Введение
Первые сообщения, относящиеся к области психодерматологии, стали появляться еще в конце XVIII в., когда W.Falconer предпринял попытку связать активность кожного процесса с нарушением иннервации пораженных участков кожи [37]. В дальнейшем теория патологической иннервации кожи являлась основой формирования концепции "невроза кожи" [85]. Е.Wilson этим термином обозначал кожные заболевания, в основе которых лежат "невротические конфликты", сопровождающиеся тревогой. Основоположник венской дерматологической школы F.Hebra в качестве одного из основных этиологических факторов экземы рассматривает непосредственное влияние психоэмоционального состояния больного [50]. Отмечая влияние психического расстройства на проявления дерматоза, автор указывает на то, что "кожное заболевание может основываться на качестве психического состояния, в особенности при депрессиях". Его последователь M.Kaposi пишет: "Неврозы кожи есть болезни, возникающие по причине изменения функций кожных нервов без видимого повреждения кожи" [52].
В 1875 г. E.Wilson вводит термин "невротические экскориации", включающий самоповреждения кожи в виде расчесов, наносимых себе пациентами, страдающими психическими расстройствами. L.Brocq приводит описание сходного клинического феномена - "экскориированных акне молодых женщин", подчеркивая, что в подобных случаях (в отличие от невротических экскориаций) имеются дерматологические причины для самоповреждений в виде реально существующего кожного заболевания - акне [29]. Автор отмечает, что навязчивым аутоэкстракциям подвержены "молодые женщины тщедушного телосложения, склонные к истерическим реакциям".
Указывая на этиологическое значение эмоциональных расстройств в патогенезе кожных заболеваний, П.В.Никольский выдвигает предположение о тесной связи экзематозного процесса с симптомокомплексом, свойственным истерии [15]. В этот период вводится термин "нейродермит" (L.Brocq, L.Jacquet [28]), в первоначальном варианте - "психонейродермит", что, на взгляд ученых и клиницистов того времени, точно соответствовало происхождению данного заболевания. J.H.Stokes вводит в дерматологическую практику термин "психонейрогенный фактор" для объяснения реакций личности кожного больного на психотравмирующую ситуацию [79].
В 1933 г. W.Sack в "Руководстве по кожным и венерическим болезням" J.Jadassohn публикует главу "Психика и кожа" [72]. Автором сформулированы методологические подходы к внедрению психологических (наряду с необходимостью развития биологических) исследований в клиническую практику дерматологии; подчеркивается важность использования статистически достоверных результатов психологического обследования (включающего ряд параметров, в том числе и оценку преморбидных особенностей пациентов с учетом личностных типологических различий) на репрезентативных выборках, а не только описания отдельных клинических случаев. Подчеркивая тесные соматопсихические корреляции между кожными покровами и психикой, автор предлагает считать состояние кожи одним из показателей состояния психики индивидуума.
В рамках психоаналитического направления кожа рассматривается как один из основных каналов довербального общения, по которому аффект передается соматически (циклы соматосенсорной стимуляции) и становится доступен наблюдению. Нарушение этого коммуникативного канала, связанное с манифестацией симптомов заболевания, вызывает довербальную травму как результат аффективной реакции матери на болезненные реакции ребенка, что в свою очередь закрепляет патологические телесные симптомы [87].
В монографии F.Alexander "Психосоматическая медицина" подчеркивается, что кожа обладает свойством специфической органной предрасположенности к реакции на стресс [25]. В соответствии с теорией специфического психодинамического конфликта F.Alexander создает концепцию интрапсихической природы механизмов экзацербации кожного заболевания. Ее основой являются психологические конфликты, формирование которых (в отличие от конверсионных расстройств) сопровождается персистирующими физиологическими и эмоциональными нарушениями. При этом психогенетические механизмы автор рассматривает в непосредственной связи с физиологическими и патологическими соматическими процессами.
Предположение о влиянии специфических психологических конфликтов на утяжеление течения болезни у больных атопическим дерматитом разделяют и авторы других исследований психоаналитического толка, которые рассматривают кожу как орган выражения определенных потребностей, в частности потребности в редукции напряжения [61], отреагировании агрессивного аффекта [43]. В целом реконструкция механизмов симптомогенеза атопического дерматита, реализованная в рамках психоаналитических работ, предполагает особую роль патогенных эмоциональных реакций в генезе кожных проявлений, что послужило основой для выделения из психодерматологической патологии так называемых психосоматических кожных заболеваний1.
Следует подчеркнуть, что признавая психоаналитические концепции, современные психодерматологи вслед за F.Alexander рассматривают кожу как орган, наиболее уязвимый для стрессогенного воздействия благодаря сочетанию ряда факторов: генетической и конституциональной предрасположенности, эмоциональным воздействиям, опосредуемым центральной нервной системой; интрапсихическим процессам, включающим самооценку, индивидуальность, эротизм, склонности к конверсии под влиянием психогений, социальной стигматизации [26, 33, 47, 48, 67].
Психосоматические кожные заболевания
К психосоматическим кожным заболеваниям (психофизиологические дерматозы; стресс-реактивные дерматозы согласно зарубежным классификациям [57, 75]) относится ряд часто встречающихся хронических кожных заболеваний, в манифестации/экзацербации которых клинически очевидна роль психогенных факторов: атопического дерматита, псориаза, экземы, розацеи, вульгарных угрей, красного плоского лишая, рецидивирующего герпеса, хронической крапивницы, гнездной плешивости, витилиго и др.
Обсуждая патогенетические механизмы психосоматических заболеваний, F.Alexander полагает, что главным звеном в манифестации последних являются не индивидуальные особенности пациента, а некие общие для разных индивидуумов и одновременно специфичные для определенной патологии неосознанные эмоциональные конфликты. В основе зудящих дерматозов, сопровождающихся саморасчесами, лежит, по F.Alexander, подавление агрессивных и сексуальных тенденций при невозможности самостоятельно контролировать собственные эмоциональные устремления.
В отличие от многих исследователей психоаналитического направления, по мнению которых генез соматических нарушений обусловлен сугубо психологическими механизмами, автор выделяет промежуточное (между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическими нарушениями) звено - патофизиологические (врожденные или приобретенные) нарушения, с одной стороны, провоцирующиеся и поддерживающиеся психогенными факторами, а с другой (при условии длительной ретенции) - способные приводить к реальным морфологическим изменениям кожи. Автор приводит описание хорошо известного в современной клинической практике "порочного круга" при зудящих дерматозах, когда продолжительное расчесывание под воздействием стресса ведет к изменению структуры кожного покрова и кожной чувствительности к внешним раздражителям, т.е. к психологическому стимулу для расчесывания добавляется соматический.
Позиционирование значимости звена соматизации в патогенезе психосоматических заболеваний соответствует современным психодинамическим представлениям, учитывающим мультифакторную природу психосоматической патологии [55, 60, 66, 71, 80, 83, 88].
В работах последователей теории F.Alexander (за исключением описаний психологических характеристик) не приводится данных, учитывающих психопатологические характеристики расстройств, способствующих формированию психосоматических кожных заболеваний [31, 64, 84].
Наряду с изучением преморбидных особенностей пациентов, страдающих психосоматическими кожными заболеваниями, большое внимание в литературе уделяется характеристике психогенных факторов, участвующих в манифестации/экзацербации кожных проявлений. Однако вклад психогенного воздействия в ряде публикаций трактуется достаточно свободно.
Нуждаются в уточнении данные о частоте психогенных обострений хронических дерматозов. Так, по расчетам некоторых авторов, более 50% пациентов связывают развитие и обострение кожного заболевания с психогенным воздействием; у 1/3 больных это происходит в течение 2-14 дней, а у остальных - не более 3 нед [6]. По данным R.Griesemer [44], обследовавшего 4576 больных с разными дерматозами, 76% с дисгидротической экземой кистей и 70% с атопическим дерматитом отмечают триггерную роль психоэмоционального фактора, причем инкубационный период между стрессорным воздействием и началом клинических проявлений дерматоза составляет около 2 дней до появления везикул в первом случае и лишь секунды до появления первых признаков зуда во втором. С.Koblenzer сообщает о 81% больных атопическим дерматитом, чье состояние ухудшается в результате перенесенного эмоционального стресса [56].
Т.В.Раева в своем диссертационном исследовании "Психические расстройства в дерматологической клинике" [18], выполненном на базе Тюменского областного кожно-венерологического диспансера, продолжает избранную ранее тему (диссертация на соискание ученой степени кандидата наук "Психические нарушения при хронических кожных заболеваниях у подростков" [17]). Изученная выборка включает 750 больных, обследованных за период с 1989 по 2005 г. (атопический дерматит - 190, псориаз - 180, витилиго - 100, экзема - 90, аллергические дерматиты - 80, акне - 60, буллезные дерматозы - 50). Несмотря на название исследования, предполагающее анализ широкого спектра психических расстройств в одной из ведущих сфер психосоматической медицины, в которой выявляется психическая патология самых разных регистров (вплоть до психотического, например зоопатический бред), на основе современных подходов его автор рассматривает лишь неглубокие депрессии и невротические расстройства, коморбидные хроническим дерматозам и приводит подробное обсуждение вопросов психотерапии этих расстройств (хотя, как известно, лечение этого контингента не обходится без психофармакотерапии).
По аналогии с публикациями, в которых оценивается вклад психогенных факторов в развитие кожного процесса, автор выделяет неблагоприятные воздействия, способствующие дебюту и рецидиву дерматоза. Психотравмирующие ситуации разной тяжести и длительности выявлены в 47,2% случаев. Значение этого показателя существенно ниже приводимых авторами (преимущественно дерматологами) зарубежных исследований и очевидно, в большей степени соответствует клинической реальности, поскольку оценивается психиатром. Дифференциация стрессогенных факторов, в том числе по гендерному признаку, также представлена Т.В.Раевой более обстоятельно: у женщин преобладают семейные стрессоры (44,1%), у мужчин - производственные (29,8%). При этом 34% больных отмечают дебют или рецидив кожного заболевания через 1-2 дня после стрессогенного воздействия (тяжелого - 28% наблюдений, легкой или средней степени выраженности в остальных случаях).
Детальное изучение патогенеза дерматозов, в частности исследования обмена и функций нейропептидов, во многом предопределяющих течение патофизиологических процессов при атопическом дерматите, псориазе, рецидивирующем простом герпесе и ряде других психосоматических дерматозов, в настоящее время способствует объективизации механизмов психогенного воздействия на кожный процесс. Некоторые зарубежные авторы полагают, что для прогресса в понимании психосоматических механизмов ряда кожных заболеваний необходимы психобиологические исследования с экспериментальным изучением ведущих симптомов дерматоза после стандартизованной стимуляции (например, контакт с аллергеном, инъекция гистамина) в разных подгруппах пациентов с различной степенью выраженности черт личности, предпочтительных, по данным ряда публикаций, для психодерматологических заболеваний [30].
A.Picardi и D.Abeni для более полного объяснения "психосоматического эффекта" кожных заболеваний считают целесообразным исследовать дополнительные факторы хронического стресса, а также верифицировать восприятие стресса больным [68].
Согласно современным представлениям при психогенном обострении хронических дерматозов в схему иммуновоспалительного ответа включается стрессиндуцированная выработка регуляторных нейротрофинов и нейропептидов, что в конечном итоге ведет к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета, провоцируя иммунное воспаление [41, 65].
Анализ последних публикаций в другом аспекте позволяет обнаружить данные, указывающие на то, что большинство психосоматических кожных заболеваний в своем развитии имеет прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Психогенные же воздействия выступают в качестве звена в череде последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза [14].
Среди последних работ отечественных авторов необходимо отметить монографию дерматолога О.В.Павловой "Основы психодерматологии" [16], состоящую из 6 глав: "Взаимосвязь между психическими и соматическими расстройствами при кожных болезнях", "Роль интегративных систем организма в патогенезе кожных болезней", "Особенности клинических проявлений и течения атопического дерматита и псориаза у больных с сопутствующим шизотипическим расстройством личности", "Роль психонейроиммунных взаимодействий в развитии болезней кожи", "Общебиологические механизмы развития психосоматических дерматозов", "Комплексное лечение психосоматических дерматозов".
Выдвигая предположения о патогенезе хронических дерматозов в свете теории функциональных систем, автор экстраполирует физиологические механизмы персеверации (повторного действия) и ретенции (задержанного действия) на сложные зависимости, характеризующие развитие психосоматической патологии.
Такой подход отличается искусственностью, поскольку О.В.Павлова распространяет сомнительные с точки зрения современной науки "тесные патогенетические корреляции" между проявлениями кожной патологии и рудиментарной тревожной симптоматикой (последняя на фоне повторяющихся обострений хронического дерматоза, по мнению автора, трансформируется в невроз навязчивых состояний по персеверативным механизмам). Подобные соотношения рассматриваются автором как "отражение единого патологического процесса в организме", что необоснованно подкрепляется данными нейробиологических исследований, касающимися частных аспектов психонейроэндокринно-иммунного взаимодействия при хронических дерматозах. Столь же надуманным представляется и утверждение автора о патогенетическом сродстве псориаза с шизофренией и шизотипическим расстройством личности2.
Таким образом, несмотря на большое внимание разных авторов проблеме психосоматических кожных заболеваний, ее ключевые аспекты еще далеки от разрешения. Требует клинического уточнения структура преморбида пациентов, страдающих так называемыми психосоматическими дерматозами (об этом свидетельствует дискуссия, связанная с концепцией "атопической личности", в ходе которой высказаны сомнения в целесообразности попыток определить единый личностный профиль этих пациентов и высказано предположение о возможности выявить лишь "типологически определенные черты сходства" [1]). Актуальными остаются и вопросы квалификации психогенных факторов (длительность, острота, степень тяжести, субъективная значимость), объективизации их стрессогенного воздействия на кожный процесс с учетом последних нейробиологических достижений, а также уточнения данных о частоте психогенных обострений и аутохтонных экзацербаций кожного заболевания.