Свертывание крови (коагуляционный гемостаз) - сложнейший ферментативный каскадный процесс, в котором участвуют основные и дополнительные факторы различной химической природы (следует за сосудисто-тромбоцитарным). Часть из них находится в плазме, другие - в форменных элементах крови и тканях. Ключевой белок свертывания - фибрин - находится в плазме в неактивном состоянии (фибриноген) и активируется только при действии на него фермента тромбина. Последний в свою очередь пребывает в плазме в форме неактивного протромбина и переходит в активный тромбин только при действии на него протромбокиназы (тромбопластин), которая содержится в тромбоцитах, лейкоцитах, эндотелии кровеносных сосудов и в мышечной ткани.
Активирование всех фаз свертывания происходит при обязательном участии множества дополнительных факторов, в том числе ионов Са 2+, витамина К, антигемофильных глобулинов и др.
Способ Мак-Магро.
О с н а щ е н и е: стерильные перчатки, стерильный скарификатор, йод, эфир, вата, фильтровальная бумага, секундомер, капилляр от гемометра Сали, парафинированное часовое стеклышко, вазелиновое масло.
С о д е р ж а н и е р а б о ты. Наденьте перчатки. Приготовьте секундомер или часы с секундной стрелкой. На парафинированное часовое стеклышко поместите большую каплю вазелинового масла. Обработайте безымянный палец левой руки испытуемого и сделайте укол в мякоть пальца. Наберите в капилляр (предварительно смочив его изнутри вазелиновым маслом) кровь до метки 20 мл и быстро выдуйте ее в толщу капли вазелинового масла. Через каждые 2 мин, погружая конец пипетки в каплю крови, насасывайте ее в капилляр и быстро выдувайте на часовое стеклышко. После каждой такой пробы выдувайте задержавшуюся в капилляре кровь и конец пипетки вытирайте фильтровальной бумагой. С момента наступления свертывания крови насосать ее становится невозможно. Заметьте время от начала взятия крови до момента свертывания. Время свертывания крови, определенное по этой методике, колеблется от 8 до 12 мин при температуре воздуха 15- 25 С (при гемофилии А оно увеличивается до нескольких часов; при наклонности к тромбообразованию уменьшается).
О ф о р м л е н и е про т о к о л а. 1. Запишите результаты исследования.
2. Сделайте вывод о соответствии полученных результатов норме; оцените клиническое значение этого показателя.
Капельный способ (Моравитца, по Альтгаузену)
О с н а щ е н и е: то же, что для работы 5.1, а также стерильные перчатки, стеклянная палочка с шариком на конце, секундомер.
С о д е р ж а н и е р а б о ты. Наденьте перчатки. Приготовьте секундомер или часы с секундной стрелкой. Сделайте глубокий укол в мякоть пальца испытуемого так, чтобы выступила большая капля крови. Стеклянной палочкой перенесите ее на парафинированное сухое часовое стеклышко. Через каждые 30 с проводите по капле стеклянной палочкой с шариком на конце или острием скарификатора. Отметьте время, когда за палочкой потянутся первые нити фибрина: этот момент считают началом свертывания крови. Время свертывания крови определите по интервалу между появлением капли крови на пальце и образованием нитей фибрина.
Метод широко применяют в клинической практике; позволяет выявить лишь грубый дефицит факторов свертывания.
О ф о р м л е н и е п р о т о к о л а. 1. Запишите полученные результаты, сравните их с должными (в норме 3-5 мин при комнатной температуре).
2. Оцените роль фибриногена в свертывании крови.
Способ по Сухареву.
Принцип метода также заключается в определении времени спонтанного свертывания цельной крови и позволяет выявить грубый дефицит факторов свертывания - фибриногена, антигемофильных глобулинов, протромбина. Укорочение времени свертывания указывает на тенденцию к гиперкоагуляции. Нормальные показатели: начало свертывания от 1/2 до 2 мин, конец свертывания от 3 до 5 мин.
О с н а щ е н и е: стерильные перчатки, секундомер, капилляр Панченкова, стерильный скарификатор, вата, спирт, йод, эфир. Объект исследования - кровь человека.
С о д е р ж а н и е р а б о ты. Наденьте перчатки. Скарифицируйте безымянный палец левой руки испытуемого. Наберите в капилляр столбик крови высотой 25-30 мм. Отметьте по секундомеру время забора. Наклоном капилляра переведите кровь на середину трубки. Держа капилляр двумя пальцами, покачивайте его на 30-45 градусов в обе стороны. Свободное смещение крови показывает, что свертывание еще не наступило.
Начало свертывания характеризуется замедлением движения крови при наклоне капилляра: на его внутренней стенке появляются небольшие сгустки. Полное свертывание соответствует моменту полной остановки движения крови.
О ф о р м л е н и е п р о т о к о л а. Запишите основные этапы коагуляционного гемостаза.
Домашнее задание:
§ В тетради для самостоятельной работы письменно ответьте на вопросы, предложенные преподавателем.
§ Выберите из «Словаря терминов» «Руководства…» не менее 10, относящихся к теме «Кровь». Выпишите, выучите и умейте их объяснить.
Подпись преподавателя
ЗАНЯТИЕ 37,38
Определение групповой принадлежности крови и её принадлежности по резус-фактору. Правила переливания крови.
Основные вопросы
1. Свертывание крови – основные этапы; 2. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. 3. Коагуляционный гемостаз. 4. Противосвертывающие и фибринолитическая системы крови. 5. Иммунные реакции: виды лимфоцитов и их функции, система HLA и др. 6. Системы классификации крови на группы (АВО, Левис, Даффи и др.). 7. Резус-фактор. 8. Группы крови в системе АВО. 9. Определение группы крови с помощью стандартных сывороток и синтетических цоликлонов. 10. Правила переливания крови в клинических и экстремальных (боевых) условиях. 11. Генетические маркеры крови.
Задача 1. Определение группы крови с помощью стандартных сывороток
Изучение условий агглютинации (склеивания) эритроцитов привело к открытию групп крови и сделало возможным ее переливание. В эритроцитах могут содержаться агглютиногены А и В, а в сыворотке – агглютинины α и β. Агглютиногены возникают у человека еще в эмбриональном периоде развития. Агглютинины появляются позже, и титр их в сыворотке крови у детей первых недель после рождения очень низок. В зависимости от наличия или отсутствия в эритроцитах агглютиногенов А и В различают четыре группы крови: группу I или 0 (α, β); группу II, или А(β); группу III, или В (α), группу IV, или АВ (в скобках указаны агглютинины). В сыворотке IV группы агглютининов α и β нет. Кровь человека, дающего кровь (донор) считается совместимой с кровью человека, которому переливают кровь (реципиент), если эритроциты донора не агглютинируются сывороткой реципиента.
О с н а щ е н и е: тарелка с нанесенными на ней обозначениями агглютининов сывороток, стандартные сыворотки I, II, III, групп, стеклянные палочки.
С о д е р ж а н и е р а б о т ы. С целью определения группы крови эритроциты исследуемой крови (вместе с плазмой, если ее немного) смешивают со стандартными сыворотками, содержащими агглютинины и α и, β (III и II группа). Наносят на тарелку (или на предметное стекло) по крупной капле сывороток III и II группы, а также с целью обязательного контроля – I группы. Для взятия сывороток из ампул применяют отдельные стеклянные палочки. Нельзя допускать смешивания сывороток!
Получают кровь из пальца путем скарификации стерильным одноразовым скарификатором или пользуются образцами крови, полученной со станции переливания. Захватывают концом чистой стеклянной палочки (или углом предметного стекла) небольшое количество крови, вносят в одну из капель сыворотки и перемешивают. Вносят кровь и в две остальные капли сыворотки, используя другие стеклянные палочки или углы предметного стекла. Слегка покачивая тарелку в течении 5 мин, наблюдают за каплями. Агглютинация видна в форме мелких красных крупинок, постепенно увеличивающихся в размере на фоне светлеющей смеси. На основании наличия или отсутствия агглютинации делают вывод о группе крови.
О ф о р м л е н и е п р о т о к о л а. 1. Проведите исследование, опешите его результат в тетради.
2. Заполните общую схему четырех групп крови, обозначив штриховкой реакцию агглютинации в соответствующих кружках.
3. Зарисуйте наблюдаемую вами картину с образцом исследованнойкрови.
Заключение о групповой принадлежности исследованной крови.
Задача 2. Определение группы крови с помощью синтетических цоликлонов
В настоящее время в клинике широко используют синтетические цоликлоны – растворы с аналогами агглютининов α и β. Этот метод более прост: агглютинация происходит прямо между одноименными агглютиногенами исследуемой крови и агглютининами цоликлонов.
О с н а щ е н и е: цоликлоны А и В, исследуемая кровь.
С о д е р ж а н и е р а б о т ы. Наносят на стекло или тарелку по капле цоликлонов А и В. В каждую из них добавляют по капле крови. Агглютинация с цоликлоном А свидетельствует о том, что кровь принадлежит к группе А; с цоликлоном В – к группе В.
О ф о р м л е н и е п р о т о к о л а. 1. Провести исследование, записать результаты в тетрадь. 2. Зарисовать схему исследования.
Задача 3. Определение резус-фактора (экспресс-метод)
Кроме агглютиногенов, определяющих четыре названные группы крови (система АВО), эритроциты могут содержать в разных комбинациях и многие другие агглютиногены. Среди них особенно большое значение имеет резус-фактор.
О с н а щ е н и е: стандартные антирезусные сыворотки всех групп крови, чашка Петри, стеклянные палочки, водяная баня.
С о д е р ж а н и е р а б о т ы. Исследование проводят в абсолютно сухой чашке Петри. На некотором расстоянии на нее наносят 2 капли стандартной антирезусной сыворотки той группы в системе АВО, к которой принадлежит испытуемый. В каждую из этих капель стеклянными палочками вносят по маленькой капле крови.
Перемешивают и ставят на водяную баню при tо 46о на 10 мин. Если испытуемый имеет резус-фактор, то происходит агглютинация его эритроцитов. При отсутствии резус-фактора агглютинации не происходит.
О ф о р м л е н и е п р о т о к о л а. Сделайте Заключение о наличии или отсутствии резус-фактора в исследуемой крови.
Задача 4. Правила переливания крови (инструкция)
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСГОРИСПОЛКОМА
ЦЕНТРАЛЬНАЯ СТАНЦИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
ПАМЯТКА
Для врачей, переливающих кровь, компоненты крови и кровезаменители
1. Прежде чем приступить к трансфузии, врач должен:
· Определить показания к трансфузии, выбрать трансфузионную среду (кровь или ее компоненты, эритроцитарная масса – ЭР-масса, плазма и т.д.). Кровезаменители выбирают с учетом их функционального действия – гемодинамического, детоксикационного, гемостатического, для парентерального питания. Сделать обоснованную запись в истории болезни.
· Определить групповую принадлежность крови больного с помощью стандартных сывороток или синтетических цоликлонов, независимо от того, имеются ли эти данные в выписке, истории болезни,
аспорте и др.
· Определить групповую принадлежность крови донора из каждого флакона, предназначенного для переливания
· Провести пробы на совместимость:
Ø Групповую в системе АВ0 (на плоскости)
Ø По резус-факору (тепловая проба на водяной бане или пробирочный экспресс-метод)
Ø Биологическую, или индивидуальную (трехкратно на плоскости)
Примечание. Биологическую пробу проводят при переливании цельной крови, ее компонентов и кровезаменителей – полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза.
2. Во время трансфузии внимательно следят за:
· общим самочувствием больного
· жалобами на боли в поясничной области
· состоянием пульса, дыхания, артериального давления
3. После трансфузии больному необходимо:
· соблюдать постельный режим в течение 2–3-х часов
· производить почасовое измерение температуры тела в течение 3-х часов
· сделать общий анализ крови
· сделать общий анализ мочи
· измерять диурез в течении суток (после массивных трансфузий и в тяжелых случаях реанимации и интенсивной терапии)
4. Подробно документировать в истории болезни и в журнале по форме № 9 операцию переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей.
5. Не разрешается переносить данные о группе и резус-принадлежности крови больного на титульный лист истории болезни из паспорта, выписного листа или выписки из истории болезни.
Домашнее задание:
§ В тетради для самостоятельной работы письменно ответьте на вопросы, предложенные преподавателем.
§ Выберите из «Словаря терминов» «Руководства…» не менее 10, относящихся к теме «Кровь». Выпишите, выучите и умейте их объяснить.
Подпись преподавателя
ИТОГОВЫЙ ЗАЧЕТ (3 семестр).
Отметка о получении зачета:
1. Тестовый рейтинговый контроль ……
2. Выполнение практических заданий ……
3. Итоговая оценка по результатам устных ответов …..
4. Выполнение самостоятельных работ …….
Подпись преподавателя
Число: