ЛЕКЦИЯ №13
Послеродовым периодом (пуэрперальным) называется период с момента рождения последа до того момента, когда закончится обратное развитие органов и систем, подвергшихся изменениям в связи с беременностью и родами. Продолжительность 6-8 недель.
Послеродовой период по срокам подразделяется на ранний и поздний послеродовой период.
Ранний послеродовой период – это первые 2-4 часа после родов, в течение которых родильница находится в родильном зале под постоянным наблюдением мед. работников, так как возможны кровотечения послеродовые, связанные с возможными осложнениями - патологией сократительной деятельности матки, аномалией прикрепления плаценты.
После родов производят осмотр шейки матки в зеркалах и мягких тканей родового канала. Осмотр производят обязательно всем родильницам. При обнаружении травмы мягких тканей родового канала (разрыв шейки матки, стенок влагалища, промежности) их необходимо зашить.
В течение раннего послеродового периода мед.работник должен следить за общим состоянием родильницы, цветом кожных покровов и слизистых, характером пульса, АД, состоянием матки. Через каждые 20 мин необходимо производить через брюшную стенку производить массаж матки для удаления накопившихся в ней сгустков крови, обращая внимания на консистенцию матки, её величину, болезненность и характер выделений из половых путей. Через 2 часа, если не было осложнений, родильницу переводят из родильного зала в послеродовое отделение.
Изменения в органах женщины в послеродовом периоде.
Ø Изменения в матке.
Непосредственно после рождения последа матка значительно уменьшается по своей величине за счёт сокращения стенок матки. Стенки её утолщаются, и она приобретает шаровидную форму. Передняя и задняя стенки прилегают друг к другу. Тело и шейка матки расположены по отношению друг другу под углом, открытым кпереди. Ось матки отклонена кпереди от оси таза.
Сразу после родов матка весит около 1000 грамм, дно её пальпируется обычно на уровне пупка. Длина её – от наружного зева до дна – равна 15-20 см. За первую неделю послеродового периода масса матки уменьшается вдвое, т.е. достигает 500 грамм. К концу второй недели она весит 350 г, к концу третьей 250 г. К 6-8 неделе после родов обратное развитие прекращается. Матка рожавшей женщины имеет массу около 75 г.
Высота стояния дна матки сразу после родов на 4 см ниже пупка, на следующий день дно матки поднимается и стоит на уровне пупка, вследствие восстановления тонуса мышц тазового дна. На 4-й день после родов дно матки определяется обычно на половине расстояния между пупком и лоном. К 10-му дню после родов дно матки уже на уровне лона.
Инволюция (обратное развитие) матки происходит в результате части мышечных элементов путём их жирового и гиалинового перерождения. Распад мышечных волокон сопровождается гибелью клеток, но не всех. Погибает только часть волокон (50%), другая половина, сохранив ядра, формируется в новые клетки миометрия.
Инволюция матки зависит от общего состояния организма женщины, функциональной полноценности ЦНС и ПНС, эндокринных влияний, от возраста, от количества и длительности предыдущих родов и длительности настоящих родов, воспалительных процессов в матке, её недоразвитие. Большое значение имеет секреторная функция молочных желёз: у кормящих грудью родильниц инволюция происходит быстрее.
Эпителизация раневой (внутренней) поверхности заканчивается к 9-10-му дню, восстановление слизистой оболочки – на 6-7-й недели, а в области плацентарной площадки – на 8-й недели после родов.
Задержавшиеся в матки остатки децидуальной оболочки, тромбы и обрывки сосудов, кровь, слизь и другие тканевые элементы в послеродовом периоде подвергаются перерождению, расплавлению и отторжению. Кроме того, раневая поверхность матки выделяет раневой секрет – лохии.
В первые 2-3 дня лохии состоят из чистой крови и имеют кровянистый характер, начиная с 3-го дня выделения становятся кровянисто-серозными, на 7-9-й день после родов лохии становятся серозными.
Общее количество лохий в первые 8 дней послеродового периода составляют от 500 до 1500 мл. Они имеют своеобразный прелый запах, реакция их нейтральная или щелочная.
С 10-го дня послеродового периода к лохиям примешивается значительное количество слизи, вследствие чего выделения приобретают серозно-слизистый характер. К концу третьей недели послеродового периода выделения из матки почти прекращаются и приобретают такой же характер, как и до наступления беременности. Полностью выделения из матки прекращаются на 5-6-й недели.
Ø Изменения в шейки матки.
Инволюция шейки матки отстаёт по своей интенсивности от инволюции тела матки. Сразу после родов шеечный канал свободно пропускает в полость матки всю кисть. Через 10-12 часов после родов канал шейки матки приобретает воронкообразную форму. Внутренний зев пропускает 2-3 пальца, на 3-й день он становится, проходим для одного пальца. Формирование цервикального канала заканчивается к 10 дню. Наружный зев шейки матки приобретает форму щели (в отличие от округлой формы у не рожавшей шейки).
Ø Изменения в маточных трубах, яичниках, влагалище.
Трубы быстро возвращаются в исходное положение (исчезает отёчность, гиперемия). По мере инволюции вместе с маткой опускаются в полость малого таза и принимают обычное горизонтальное положение.
Связочный аппарат, бывший в первые дни послеродового периода в расслабленном состоянии, постепенно приобретает обычный тонус и к концу 3-й недели состояние его становится таким же, как до беременности.
Яичники подвергаются существенным изменениям. Заканчивается регресс жёлтого тела и начинается созревание фолликулов. У большинства не кормящих женщин на 6-8-й недели после родов наступает менструация. У кормящих – менструации, как правило, не бывает несколько месяцев или в течение всего периода кормления грудью. Однако у части кормящих женщин менструация возобновляется вскоре после окончания послеродового периода.
В послеродовом периоде восстанавливается тонус стенок влагалища, сокращается его объём, исчезает отёчность и гиперемия.
Ø Изменения в молочных железах.
Молочные железы в процессе беременности и в послеродовом периоде подвергаются весьма существенным изменениям.
Постепенное развитие желёз начинается уже с первых дней беременности. Небольшое набухание их и появление молозива является одним из ранних признаков беременности. К концу беременности молочные железы достигают значительного развития, однако, активная секреторная деятельность их развивается лишь с 2-3 дня.
Образование молока происходит вследствие гормональных изменений в организме женщины после родов. После рождения плаценты концентрация женских половых гормонов уменьшается, что стимулирует образование лактогенного гормона. В регуляции процесса образования, накопления и выделения молока основную роль играют отделы головного мозга – гипофиз и гипоталамус. Спустя 2-4 дня после родов происходит прилив молока. В это время молочные железы увеличиваются, резко нагрубают и становятся очень чувствительными.
Прекращение лактации зависит от того, насколько опустошается грудь после кормления ребёнка. Если ребенок высасывает молоко полностью, то после кормления интенсивно образуется новое. Если часть молока остаётся в груди, то происходит застой и новая порция значительно меньше. Количество молока зависит от потребностей ребенка, а вовсе не от размера молочных желез. Женщины с маленькой грудью тоже могут полноценно вскормить своего ребенка.
Введение послеродового периода.
Физиологический послеродовой период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой и частотой пульса, правильной инволюцией матки, наличием нормального количества и качества лохий, достаточной лактацией.
Мед.работник может выявить следующие проблемы родильницы – задержка мочеиспускания и стула (из-за перевозбуждения симпатического отдела НС), задержка обратного развития матки (субинволюция), нагрубание молочных желез (из-за лактостаза).
Для женщин в послеродовом периоде характерна неровность настроения, некоторые женщины испытывают депрессию, всё видят в черном свете, страшатся предстоящих хлопот и забот, опасаются не справиться с ними. Это временное явление, только в исключительных случаях речь идёт об истинном психозе, тогда требуется помощь психиатра.
При задержке мочеиспускания необходимо попытаться вызвать его рефлекторно (создать звуковой рефлекс, открыв кран с водой, поливать тёплой водой на область уретры, положить грелку на надлобковую область). При отсутствии эффекта показана медикаментозная терапия (однократно в\м инъекция 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии), либо опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера.
При отсутствии самостоятельного стула на 3-е сутки после родов дают внутрь слабительное (касторовое масло, глаксена и др.). При отсутствии эффекта – очистительная клизма.
При нарушении функции молочных желёз необходимо осуществить тщательное расцеживание груди, ограничить на время обильное питьё, использовать правильно подобранный бюстгальтер, который необходимо носить не только в дневное, но и в ночное время.
Для профилактики воспаления молочной железы (мастита), необходимо уделять внимание гигиене молочной железы и соблюдать правильную технику вскармливания (нарушение техники может стать причиной образования трещин сосков, которые являются входными воротами инфекции).
Симптомы мастита –гиперемия кожи железы, сильная распирающая боль и повышенная температура.
Уход за молочной железой включает в себя обмывание груди до, и после кормления ребенка кипяченой водой с мылом. Особенно важно тщательно мыть руки перед кормлением ребенка, для этого можно использовать дезинфицирующее средство.
Соблюдение правил личной гигиены включает в себя и ежедневный тщательный туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором (слабо-розовым раствором перманганата калия) и смена подкладных стерильных пелёнок. Ежедневный душ рекомендуется с 3-го дня после родов.
При наличии операционных швов (если во время родов были разрывы родового канала или рассечение промежности), то в первые 4 дня обработка швов проводится не менее 3-4 раз в сутки, а в последующие дни не менее 2-х раз в сутки.
Процессам восстановления брюшной мускулатуры и мышц дна таза способствует специальный комплекс гимнастических упражнений для родильниц. Никогда так не нужна женщинам ежедневная гимнастика, как в послеродовом периоде. Если нет медицинских противопоказаний (решает врач), то уже со второго дня после родов можно начинать делать несложные упражнения.
В основу ухода за родильницей должна быть положена забота о сохранении хорошего общего состояния, предупреждение у неё послеродовых заболеваний, путём строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики. Палата, предназначенная для родильниц, тщательно убирается, проветривается и дезинфицируется. Работа в послеродовом отделении должна проводиться в соответствии с приказом №345 МЗРФ.
Диета в послеродовом периоде должна быть высококалорийная, легкоусвояемая (творог, сметана, сыр и др.). С 3-го дня после опорожнения кишечника назначается обычная диета с прибавлением молока, свежих фруктов и овощей. Пища должна быть богата витаминами и микроэлементами, в которых нуждается организм, как матери, так и ребенка. Необходимо избегать острых блюд, консервов, колбас, жирного мяса, алкоголя, курения, кофе. Объём жидкости должен быть увеличен до 2-2,5 л ежедневно.
При возвращении домой из родильного дома ни в коем случае родильница не должна сразу приниматься за работу, это же относится и к привычным домашним хлопотам. Нельзя поднимать и переносить тяжести, часто подниматься по лестнице. Самое лучшее, вернувшись из родильного дома, в первые 2 недели заниматься только ребёнком.
Примерно через 6 недель после родов следует пройти обследование у врача, во время которых он проверяет состояние репродуктивных органов и степень восстановления их функций.
До тех пор, пока есть выделения (лохии), нельзя возобновлять половую жизнь. Обычно это длиться 4-6 недель. Необходимо помнить, что период лактации все же не даёт 100% гарантии полного бесплодия, поэтому для полной уверенности следует предпринять меры, чтобы не наступила нежелательная беременность.
Мед.работник должен, базируясь на декларации ВОЗ, последовательно проводить политику стимуляции грудного вскармливания, которая должна начинаться ещё во время беременности с подготовки молочных желёз и разъяснений преимуществ грудного вскармливания. Его следует начинать в течение первых 30 мин после рождения ребёнка, необходимо поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка в любое время суток и с любой частотой. Не следует давать новорожденным никакой другой пищи и питания, кроме грудного молока (за исключением мед. показаний), а также средств, имитирующих грудь (соски).
Нужно поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять родильниц после выписки из стационара в эти группы.