Наружное исследование
Общий осмотр больного:
Общее состояние больного: средней тяжести
Положение: активное
Сознание: ясное
Выражение лица: спокойное
Поведение: общительность
Телосложение: правильное
Конституционный тип: нормостеник
Вес: и рост:
Кожные покровы:
Цвет: бледно-розовый
Пигментация кожи: нормальная
Эластичность (тургор) кожи: нормальная
Степень влажности: сухость кожи
Высыпаний и сосудистых изменений нет.
Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются.
Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.
Видимые слизистые:
Цвет: бледно-розовый
Высыпаний на слизистых, язв, эрозий нет.
Подкожно-жировая клетчатка:
Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно.
Отеков, пастозности нет.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Мышцы:
Развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.
Кости:
Скелет пропорциональный. Искривление позвоночника: сколиоз.
Болезненности при пальпации и поколачивании нет.
Суставы:
Дефигурация, припухлость, деформация межфаланговых, плечевых, коленных суставов.
Хруст при движении в коленных суставах.
Объем движения в суставах ограничен.
Узелки Гебердена и Бушара в области кистей.
Температура тела: 36,9ºС
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки: нормостеническая.
Слегка сглаженные над- и подключичные пространства.
Умеренная ширина межреберных промежутков; косонисходящий ход реберных дуг.
Реберный угол прямой.
Плотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки.
Движения грудной клетки при дыхании симметричны.
Тип дыхания: грудной. Глубокое, ритмичное дыхание.
ЧДД: 17 в минуту.
Болезненности при пальпации грудной клетки нет.
Грудная клетка эластичная.
Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия легких:
Данные топографической перкуссии легких:
Высота стояния верхушек легких спереди 4 см с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.
Нижняя граница легких:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Парастернальная | V межреберье | - |
| Среднеключичная | VI межреберье | - |
| Передняя подмышечная | VII межреберье | VII межреберье |
| Средняя подмышечная | VIII межреберье | VIII межреберье |
| Задняя подмышечная | IX межреберье | IX межреберье |
| Лопаточная | X межреберье | X межреберье |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 5 см с обеих сторон.
Сравнительная перкуссия:
Над легкими ясный легочный звук.
Аускультация:
Над симметричными участками грудной клетки отмечается везикулярное дыхание.
Хрипы, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.
Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки.
Система органов кровообращения
Артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Частота:77.
Артериальное давление: 120/80 мм.рт.ст.
Набухания и видимой пульсации вен шеи нет.
При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.
Область сердца не изменена.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии, неусиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки,нормальный.
Сердечный толчок: не определяется.
Дрожание в области сердца не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости смещены влево.
Левая: на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Правая: на 1.5 см от грудины в IV межреберье.
Верхняя: в III межреберье по левой парастернальной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
| Верхняя граница | Место прикрепления IV ребра к грудине слева |
| Правая граница | Левый край грудины в IV межреберье |
| Левая граница | 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии |
Конфигурация сердца нормальная.
Поперечник сердца 12 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Аускультация:
Тоны сердца: приглушены, ритм правильный. ЧСС:77 ударов в минуту. I тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет. Акцент II тона на аорте.
Дополнительных тонов нет.
Шумы: отсутствуют.
Система органов пищеварения
Исследование полости рта:
Запах изо рта отсутствует.
Язык: розового цвета, влажный, без налётов.
Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет.
Осмотр живота: обычной формы, симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют.
Видимая перистальтика кишечника отсутствует.
Живот не участвует в акте дыхания.
Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет.
Симптом раздражения брюшины отрицательный.
Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско:
Кишечника: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 2,5 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Остальные отделы толстой кишки, а также тонкая кишка не пальпируется.
Желудка: Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Аускультативно-перкуторным методом нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Перкуссия:
Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Аускультация:
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет.
Гепато-лиенальная система
Исследование печени: пальпируется по краю реберной дуги, край закругленный, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью.
Размеры печени по Курлову: 9-8-7.
Желчный пузырь: не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Курвуазье, Мерфи, Ортнера - отрицательны.
Селезенка: не пальпируется.
Перкуссия:
Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.