Схема истории болезни
Паспортная часть:
· фамилия, имя, отчество пациента
· возраст
· профессия
· место жительства
Жалобы
После вопроса о жалобах пациент самостоятельно излагает свои ощущения, беспокоящие в момент осмотра или возникающие при ухудшении течения данного заболевания. Далее целенаправленные вопросы пациенту, которые помогают
детализировать отдельные жалобы и выяснить необходимые подробности
Основные жалобы – это те, которые связаны с развитием основного заболевания.
Жалобы общего характера могут быть на слабость, недомогание, повышенную утомляемость, плохой аппетит, плохой сон, похудание, головную боль, снижение работоспособности.
История заболевания
(Anamnesis morbi)
Начало заболевания: когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно), первые его проявления, предполагаемая причина (переутомление, погрешности в диете, психическая травма, возможность заражения, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов).
Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.
Результаты проведенных раннее исследований: лабораторные, инструментальные.
Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.
Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, поступление в экстренном порядке, уточнение диагноза, плановая терапия.
История жизни пациента
(Anamnesis vitae)
Краткие биографические сведения:
· место рождения
· особенности физического и умственного развития
· образование.
Семейный анамнез:
· семейное положение
· состояние здоровья членов семьи
Профессиональный анамнез
· с какого возраста работает
· основная профессия и ее изменения
· условия работы
· продолжительность рабочего дня
· наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического направления).
Бытовой анамнез:
· жилищные условия
· режим и характер питания
· личный гигиенический режим
· особенности отдыха
Перенесенные заболевания и травмы:
· перенесенные хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода;
· травмы, в том числе и нервно-психические;
· перенесенные острые заболевания;
· сопутствующие хронические заболевания (не связанные патогенетически с основным заболеванием и хронические заболевания в периоде длительной ремиссии).
Эпиданамнез:
· обязательное четкое указание на наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: вирусный гепатит, туберкулез, малярия, тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания и ВИЧ- инфекции;
· контакт с инфекционными больными;
· донорство и гемотрансфузии и донорство в течение жизни;
· инъекции, инвазивные методы лечения за последние 6 месяцев;
· выезды за пределы города и области за последние 6 месяцев.
Гинекологический анамнез (для женщин):
· начало менструаций, их регулярность, обильность и продолжительность;
· число беременностей,родов, абортов;
· при наличии климакса- его проявления;
· дата и результат последнего осмотра гинекологом.
Аллергологический анамнез:
· непереносимость лекарственных препаратов;
· бытовая и пищевая аллергия;
· формы аллергических реакций (крапивница, вазомоторный ренит, отек Квинке, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок).
Наследственность:
· здоровье родителей и ближайших кровных родственников (с указанием патологии, имеющей значение для возникновения заболевания пациента);
· причина смерти прямых родственников.
Объективное исследование пациента
(Status praesens objectives)
Оценка общего состояния пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
Сознание (ясное, помраченное, ступор, стопор, кома).
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное с описанием его способностей).
Телосложение (правильное, наличие деформаций или уродств туловища, конечностей, величина и форма черепа ). Рост (см). Вес (кг).
Тип конституции ( нормостеник, астеник, гиперстеник).
Кожа и видимые слизистые оболочки: окраска(обычная, телесная бледность, иктеричность, синюшность, акроцианоз, пигментация), влажность, эластичность, тургор кожи (нормальный, пониженный). Выраженность сосудистого рисунка. Наличие сыпи, рубцов, изъязвлений. Состояние волосяного покрова (отсутствие, выпадение волос, чрезмерное оволосенение и его распределение).
Тип питания ( избыточное, пониженное, кахексия ).
Отеки (локализация).
Лимфатические узлы: величина, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей. состояние миндалин и зева
Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц (нормальная, гипертрофия, атрофия), их тонус. Активная и пассивная подвижность суставов, их деформация, припухлость, болезненность, ограничение функции.