Одной из наиболее распространенных форм психодерматологической патологии являются нозогенные (психогенные) реакции и развития, обозначаемые в зарубежной литературе как "вторичные психиатрические расстройства" [57], "психические расстройства, развивающиеся вследствие обезображивающих или угрожающих жизни дерматозов" [75]. Нозогении обусловлены психотравмирующим воздействием кожного заболевания, связанным с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, социальной стигматизацией, ограничениями в бытовой и профессиональной деятельности.
Согласно современной концепции психосоматической медицины, выдвинутой А.Б.Смулевичем, нозогенные реакции включают две основные составляющие: психогенную (семантика диагноза, опасения социальных последствий заболевания, трудности совладания с ее проявлениями) и биологическую, детерминированную соматически измененной почвой (тяжелые, субъективно труднопереносимые проявления заболевания, пределикционные типы реагирования, накопление психических расстройств определенных психопатологических регистров, ассоциированных с соматической патологией) [20]. Формирование ипохондрического развития происходит в случаях, когда в качестве ведущего, обусловливающего патологическую динамику личности фактора выступает перманентная (не подвергающаяся полному разрешению) психотравмирующая ситуация хронического кожного заболевания, связанного с повторными экзацербациями и возможностью инвалидизации.
Внимание современных зарубежных исследователей часто сфокусировано на таком актуальном аспекте нозогенного влияния хронических дерматозов, как снижение качества жизни страдающих ими пациентов [73, 78, 81]. В настоящее время разработаны десятки опросников по качеству жизни дерматологического больного, как общих (например, широко используемый "Дерматологический индекс качества жизни"), так и частных (позволяют оценить отдельные параметры, например качество жизни при разных формах псориаза [35, 38, 86]).
Среди стрессогенных факторов, влияющих на формирование нозогений, в первую очередь необходимо указать длительность кожного заболевания, протекающего с частыми экзацербациями, выраженным зудом, а в части случаев - с косметическим дефектом [4, 32, 33, 36, 63, 82, 84]. Определенную роль играют также острота возникновения высыпаний, их распространенность, тенденция к диссеминации, выраженность гиперемии и др. [24, 55, 59, 74, 86, 70].
A.Picardi и соавт. в результате обследования пациентов с широким спектром хронических дерматозов (псориаз, акне, алопеция, кератоз, разные формы дерматитов и т.д.) делает вывод, что развитие психических расстройств на фоне хронических дерматозов сопряжено с локализацией высыпаний (психогении выявляются преимущественно у женщин с поражением кожи на открытых участках тела) [69].
В качестве наиболее распространенного психического расстройства, обусловленного стрессогенным воздействием хронических дерматозов, рассматривается депрессия.
По данным G.Schneider и соавт. [76], у 70% больных зудящими дерматозами среди синдромальных психиатрических диагнозов регистрируются преимущественно депрессии; их доля у пациентов парижского дерматологического стационара составляет 23,6% [58]. Более 50% пациентов нуждаются в специализированной медицинской помощи.
Авторитетные канадские ученые, представляющие дерматологическую и психиатрическую дисциплины, M.Gupta и A.Gupta много лет изучают психодерматологические расстройства. В их публикациях "Депрессия и суицидальные идеи у дерматологических пациентов с акне, гнездной плешивостью, атопическим дерматитом и псориазом" [45], "Депрессия и дерматологические расстройства" [46], посвященных разным аспектам депрессий, коморбидных хроническим дерматозам3, в том числе проблеме суицидального риска, большое внимание уделяется нозогенному (в клиническом понимании) влиянию кожного заболевания, приводящему к развитию психических расстройств ("соматопсихический эффект" по A.Picardi [68]). По данным M.Gupta и A.Gupta, тяжесть коморбидной депрессии непосредственно коррелирует с выраженностью зуда и кожных высыпаний при псориазе; облегчение кожных симптомов ассоциировано с редукцией аффективных расстройств [46].
Некоторые авторы настоятельно рекомендуют обследовать всех пациентов с акне молодого и юношеского возраста на наличие депрессии. V.Henkel и соавт., стремясь подчеркнуть выраженное стрессогенное влияние угрей, предлагают относить всех больных угревой болезнью к группе суицидального риска [51]. Такой подход созвучен мнению американских исследователей R.Fried и A.Wechsler [40], выдвинувших концепцию "пациентов высокого риска".
К этой категории группа норвежских и немецких исследователей [34] относит молодых женщин, а также подростков с акне (даже с минимальными проявлениями), образующих контингент больных с угревой сыпью и обнаруживающих повышенную уязвимость к негативному воздействию кожного заболевания, существенно снижающего самооценку у подростков вне зависимости от депрессии. Природа такой уязвимости, по мнению авторов, кроется в сенситивности, сочетающейся с рефлексией и усиливающейся в "гормонально и эмоционально нестабильном" подростковом периоде. У подростка ежедневно возникают проблемы личной привлекательности, сексуальности, отношений с противоположным полом, а также собственной социальной, учебной и профессиональной компетентности. При этом акне существенно снижает самооценку у подростков вне зависимости от наличия депрессии.
С клинических позиций подобный подход представляется слишком психологизированным и недостаточно строгим, поскольку критерии суицидального риска у депрессивных пациентов с соматическим заболеванием оказываются размытыми.
Значительную роль расстройства личности в формировании нозогенных реакций отводят и другие исследователи [3, 6, 7, 10]. В ряду конституциональных аномалий, предрасполагающих к манифестации психогений, преобладают характерологические девиации истерического, шизоидного и психастенического круга [21]. Наиболее уязвимой в плане нозогенных реакций категорией являются молодые женщины с расстройствами личности драматического кластера. Угроза потери внешней привлекательности сопряжена в этих случаях с формированием затяжных гипотимических состояний, в ряде случаев осложняющихся суицидальными тенденциями [10].
При акне даже легкие и среднетяжелые формы высыпаний могут приводить к депрессии, сходной по глубине с таковой при тяжелом псориазе. Факторами, способствующими формированию подобной "обратной" корреляции, M.Gupta и A.Gupta считают наличие тревожных и эксплозивных черт в личностном профиле пациентов [46]. U.Haustein и K.Seikowski отмечают, что хронические дерматозы могут способствовать углублению аномальных черт, приводя к декомпенсации расстройства личности [49].
В литературе представлен достаточно обширный материал, касающийся типологии нозогений. Одни авторы предпринимают попытки сопоставить разные типы нозогенных реакций и развитий личности с определенными дерматологическими нозологиями, другие оперируют более широкими дерматологическими категориями, например локализованные/распространенные формы дерматозов.
М.А.Колесников выделяет у больных экземой астенодепрессивные, тревожные и ипохондрические реакции, типологическая характеристика которых обусловлена преморбидными особенностями личности [9].
По данным В.Ю.Елецкого (177 пациентов, обследованных на базе дерматологического отделения соматического стационара), изучавшего пограничные психические расстройства у больных псориазом и нейродермитом", в 70,6% случаев выявляются психические расстройства непсихотического регистра: психологически понятные реакции, аномальные реакции и патологические развития личности [2]. Такие расстройства, по утверждению автора, возникают вследствие психогенного и соматогенного воздействия дерматоза, т.е. в соответствии с современными представлениями относятся к нозогениям. Пациенты с психологически понятными реакциями в большинстве случаев не имеют выраженных характерологических девиаций, течение кожного заболевания у них кратковременно и относительно благоприятно. Нерезкое снижение настроения с тревожными мыслями по поводу дальнейшего течения болезни, исхода лечения происходит на фоне обострения дерматоза. В периоды рецидивов заболевания больные сознательно ограничивают круг социальных контактов ("псевдоаутизация"), что напрямую зависит от степени выраженности косметического дефекта.
Аномальные реакции (астенодепрессивные, тревожно-депрессивные, эксплозивные и истеродепрессивные) отличаются неадекватностью (не соответствуют стимулу, в данном случае кожным проявлениям, как по силе, так и по содержанию [22], отличаясь выраженностью и стойкостью на фоне среднего по длительности и тяжести течения дерматоза) и формируются у пациентов с преморбидно обусловленными акцентуациями и расстройствами личности по сенситивному, истероидному и эпилептоидному типам.
По наблюдениям Т.В.Раевой, при локализованных формах дерматозов с редкими рецидивами отмечаются преимущественно депрессивные невротические реакции. Такие реакции, по мнению автора, являются начальным этапом формирования психических расстройств у больных с кожной патологией. Почва, предрасполагающая к повторным невротическим реакциям, со временем по механизму сенсибилизации приобретает новые качества, что в свою очередь способствует возникновению развернутых психических расстройств, которые автор квалифицирует как психопатологические состояния невротического уровня. Распространенные формы дерматозов (особенно с многолетним течением и частыми обострениями) сопровождаются устойчивыми невротическими состояниями (депрессивными, астенодепрессивными и тревожно-депрессивными) [18].
Интерпретация динамики психических расстройств при хронических дерматозах дается автором в соответствии с концепцией невротических развитий, разрабатывавшейся в середине прошлого века школой О.В.Кербикова [11, 12, 23] и нашедшей отражение в работах одного из представителей этой школы - В.Я.Семке (концепция континуума "реакция-состояние-развитие" [19]). Однако необходимо подчеркнуть, что концепция невротических развитий разработана на модели психогений. В частности, Н.Д.Лакосина и М.М.Трунова рассматривают невротическое развитие как один из вариантов психогенных пограничных психических расстройств с длительным течением и сложной клинической картиной, представленной симптомами, свойственными неврозам и психопатиям с определенной сменой синдромов: от этапа соматических жалоб через невротическую депрессию к этапу патохарактерологических расстройств [13]. Трактуемое по О.В.Кербикову [8] невротическое развитие занимает промежуточное положение между неврозами и психопатиями, но на конечном этапе приближается по клинической картине к краевой психопатии.
В связи с этим едва ли оправданной представляется попытка интерпретировать с этих позиций психические расстройства, связанные с соматической (дерматологической) патологией. По-видимому, вследствие такого "прямого" перехода от психогений к психосоматическим расстройствам в систематике Т.В.Раевой (автор выделяет невротические развития по эмоционально неустойчивому, тревожному, астеническому, истерическому и смешанному типам, формирующиеся при раннем дебюте и длительном рецидивирующем течении дерматоза) отсутствуют ипохондрические, предпочтительные для хронических дерматозов.
Патологические развития личности по В.Ю.Елецкому подразделяются на астенодепрессивный, эксплозивный и истероидный варианты, при этом отмечается длительное и неблагоприятное течение кожного процесса (дебют дерматоза у большинства приходится на детский и юношеский возраст, преобладают тяжелые формы) [2]. По мнению автора, согласующемуся с позицией Т.В.Раевой, основным фактором, вызвавшим патологические личностные изменения, является длительное нозогенное воздействие дерматоза; определенную роль также играют тяжесть течения болезни, преморбидные особенности пациентов, их возраст к моменту дебюта дерматоза.
В работе О.Г.Зайцевой (диссертация на соискание ученой степени кандидата наук [5]) среди 110 обследованных на базе Краснодарского краевого кожно-венерологического диспансера больных хроническими дерматозами (экзема, псориаз, нейродермит) выделены следующие психические расстройства (квалифицированные по МКБ-10): дистимия (F34.1 - 25%), соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3 - 19%), недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1 - 9%), ипохондрическое расстройство (F45.2 - 10%), другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга либо вследствие физической болезни (F06 - 16%), депрессивное расстройство органической природы (F06.32 - 5%), органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F06.6 - 9%), психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах (F54 - 17%). Большая часть выявленных психических расстройств развивается под влиянием нозогенных факторов дерматоза (сюда же относится и "вторичная" дистимия, развитие которой объясняется проявлениями длительно существующего кожного заболевания). Основное внимание автор уделяет определению типов реагирования на кожное заболевание (гармоничный, эргопатический, анозогнозический, неврастенический, тревожный, ипохондрический, апатический) с помощью традиционных экспериментально-психологических методик: MMPI, ЛОБИ и др. Анализ психосоматических соотношений психической и кожной патологии проводится в контексте выявленных психологических типов отношения к заболеванию, а описание психопатологических расстройств используется скорее как дополнительная характеристика (хотя диссертация защищена по специальности "Психиатрия"). Соответственно, автор приходит к выводу, что "длительность течения дерматоза не оказывает существенного влияния на спектр психической патологии" (включая расстройства личности). По мнению О.Г.Зайцевой, при длительном течении дерматоза происходит редукция дезадаптивных компонентов отношения к болезни и гармонизация патологических реакций на ее проявления. Вероятно, речь идет о достаточно редком в клинической практике наиболее благоприятном варианте динамики ипохондрического развития с явлениями депсихопатизации.
В публикациях зарубежных авторов развития личности при хронических дерматозах в отдельную категорию не выделяются, однако нередко описываются с использованием терминов, применяемых в рамках использовании операционального подхода, т.е. в клинико-статистическом контексте [27, 39, 53, 54, 62, 77, 89]. В частности, измеряются корреляции между длительностью заболевания и такими отдельными чертами личности, как "целеустремленность" [54], "честолюбивые устремления" [30], "интерперсональная тревожность" [42, 59].
Таким образом, один из самых клинически значимых разделов психодерматологии - нозогении, представленный психическими расстройствами, провоцированными кожным заболеванием, нуждается в серьезной систематической разработке. Такое положение связано прежде всего с отсутствием единства взглядов на проблему типологической дифференциации нозогений, верификации триггерных факторов в качестве нозогенных. Нуждается в надежной оценке вклад соматогенных факторов (проявления и особенности течения дерматоза), а также конституционального предрасположения в реализацию нозогений. Недостаточно разработанным остается и вопрос, связанный с ипохондрическими развитиями при хронических дерматозах в плане типологии, построенной с учетом особенностей динамики расстройств личности под воздействием хронического кожного заболевания. Отдельный аспект проблемы включает анализ коморбидности кожных проявлений с психическими расстройствами, представленными наряду с нозогениями широким нозологическим спектром, реализующимся в сфере кожных покровов (невротические экскориации, экскориированные акне, ограниченная - circumscripta - ипохондрия, дерматозойный бред). Анализ данных литературы, касающейся этого раздела психодерматологии, будет представлен во второй части обзора.
Литература
1. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Крат. учеб. Пер. с нем. М., 1999; 373.
2. Елецкий В.Ю. Пограничные психические расстройства у больных псориазом и нейродермитом (клинико-терапевтические аспекты). Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1986.
3. Елисеев Е.В., Трегубова М.В., Полигональность внутриличностных психосоматических, соматопсихических взаимоотношений у единоборцев, страдающих кожными заболеваниями. Научно-теоретический журнал Теория и практика физической культуры. Челябинск, 2004; 1.
4. Жукова И.К., Самсонов В.А., Даллакян И.Г. Динамика состояния психоэмоциональной сферы у больных диффузным нейродермитом под влиянием акупунктуры. Вестн. дерматол. венерол. 1986; 3: 15-8.
5. Зайцева О.Г. Психические расстройства у больных хроническими дерматозами. Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2000.
6. Иванов О.Л., Львов А.Н., Остришко В.В., Новоселов В.С., Колесников Д.Б. Психодерматология: история, проблемы, перспективы. Рос. журн. кожн.-вен. бол. 1999; 1: 28-38.
7. Иванова И.Н., Антониев А.А. Психологические аспекты атопического дерматита. Вестн. дерматол. и венерол. 1991; 11: 38-42.
8. Кербиков О.В. Избранные труды. М.: Медицина, 1971.
9. Колесников М.А. Деонтологические основы системы реабилитации больных экземой. Автореф. дис.... канд. мед. наук. Л., 1981.
10. Кошевенко Ю.Н. Психосоматические дерматозы в косметологической практике. Особенности клиники, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитации. Рос. журн. кожн.-вен. бол. 1999; 6: 60-5.
11. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. М.: Медицина, 1970.
12. Лакосина Н.Д. Неврозы и невротические развития: руководство по психиатрии. Под ред. Г.В.Морозова. М.: 1988.
13. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности (клиника и лечение). М.: Медицина, 1994.
14. Львов А.Н. Дерматозы, коморбидные с психическими расстройствами: классификация, клиника, терапия и профилактика. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2006.
15. Никольский П.В. Причины кожных болезней (Вступит. лекция, читаемая в Императорском Варшавском университете 1-го сент. 1900 г.). Варшава, 1901.
16. Павлова О.В. Основы психодерматологии. М.: ЛКИ, 2007.
17. Раева Т.В. Психические нарушения при хронических кожных заболеваниях у подростков. Автореф. дис.... канд. мед. наук. Томск, 1998.
18. Раева Т.В. Психические расстройства в дерматологической клинике (клинико-патогенетические, социально-психологические и реабилитационные аспекты). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Томск, 2006.
19. Семке В.Я., Нохрина Л.Я. Динамика основных форм неврозов. Журн. невропатол. и психиатр. 1986; 11: 1662-7.
20. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина. Психические расстройства в общей медицине. 2007; 1: 3-10.
21. Терентьева М.А., Белоусова Т.А. Психогенные (нозогенные) расстройства при хронических дерматозах. Психиатр. и психофармакотер. 2004; 6: 270-2.
22. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М.: Медицина, 1978.
23. Фелинская Н.И. О некоторых вопросах в проблеме психопатий. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1965; LХV (Вып. 11): 1673-6.
24. Щербенко Н.Б. Особенности аллергопатологии у больных с неврозами. Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1998.
25. Alexander F. Psychosomatic medicine. New York; Norton, 1950.
26. Annesi-Maesano I, Beyer A et al. Do patients with skin allergies have higher levels of anxiety than patients with allergic respiratory diseases? Results of a large-scale cross-sectional study in a French population. Br J Dermatol 2006; 154 (6): 1128-36.
27. Arima M, Shimizu Y, Sowa J et al. Psychosomatic analysis of atopic dermatitis using a psychological test. J Dermatol 2005; 32 (3): 160-8.
28. Brocq L, Jacquet L. Notes pour servir a l