющие и трактуя их как различные типы, которые при внимательном рассмотрении представляют собой скорее различные этапы формирования дерматозойного бреда.
Так, для первого типа, обозначенного автором как "ипохондрический дерматозойный бред", характерно восприятие мнимой паразитарной инвазии как тяжелой болезни, что, как правило, свойственно манифестным проявлениям дерматозойного бреда. Отличительным признаком второго типа является убежденность в наличии паразитов вне организма (в квартире, на предметах обихода, одежде), на самом деле свидетельствующая о расширении симптоматики и становлении следующего этапа. На первый план в клинической картине выступает борьба против паразитов, в то время как идеи заражения организма, по автору, отсутствуют. Такая структура клинических проявлений дерматозойного бреда если и наблюдается, то крайне редко. Как свидетельствуют многочисленные клинические наблюдения, борьба против паразитов, представляющая по существу закономерный этап развития бреда преследования (persecutОe persecuteur), чаще всего сочетается с идеями заражения.
Сочетание в структуре дерматозойного бреда психопатологических проявлений первого и второго из выделенного типов M.Musalek относит к третьему типу, определяемому как "ипохондрический бред заражения", который в сущности представляет собой этап становления развернутой клинической картины ипохондрического психоза.
Наряду с неоднозначностью представлений о ведущем синдроме, определяющем картину дерматозойного бреда, его нозологическая принадлежность на современном уровне знаний также является предметом дискуссии.
Так, по данным некоторых авторов, дерматозойный бред выступает в рамках органических психозов различного генеза [42, 50, 69, 86, 87, 92, 108].
В других работах описывается манифестация дерматозойного бреда на фоне проявлений целого ряда соматических заболеваний: поражение ЦНС инфекционного либо опухолевого генеза, что позволяет отнести эти случаи к симптоматическим психозам [73, 153], острое нарушение мозгового кровообращения [123, 152], сахарный диабет [51, 107, 131], заболевания кроветворной системы [41, 145], хроническая почечная недостаточность [107, 146], недостаточность витаминов группы В [35, 110, 130].
Имеются данные о возможности развития дерматозойного бреда в рамках интоксикационных психозов, вызванных употреблением психоактивных веществ: алкоголя [32, 38, 118, 140], амфетамина [63, 109], первитина [59].
В некоторых публикациях описывается манифестация дерматозойного бреда в структуре аффективных психозов [34, 64, 68, 79, 82, 115, 137, 138].
В ряде исследований указывается на возможность формирования дерматозойного бреда при шизофрении, чаще речь идет о параноидной форме заболевания [43, 56, 88, 90, 96, 114, 117, 118, 122, 139, 160].
Таким образом, при анализе литературы становится очевидно, что дерматозойный бред может выступать как синдром, формирующийся на определенных этапах течения различных заболеваний, что подтверждается результатами исследований последнего времени о нозологической неспецифичности дерматозойного бреда [21, 43, 70, 122].
Наиболее спорными и сложными для определения нозологической принадлежности являются случаи "изолированного" дерматозойного бреда, представляющие как теоретический (в аспекте дискуссии, связанной с проблемами паранойи и вялотекущей шизофрении), так и практический интерес. Дело в том, что больные с манифестными формами эндогенных и соматогенных психозов, протекающими с клинической картиной дерматозойного бреда, попадают в поле зрения психиатров, тогда как пациенты с дерматозойным бредом паранойяльной структуры в силу особенностей психопатологических проявлений и динамики накапливаются в общемедицинской сети и в подавляющем числе случаев остаются вне поля зрения психиатрической службы. Данное обстоятельство объясняет тот факт, что значительная часть исследований, в той или иной степени затрагивающих вопросы дерматозойного бреда, выполнена дерматологами, а число наблюдений в большинстве публикаций ограничивается казуистическими случаями.
Обобщение репрезентативного материала (изученная автором выборка включает 43 наблюдения2, из которых 11 оценены в рамках ограниченной ипохондрии, а остальные 32 квалифицируются как дерматозойный бред), как это сделано в уже цитированной работе В.И.Фроловой [29], позволяет существенно расширить представление о дерматозойном бреде. Заболевание в большинстве случаев манифестирует у личностей паранойяльного круга с тенденцией к формированию алгопатических нарушений в рамках различных вариантов ипохондрической акцентуации. Психопатологическая структура коэнестезиопатических расстройств уже изначально обнаруживает черты "соматической" паранойяльности (локальность, интенсивность, персистирующий характер овладевающих телесных ощущений). Идеи одержимости кожными паразитами, реализующиеся в пределах коэнестезиопатического ряда, не обнаруживают тенденцию к трансформации в систематизированный бред преследования, свойственной "классическому" интерпретативному бреду.
Формирование дерматозойного бреда, отличающегося монотематичностью бредовых построений, конкретностью фабулы, простотой и однотипностью телесных сенсаций и хроническим течением при отсутствии тенденций к генерализации, может предварять синдром одержимости болями, свойственный ограниченной (circumscripta) ипохондрии. Этот синдром включает явления соматопсихической деперсонализации (ощущение "чуждости" локального участка алгопатий по отношению к "здоровому" телу), сочетающиеся с паранойяльной активностью (аутоагрессивное поведение со стремлением к повторным операциям), направленной на элиминацию источника боли.
Автор отмечает нозологическую неоднородность дерматозойного бреда и квалифицирует его проявления в рамках двух категорий: паранойи и шизофрении, при которой параноидальные построения характеризуются политематичностью и сложностью фабулы, тенденцией к расширению и дальнейшей генерализации ("распространение паразитов за пределы кожных покровов", идеи отношения, явления транзитивизма), вычурностью бредового поведения и аутоагрессивных действий.
Подводя итоги представленным в обзоре данным отечественных и зарубежных исследований, посвященных психическим расстройствам и психосоматическим заболеваниям, наблюдающимся в клинике дерматологии, необходимо подчеркнуть следующее. Анализ литературы показывает, что проблема коморбидных связей между психической патологией и заболеваниями кожных покровов далека от окончательного решения. Эта область психосоматической медицины ставит ряд актуальных клинических, диагностических и лечебных вопросов, ответы на которые можно получить лишь в итоге дальнейших исследований.
Вместе с тем полученные на современном этапе развития психиатрии результаты позволяют прогнозировать успешное решение проблемы и прежде всего - в сфере востребованной практикой помощи этому контингенту больных. Уже сегодня можно утверждать, что лечение психодерматологических расстройств должно проводиться при взаимодействии дерматологов с психиатрами и носить комплексный характер (включать базисную дерматологическую терапию в сочетании с психотропными средствами) [5].
В частности, в рамках комплексной терапии расстройств круга коэнестезиопатической паранойи, а также невротических экскориаций сверхценно-ипохондрического типа предпочтительно присоединение атипичных антипсихотиков (рисперидон-сперидан, оланзапин-зипрекса и др.) - до 59% эффективных курсов; основное место в психофармакотерапии обсессивно-компульсивных проявлений невротических экскориаций принадлежит антидепрессантам последних поколений (циталопрам-опра, венлафаксин-эфевелон, сертралин-депрефолт) - до 83% эффективных курсов.
Литература
1. Антропов Ю.Ф. Психосоматические депрессии у детей и подростков (клиника, патогенез, систематика и дифференцированная терапия). М., 1997; 198.
2. Бехтерев В.М. Одержимость гадами. Обозр. психиат., неврол. и эксперимент. психол. 1900; 5: 330-2.
3. Брюн Е.А. Формы и динамика тактильного галлюциноза позднего возраста. Дис.... канд. мед. наук. М., 1984.
4. Дерябин В.С., Сумбаев И.С. Бред одержимости и соматические ощущения. Труды Восточносибирского мед. инст. М.Иркутск, 1935; 3: 176-85.
5. Дороженок И.Ю., Львов А.Н. Терапия психических расстройств в дерматологической практике: современный взгляд на проблему. Рос. журн. кожн. и вен. бол. 2006; 4: 16-21.
6. Иванов О.Л., Львов А.Н. Справочник дерматовенеролога. М., 2001; 216-8.
7. Иванова Н.С. Клиника галлюцинаторных состояний в позднем возрасте. Дис.... канд. мед. наук. М., 1966.
8. Иванова Н.С. О синдроме тактильного галлюциноза с бредом одержимости кожными паразитами. Журн. невропатол. и психиат. 1964; 10: 1547-52.
9. Каламкарян А.А., Брюн Е.А., Гребенюк В.Н. Кожный зуд, протекающий по типу тактильного галлюциноза. Вестн. дерматол. венерол. 1978; 8: 90-2.
10. Каменева Е.Н. Шизофрения. Клиника и механизмы шизофренического бреда. Под ред. Д.Д.Федотова. М., 1957.
11. Каннабих Ю.В. Циклотимия, ее симптоматология и течение. М., 1914.
12. Королев Ю.Ф. Артифициальные дерматиты. Патогенез и терапия кожных и венерических заболеваний: Сб. науч. работ. Минск, 1984; вып. 27: 81-5.
13. Корсаков С.С. Курс психиатрии. 2-е изд. М., 1901.
14. Кряжева С.С. Случай патомимии, напоминающий хроническую язвенную пиодермию. Рос. журн. кожн. вен. бол. 2001; 1: 19-22.
15. Львов А.Н. Дерматозы, коморбидные с психическими расстройствами: классификация, клиника, терапия и профилактика. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2006.
16. Машкиллейсон А.Л. Лечение кожных болезней. М., 1990.
17. Осипов В.П. Одержимость гадами и ее место в классификации психозов. Обозр. психиатр., неврол. и мед. психол. 1905; 2: 122-39.
18. Ротштейн Г.А. Ипохондрическая шизофрения. М., 1961.
19. Рыбальский А.М. Психопатология и клиника бредовых ипохондрических расстройств в течении шизофрении. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1983.
20. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., 1987.
21. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы. Журн. неврол. и психиат. 2004; 11: 4-14.
22. Смулевич А.Б., Коцевой В.А., Фролова В.И. и др. Малопрогредиентная шизофрения, протекающая с явлениями дерматозойного бреда. Психиатрия. 2005; 4: 12-9.
23. Смулевич А.Б., Фильц А.О., Лебедева М.О. К проблеме алгопатических состояний. В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1992; 40-59.
24. Смулевич А.Б., Фролова В.И. Ипохондрия циркумскрипта (к проблеме коэнестезиопатической паранойи). Журн. неврол. и психиат. 2006; 3: 4-9.
25. Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по психиатрии. М., 1983.
26. Субботин А.И. О синдроме физической одержимости, протекающем по типу тактильного галлюциноза. В кн.: Актуальные вопросы социальной и клинической психиатрии. 1969; 1: 82-7.
27. Терентьева М.А. Невротические экскориации в рамках психических расстройств. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007.
28. Терентьева М.А., Львов А.Н. Клиника и терапия невротических экскориаций. Психиатрия. 2007; 1: 14-26.
29. Фролова В.И. Коэнестезиопатическая паранойя (клинические и терапевтические аспекты дерматозойного бреда). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006.
30. Шапошников О.К., Браиловский А.Я. Ошибки в дерматологии. М.: Медицина, 1987.
31. Шахматов Н.Ф. Галлюцинозы позднего возраста. Журн. неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1976; 76 (3): 401-6.
32. Эриксон Э.Н. Зоопатические содержания обманов чувств, навязчивых идей и бреда. Совр. психиат. 1909; 3: 270-88.
33. Adamson HG. Acne urticata and other forms "neurotic excoriations".Brit J Derm 1915; 27: 1-12.
34. Ait-Ameur A, Bern P, Firoloni M, Menecier P. Le d?lire de parasitose ou syndrome d