Выписной эпикриз из истории болезни № 5711
Фамилия, Имя, Отчество: Кадырханова Рая Зайнуловна
Дата рождения, возраст: 25.03.1954 г, 64 лет
Адрес местожительства: г.Актобе, пр.Санкибай батыра 72-2-47
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 08.11.2018
Дата выписки: 14.11.2018
Клинический диагноз:
Осн: МФА. ИБС. Нестабильная стенокардия II В по Braunwald. Постинфарктный кардиосклероз (2015г.). Однососудистое поражение коронарного русла. Стентирование ПКА (2015г.).
Осл.: ХСН II ФК
Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4.
Соп.: Сахарный диабет, 2 тип, средней тяжести, субкомпенсация.
1. Жалобы при поступлении: на дискомфорт за грудиной,ангинозные боли в области сердца,длительностью до 15 мин,купирующиеся самостоятельно в покое, общую слабость.
2. Анамнез заболевания: ИБС верифицирована в 2015 году, ИМ от 12.01. 2015г. КАГ+стентирование ПКА: тип коронарного кровотока правый, ПМЖВ: неровности контуров средней трети, ОВ: без обструктивных поражении. ПКА: критический стеноз проксимальной трети (скорость кровотока по ТІМІ-2). В апреле 2017г. в Корее проведена рестентирование. Страдает АГ в течении 15 лет, состоит на "Д" учете,макс. САД до 200 мм.рт.ст. Регулярно принимает препараты (конкор,тромбо-асс,нормодипин). Данное ухудшение состояния в течение двух дней,когда начали беспокоит дискомфорт в области сердца, без иррадиации, чувства страха,бессонница. В связи с ухудшением состояния вызвала СМП, доставлена в п-п МЦ ЗКГМУ, госпитализирована в кардиологическое отделение.
3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр. Состоит на «Д» учете по СД 2 типа в течение 15 лет, принимает глюкофаж.
Атерогенные факторы риска: пол, возраст, АГ, избыточный вес, СД 2 типа
|
|
Наследственность: не отягощена
4. Аллергоанамнез: не отягощен.
5.Общее состояние больного:
Общее состояние больного: средней тяжести. Сознание: ясное. Конституция: нормостеник. Пониженный, нормальный.Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности. Слизистые обычной окраски, влажные. Высыпания нет.Пастозность, отеки: нет. Лимфоузлы: не увеличены.Костно-суставная система:без патологии.Дыхательная система:Дыхание через нос – свободное, ЧДД 18 в 1 мин. Форма грудной клетки: нормальная.Перкуторный звук над легкими: легочной.Аускультативно: дыхание – везикулярное.Хрипы: нет.Сердечно-сосудистая система: Границы относительной тупости: верхняя III ребро, правая по правому краю грудины, левая + 2 см от средне-ключичной линии.Тоны сердца: приглушены.ЧСС 58 в минуту, АД 160/100 (справа), 160/100 (слева) мм рт.ст.Пульс 58 в минуту, удовлетворительного.Дефицит пульса нет.Подкожные вены: без особеннойтей. Пищеварительная система: Язык чистый,влажный. Живот мягкий безболезненный.Печень не увеличена.Селезенка не пальпируется.Стул: в норме.Мочевыделительная система: Симптом поколачивания–отрицательныйс обеих сторон. Мочеиспускание: нормальное.Дизурия: нет.
6. Проведено лечение в отделении: р- I, стол- 9, таб.Арикстра 2,5 мг/сут, таб.Бисопролол 20 мг/сут, таб. Ультрокс 20мг/сут, таб. Престариум 10 мг/сут, таб. Амлодипин 5 мг/сут, таб. Тромбопол 100 мг/сут.Глюкофаж 500 мг/сут.
7.Операция: Результаты КАГ от 12.11.2018:
Тип коронарного кровотока – правый.В средней и дистальной части ствола визуализируется стент, просвет проходим.
ПМЖВ: в проксимальной трети визуализируется стент, просвет проходим. Стеноз (40%) средней трети.ОВ: в проксимальной и средней трети визуализируются стенты, просвет проходим.ПКА: в проксимальной трети визуализируется стент, просвет проходим.
|
|
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 08.11.2018г.
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| СОЭ | мм/ч | |
| Гемоглобин | г/л | 143 ▲ |
| Эритроциты | 10^12/л | 5,4 ▲ |
| Лейкоциты | 10^9/л | 7,8 |
| Гематокрит | % | 50,1 |
| Ретикулоциты | % | - ▼ |
| Тромбоциты | 10^9/л | 172 ▼ |
| Палочкоядерные нейтрофилы | % | - |
| Сегментоядерные нейтрофилы % | % | 73,8 ▲ |
| Эозинофилы | % | 0,4 ▼ |
| Базофилы | % | 0,2 |
| Моноциты | % | 4,0 |
| Лимфоциты | % | 21,5 |
ОАК от 09.11.2018г
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| СОЭ | мм/ч | |
| Гемоглобин | г/л | 146 ▲ |
| Эритроциты | 10^12/л | 5,0 ▲ |
| Лейкоциты | 10^9/л | 7,3 |
| Гематокрит | % | 43,8 |
| Тромбоциты | 10^9/л | 152 ▼ |
| Сегментоядерные нейтрофилы % | % | 60,2 |
| Эозинофилы | % | 2,9 |
| Базофилы | % | 0,3 |
| Моноциты | % | 6,2 |
| Лимфоциты | % | 30,4 |
ОАК от 10.11.2018г:
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| СОЭ | мм/ч | |
| Гемоглобин | г/л | 146 ▲ |
| Эритроциты | 10^12/л | 5.0 ▲ |
| Лейкоциты | 10^9/л | 6.7 |
| Гематокрит | % | 44.5 |
| Тромбоциты | 10^9/л | 161 ▼ |
ОАК от 11.11.2018г:
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| СОЭ | мм/ч | |
| Гемоглобин | г/л | 149 ▲ |
| Эритроциты | 10^12/л | 5,1 ▲ |
| Лейкоциты | 10^9/л | 7,2 |
| Гематокрит | % | 44,7 |
| Тромбоциты | 10^9/л | 162 ▼ |
ОАК от 08.11.2018г: МП- отр.
БАК от 08.11.2018г:
| Общий белок | г/л | 66,6 |
| Мочевина | ммоль/л | 6,5 |
| Креатинин | ммоль/л | 60,6 |
| Глюкоза | ммоль/л | 14,7 ▲ |
| Калий | ммоль/л | - ▼ |
| Натрий | ммоль/л | - ▼ |
| АЛаТ | Ед/л | - |
| АСаТ | Ед/л | 32,7 |
| Билирубин (общий) | мкмоль/л | 17,9 |
| Билирубин (прямой) | мкмоль/л | 7,8 ▲ |
| "С" реактивный белок | 2,5 | |
| Холестерин | ммоль/л | 3,99 |
| Холестерин ЛПВН | ммоль/л | 0,97 ▼ |
| Холестерин ЛПНП | ммоль/л | 2,01 |
| Триглицериды | ммоль/л | 1,01 |
БАК от 09.11.2018г:
|
|
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Общий белок | г/л | 65,0 ▼ |
| Мочевина | ммоль/л | 4,9 |
| Креатинин | ммоль/л | 67,1 |
| Глюкоза | ммоль/л | 13,4 ▲ |
| АСаТ | Ед/л | 56,2 ▲ |
| Билирубин (общий) | мкмоль/л | 19,0 |
| Билирубин (прямой) | мкмоль/л | 8,4 ▲ |
БАК от 10.11.2018г:
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Общий белок | г/л | 68,9 |
| Мочевина | ммоль/л | 5,5 |
| Глюкоза | ммоль/л | 5,7 |
| АЛаТ | Ед/л | 19,8 |
| АСаТ | Ед/л | 26,8 |
| Билирубин (общий) | мкмоль/л | 10,6 |
| Билирубин (прямой) | мкмоль/л | 4,1 |
Сахар на глюкометре от 06.11.2018г.: натощак-11,3ммоль/л.
Коагулограмма от 08.11.2018г.:
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Протромбиновый индекс | % | 72,3 |
| Протромбиновое время | сек. | 17,1 ▲ |
| тромбиновое время | сек. | 13,1 |
| Фибриноген | г/л | - ▼ |
| АЧТB | сек. | 28,7 |
| МНО | 1,3 ▲ |
Коагулограмма от 11.11.2018г.:
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Протромбиновый индекс | % | 78,9 |
| Протромбиновое время | сек. | 16,0 ▲ |
| Фибриноген | г/л | 2,87 |
| АЧТB | сек. | 25,5 |
Тропонин 08.11.18г: 1,85 нг/мл
ИФА на ВГ В и С от 09.11.2018г.:
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Гепатит В (HbsAg) | 0,26 | |
| Гепатит С (HCV) | 0,07 |
ОАМ от 09.11.2018г.
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Цвет | Желтый | |
| Прозрачность | Слабомутная | |
| Относительная плотность | ||
| Реакция | нейтральная | |
| Белок | нет | |
| Плоский эпителий | в поле зр. | 3-2 |
| Лейкоциты | в поле зр. | 4-5 |
| Слизь | + |
ОАМ от 12.11.2018г:
| Наименование услуги | Ед. измерения | Результат |
| Цвет | Желтый | |
| Прозрачность | Слабомутная | |
| Относительная плотность | ||
| Реакция | кислая | |
| Белок | нет | |
| Плоский эпителий | в поле зр. | 4-6 |
| Лейкоциты | в поле зр. | 3-4 |
| Эритроциты изменённые | в поле зр. | 0-1 |
| Слизь | +++ | |
| Бактерии | + |
СКФ CKD-ЕРI (2011) - 86 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 09.11.2018г.:
Ырғақ (Ритм) СИНУСОВЫЙ РИМТ С ЧСС 61 УД В МИН
ЖЭО (ЭОС) ОТКЛОНЕНА ВЛЕВО
Гипертрофия ЛЖ
РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЛЖ
ЭхоКГ от 09.11.2018г.:
| Аорта:корень – 3,3см, ВО –3,3см, дуга – 2,8см, НО – см | ||||||
| МК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена. | ||||||
| АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, раскрытие 1,6 см. | ||||||
| ТК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена. | ||||||
| Левое предсердие | 3,5(апик 4,0*6,1) | см | ИММЛЖ | г/м2 | ||
| Правое предсердие | 3,5*5,2 | см | Скорость АК | 1,2 | м/с | |
| Правый желудочек | 2,4 | см | Град Р | 6,1 | мм. рт. ст. | |
| КДР | 5,1 | см | АР | 1-1,5 | Степень | |
| КСР | 2,9 | см | ЕМК/АМК | 0,6-0,8 | ||
| КДО | мл | МР | Степень | |||
| КСО | мл | ЕТК/АТК | 0,5-0,4 | |||
| ФВ | % | ТР | небольшая | Степень | ||
| т. МЖПд | 0,9 | см | Скорость ЛК | 0,9 | ||
| т. МЖПс | 1,4 | см | Град ЛК | 3,4 | мм. рт. ст. | |
| т. ЗСЛЖд | 1,0 | см | ЛР | небольшая | Степень | |
| т. ЗСЛЖс | 1,8 | см | РСДЛа | мм рт. ст. |
| Сегменты левого желудочка | баллы |
| Базальный передне-перегородочный | |
| Базальный передний | |
| Базальный передне-боковой | |
| Базальный задне-боковой | |
| Базальный задний | |
| Базальный задне-перегородочный | |
| Средний передне-перегородочный | |
| Средний передний | |
| Средний передне-боковой | |
| Средний задне-боковой | |
| Средний задний | |
| Средний задне-перегородочный | |
| Передне-верхушечный | |
| Верхушечный боковой | |
| Верхушечный задний | |
| Перегородочно-верхушечный |
Доп.особ.: ППТ-1,79м2;ЛПИ – 2,2см/м2;КДИ – 2,8 см/м2. Исследование проводилось на фоне небольшой тахикардии.Визуализация несколько снижена.Сепарация листков перикарда за ЗСЛЖ 0,2 см.,за нижней стенкой 0,1 см.Дуга и перешеек аорты б/о.
Закл.: Стенка аорты уплотнена.Камеры сердца не увеличены.Насосная и сократительная функция ЛЖ снижены. ФВ 52%.Гипертрофия миокарда ЛЖ легкой степени.Диастолическая дисфункция ЛЖ с увеличением давления в полости левого предсердия Аортальная регургитация 1-1,5 степени.Митральная регургитация 1 степени.Небольшая трикуспидальная и на клапане ЛА регургитации.МЖП эхо-усилена.Незначительное количество жидкости в полости перикарда.В плевральных полостях жидкости не выявлено.
R-грамма ОГП от 09.11.2018г.: зак-е: явления эмфиземы,пневмосклероза.
КАГ от 08.11.2018г: Результаты КАГ:
Тип коронарного кровотока – правый.
ПМЖВ: стеноз (95%) проксимальной трети и окклюзия средней трети. Стеноз (70%) устья и проксимальной трети ДВ.
ОВ: стеноз (70%) средней и (80%) дистальной трети. Стеноз (90%) устья ВТК1. Стеноз (95%) проксимальной трети ВТК2.
ПКА: окклюзия проксимальной трети, дистальное русло заполняется через меж- и внутрисистемные коллатерали. Стеноз (90%) устья и проксимальной трети ПЖВ.
Отмечается выраженный кальциноз коронарных артерий.
Заключение: Рекомендована консультация кардиохирурга для решения вопроса об аортокоронарном шунтировании.
10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы;
Эндокринолог от 08.11.2018г.: Д-з: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный.
Р-но:1)стол9; 2)диабетон 60мг по 2таб утр; 3)контроль гликемии.
11. Состояние при выписке:
Пациент поступил с клиникой инфаркта миокарда, проведена КАГ, осмотрен кардиохирургом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. После проведенной терапии в стационаре состояние пациента улучшилось, ангинозных болей, одышки в покое и при физ.нагрузке не отмечались. АД- 110/70 мм рт. ст., пульс- 58 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.
12. Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, кардиолога по месту жительства.
2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (1,5-2 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.
3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).
4. Нитраты короткого действия при необходимости. (I/В).
5. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (I/A).
6. Таб. Периндоприл 2,5 мг 09:00ч., длительно под контролем АД. (I/A).
7. Таб. Тикагрелол 90 мг по 1 таб 2 раза в день в 09:00 и 21:00 или таб. Клопидогрел 75 мг в 17:00ч., в течении года.
8. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ- <1,7 ммоль/л), функции печени (увеличение Асат/АлаТ в три раза выше нормы). (I/A).
9. Таб. Ацетилсалициловая кислота, 75-100 мг, кишечнорастворимая форма, длительно, по 1 таб в 22:00ч., постоянно. (I/A).
10. Таб. Триметазидин 35 мг * 2 раза в сутки в течение месяца. (IIb/B).
11. Оперативное лечение в плановом порядке.
12. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.
Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _____________ подпись пациента
Дата 12.11. 2018 время 14:00