ЛЕКЦИЯ №3
Инфекционные и паразитарные заболевания кожи.
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ (ПИОДЕРМИТЫ).
Пиодермиты могут быть первичными, либо вторичными, как осложнения других дерматозов, особенно зудящих таких, как чесотка, нейродермит, педикулез. Этиология. Возбудителями пиодермитов чаще всего бывают различные виды стрептококков и стафилококков. Патогенез. В развитии пиодермитов важное значение имеет ряд факторов. Экзогенные:наличие входных ворот для инфекции (повреждение кожи на производстве и в быту), переохлаждение и перегревание организма, нерациональный гигиенический уход и др. Эндогенные: диабет, гиповитаминозы, анемии, хронические заболевания.Однако решающее значение в патогенезе пиодермитов принадлежит ослаблению иммунитета. У детей развитию пиодермитов способствует повышенная влажность, рыхлость, нежность эпидермиса, несовершенство процессов иммунитета. Классификация. В зависимости от этиологического фактора все пиодермиты делятся на стафилококковые, стрептококковые и смешанные. По глубине поражения они делятся на поверхностные и глубокие. И по течению пиодермиты делятся на острые и хронические. При стафилококковых пиодермитах процесс развивается преимущественно в области волосяных фолликулов, в сальных и потовых железах..При стрептококковых пиодермитах поражение носит преимущественно поверхностный характер.Поверхностные пиодермиты находятся в пределах эпидермиса и оставляют после себя временную пигментацию. Глубокие пиодермиты захватывают дерму, оставляя рубцы. Вторичная пиодермия развивается в тех случаях, когда гнойничковые заболевания присоединяются к другим кожным заболеваниям. СТАФИЛОДЕРМИИ. При стафилодермиях основным морфологическим элементом является фолликулярная пустула конической или полушаровидной формы, стенки её толстые, ярко-розового цвета, гной густой жёлто-зелёный; в центре гнойничка часто имеется пушковый волос. Если высыпания локализуются в области волосяных фолликулов, то это остиофолликулиты, фолликулиты, фурункул, карбункул. Если высыпания локализуются в области апокринных желёз, то это гидраденит. К поверхностным стафилодермиям относится остиофолликулит, фолликулит, сикоз, стафилококковая пузырчатка новорожденных, к глубоким фурункул, карбункул, гидраденит. Остиофолликулит - это пустула величиной с булавочную головку, расположенная вокруг устья фолликула. Локализация: кожа лица, шеи, предплечий, голеней, бёдер. Фолликулит это гнойное поражение всего волосяного фолликула. Появляются болезненные узелки красного цвета. Обычно через 5-6 дней процесс разрешается, оставляя после себя маленькие точечные рубчики. Сикоз это хроническое рецидивирующее воспаление волосяных фолликулов у мужчин. Локализуется на коже волосистой части лица (борода, усы, бровиа. Нередко отмечается поражение слизистой оболочки носа. В пределах очагов поражения, на фоне гиперемированной и инфильтрированной кожи, отмечается наличие большого числа пустул и серовато-гнойных массивных корок. При разрешении процесса остаются атрофические рубчики. Регионарные лимфатические узлы могут увеличиваться. Заболевание протекает склонно к рецидивам. Субъективно ощущается слабый зуд и болезненность. Фурункул это гнойно-некротическое поражение сально-волосяного аппарата и окружающей ткани. Сформировавшийся фурункул - это ограниченный, плотный, синюшный, болезненный узел —это стадия инфильтрации. В последующем наступает размягчение инфильтрата, расплавление центральной зоны очага и отторжения некротического стержня – это стадия нагноения и некроза. Исходом процесса является стадия рубцевания.Локализация возможна на любом участке кожного покрова, кроме ладоней и подошв. Фурункулы в области носо-губного треугольника, а особенно верхней губы очень опасны из-за возможности развития сепсиса и менингита. При локализации фурункула вблизи лимфатических узлов может развиться такое осложнение, как лимфангит и лимфаденит. У ослабленных больных или при нерациональном лечении фурункул может трансформироваться в абсцесс (абсцедирующий фурункул). Гидраденит это гнойное воспаление апокриновых желёз в подмышечных впадинах (обычно одностороннее). Сначала появляются болезненные плотные узлы, розовато-красного цвета, которые быстро увеличиваясь в размерах, спаиваются с кожей, выбухают в виде сосков, напоминая «сучье вымя ». Затем эти узлы сливаются, появляется флюктуация, наступает их самопроизвольное вскрытие с выделением гноя и крови. Заболевание сопровождается нарушением общего состояния. Процесс заканчивается рубцеванием. Гидраденит чаще бывает у женщин. Эпидемическая пузырчатка новорожденных это острое очень контагиозное заболевание. Болезнь начинается с первых дней жизни новорожденных.В течении нескольких часов на неизменённой или слегка гиперемированной коже образуются мелкие пузырьки размером с горошину или вишню, с тонкой, напряженной покрышкой и серозным содержимым. Их образованию предшествует беспокойство и лихорадка у ребёнка. Затем содержимое пузырей мутнеет, они увеличиваются, распространяются по всему телу, лопаются, образуя яркие, влажные, зудящие эрозии. На эрозиях появляются серозно-гнойные корки. Локализация: область пупка, живота, груди, спины, ягодиц и конечностей. Процесс может и распространяться на слизистые и осложняться отитами, пневмониями, флегмонами и даже сепсисом.
СТРЕПТОДЕРМИИ. Основной морфологический элемент – фликтена. Это плоская пустула с вялыми дряблыми стенками и серозно-гнойным содержимым. Чаще болеют женщины и дети. Преимущественная локализация: лицо, кисти, стопы. Стрептококковое импетиго. Появлению заболевания способствуют травмы, загрязнения кожи, контакт с инфицированными больными. Клиника. На гиперемированном фоне появляются фликтены с серозным или серозно-гнойным содержимым, окружённые зоной эритемы. При ссыхании образуются светло-жёлтые корки, после отторжения которых остаётся депигментация. Своеобразную форму стрептококкового импетиго представляет заеда, или щелевое импетиго, которое протекает обычно хронически. Начинается с образования в углах рта или в области углов глаз небольших фликтен, которые, вскрываясь, образуют эрозии линейных очертаний и последующим образованием глубоких болезненных трещин, периодически покрывающихся корочкой. Также одной из разновидностей стрептококкового импетиго является паронихия стрептококковая или поверхностный панариций (турниоль) – подковообразная фликтена вокруг ногтевой пластинки. Стрептодермия сухая (лишай простой). Болеют главным образом дети. На коже появляются светло-розовые, слегка шелушащиеся пятна, принимающие в дальнейшем серовато-белый оттенок.Локализация: лицо, шея, плечи, верхняя часть туловища. Интертригинозная стрептодермия или стрептококковая опрелость. Возникает на соприкасающихся поверхностях кожных складок (под молочными железами, в складках живота, межъягодичных складках, подмышечных впадинах). Первичный элемент - фликтена с просяное зерно. Появляясь в большом количестве, фликтены сливаются затем быстро эрозируются, образуя мокнущие поверхности ярко-розового цвета, с фестончатыми границами. Течение длительное.
ЧЕСОТКА, ПЕДИКУЛЕЗ. Чесотка это заразное паразитарное заболевание, вызываемое чесоточным зуднем или чесоточным клещом. Особенно часто болеют лица, не соблюдающие правила гигиены, а также проживающие в общежитиях. Контингент больных определяется конкретными бытовыми условиями и образом жизни, обусловливающими возможность заражения при контакте с больным человеком (прямой путь) или при пользовании инфицированными предметами обихода, прежде всего личного пользования (непрямой путь). Заражение может происходить и при половом контакте, поэтому относится к заболеваниям, передающимся половым путём.
Самка клеща внедряется в кожу и прокладывает ходы, где откладывает яйца. Инкубационный период 3-4 недели. Патогенез. Заражению способствуют плохие гигиенические условия, загрязненность кожи, повышенная потливость, астенизирующие хронические заболевания – гипотрофия, вегетодистония, сахарный диабет. Клиника. Наиболее ранним признаком является зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время. На месте внедрения клеща в кожу появляется маленький пузырёк, часто одним из ранних признаков заболевания отмечают появление парных и рассеянных точечных узелково-пузырьковых высыпаний, чесоточных ходов (штрихобразные пунктирные линии сероватого цвета) и ссадин от расчесов кожи. Типичная локализация: участки кожи с тонким роговым слоем – межпальцевые складки кистей, запястья, живот, особенно в области пупочного кольца, ягодиц, бедер. Патогномоничным симптомом при чесотке является появление папулезно-везикулезных элементов в области полового члена или в окружности соска молочной железы у женщин. Чесоточный ход представляет собой близко расположенные черные точки – отверстия, которые прорывает клещ для выхода на поверхность молодых клещей и для доступа воздуха. У маленьких детей отмечают иную локализацию: поражаются внутренние края стоп, подошвы, ладони, ягодицы, лицо и кожу головы. Сильный зуд приводит к расчесам, которые в дальнейшем могут осложниться пиодермией. Диагноз. Самым надежным способом является обнаружение клеща при микроскопическом исследовании. Для выявления чесоточных ходов используют йодную пробу. Чесоточный ход заполняется йодом и становится четко виден. Можно нанести каплю молочной кислоты на чесоточный элемент и через 5 минут соскоблить разрыхленный эпидермис острой глазной ложечкой и нанести на предметное стекло, капнуть каплю молочной кислоты и сразу исследовать под малым увеличением микроскопа. Ночной характер зуда, типичная локализация парных элементов, а также выявления зуда у кого-либо из ближайшего окружения тоже подтверждают диагноз чесотки. ВШИВОСТЬ или педикулез. На коже человека может паразитировать 3 вида вшей – головная, платяная и лобковая. Головной педикулез. Поражается волосистая часть головы. Отмечаются зуд, экскориации, импетигинизация и экзематизация. В волосах находят гниды и взрослых возбудителей. Педикулез туловища. Уплотнение и гиперпигментация кожи сопровождаются зудом и экскориациями. Локализация: места тесного соприкосновения с одеждой. Лобковый педикулёз. Поражается область лобка, бедер, промежности, живота. Возбудитель плотно прикреплен к волосяным фолликулам. На коже в местах укусов образуются синюшно-сероватые пятна, экскориации.
ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ. Заболевания, вызванные действием патогенных грибов, называются микозами. Источники заражения – как правило, больные люди, реже – животные, инфицированные предметы, почва, растения. Развитию заболевания способствуют экзо- и эндогенные факторы. К экзогенным относят травматизацию кожи, повышенную влажность, потливость, высокую температуру, ношение тесной обуви. Эндогенные факторы – это расстройства переферического кровообращения (акроцианоз, эндартериит), эндокринные нарушения (сахарный диабет, ожирение, гиперкортицизм), снижение иммунитета хронические инфекции, гиповитаминоз. Общепризнанной классификации микозов нет. В нашей стране пользуются классификацией Н.Д.Шеклакова, по которой все грибковые болезни кожи подразделяются на 4 больших группы.
1) КЕРАТОМИКОЗЫ, поражающие только роговой слой кожи, к которым относят отрубевидный или разноцветный лишай и условно эритразму. Заболевания малоконтагиозны, не сопровождаются воспалительными явлениями.2)ДЕРМАТОМИКОЗЫ, затрагивающие гладкую кожу и её придатки (волосы, ногти) и сопровождающиеся воспалительной реакцией дермы. К ним относятся: эпидермофития крупных складок, микозы кистей и стоп, руброфития, трихомикозы (микроспория, трихофития, фавус) и онихомикозы. Заболевания очень контагиозны, сопровождаются воспалительными явлениями.3) КАНДИДОЗЫ: дрожжевое поражение кожи, слизистых оболочек, ногтевых пластинок и внутренних органов.4) ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫс системным поражением кожи и внутренних органов: бластомикоз, хромомикоз и условно – актиномикоз.
КЕРАТОМИКОЗЫ.РАЗНОЦВЕТНЫЙ ИЛИ ОТРУБЕВИДНЫЙ ЛИШАЙ. Распространённое грибковое заболевание. Возбудитель – антропофильный гриб. Заражение происходит при тесном контакте с больным или через вещи общего пользования. Локализация: кожа шеи, спины, живота, волосистой части головы, на любом участке кожи кроме ладоней и подошв. Клиника: не воспалительные пятна светло- или тёмно-коричневого цвета с мелко отрубевидным шелушением на поверхности, склонные к переферическому росту и слиянию. При загаре на местах высыпаний остаются депигментированные пятна. При поскабливании пятен шелушение усиливается (с-м Бенье-Мещерского) Очаги интенсивно окрашиваются йодом (проба Бальцера).Субъективных ощущений нет.
ЭРИТРАЗМА. Возбудителем являются коринебактерии. Развитию заболевания способствуют мацерация, трение, изменение рН пота и т.п. Пути заражения как при разноцветном лишае. Клиника: в местах поражения появляются невоспалительные пятна розовато-кирпичного цвета с чёткими границами, покрытые отрубевидными чешуйками. Локализация: в области крупных складок (пахово-бедренные, под грудными железами). Субъективных ощущений нет, изредка зуд.
ДЕРМАТОМИКОЗЫ. ПАХОВАЯ ЭПИДЕРМОФИТИЯ ИЛИ ЭПИДЕРМОФИТИЯ КРУПНЫХ СКЛАДОК. Возбудитель – антропофильный гриб, поражающий только гладкую кожу. Клиника. Обычно под грудными железами, в подмышечных и паховых складках, а у мужчин и на прилегающей части мошонки появляются воспалительные пятна красного цвета с шелушением, склонные к росту и слиянию. Они окружены слегка приподнятым отёчно-гиперемированным валиком, образуя крупные очаги, центр которых регрессирует. Субъективно: жжение, зуд.
МИКОЗЫКИСТЕЙ И СТОП. Обычно их вызывают антропофильные грибы трихофитоны. Заражение происходит от больного человека или через инфицированные предметы. По клиническим признакам различают 4 формы микоза:
1) стёртая – небольшое покраснение и слабо выраженное шелушение на подошвах стоп и в межпальцевых складках, преимущественно между 3-4 и 4-5 пальцами.
2) Сквамозно-гиперкератотическая – утолщение рогового слоя, образование трещин на подошвах и боковых поверхностях стоп. Иногда сопровождается зудом.
3) Интертригинозная – покраснение, мацерация кожи, образование трещин, эрозий, мокнутия в межпальцевых складках стоп, с отслойкой эпидермиса по периферии. Отмечается болезненность и зуд.
4) Дисгидротическая – множественные многокамерные пузырьки и пузыри на гиперемированном фоне, с напряжённой покрышкой и серозным содержимым. После вскрытия полостных элементов образуются эрозии с отслойкой эпидермиса по периферии. Часто осложняется гнойной инфекцией с лимфангаитом и лимфаденитом.
Длительное существование очагов микоза приводит к сенсибилизации организма. Поэтому под влиянием ряда дополнительных факторов, на коже может появиться сыпь аллергического характера, называющаяся микиды. На ладонях и пальцах рук появляется большое количество мелких пузырьков с серозным содержимым. Поражение носит как правило симметричный характер, грибов в них обычно не находят.
РУБРОМИКОЗ. Наиболее часто локализуется на коже стоп и ногтях, хотя в процесс могут вовлекаться и другие участки кожи и пушковые волосы. На подошвах на фоне застойной гиперемии отмечается утолщение рогового слоя, сухость кожи. Отмечается типичная запудренность складок, вследствие чего они как бы прорисованы мелом. Диагноз рубромикоза подтверждают нахождением в чешуйках патогенного мицелия и последующим культуральным исследованием.
ОНИХОМИКОЗ. (заболевание ногтей).Встречается у больных, страдающих микозами. Редко встречается изолированное поражение ногтей. Пораженная ногтевая пластинка тускнеет, утолщается, делается хрупкой и ломкой, приобретает грязно-серый цвет, имеет неровный, как бы изъеденный край.
ТРИХОМИКОЗЫ.МИКРОСПОРИЯ. Микроспория является самым распространенным грибковым заболеванием у детей, в связи с её выраженной контагиозностью и вирулентностью её возбудителя. Заражение происходит от больных кошек и собак или через заражённые предметы. Инкубационный период длится от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Заболевание поражает гладкую кожу и волосистую часть головы. Клиника: на гладкой коже возникают воспалительные пятна округлых очертаний с валиком по периферии, состоящим из слившихся мелких узелков, пузырьков и корочек. Центральная часть очага покрыта мелкими чешуйками. Очаги имеют наклонность к периферическому росту и регрессу в центре. На волосистой части головы очаги поражения представлены 1-2 крупными округлыми очагами облысения с четкими границами, незначительной эритемой и обильным асбестовидным шелушением. Вблизи крупных очагов имеются мелкие. Все волосы в очаге обломаны на уровне 4-8 мм и окружены серовато-белой муфтой, состоящей из спор гриба. Создаётся впечатление, что волосы в очаге как бы подстрижены, поэтому заболевание раньше называлось «стригущим лишаём». Встречается также инфильтративно-нагноительная форма микроспории, характеризующаяся общими расстройствами, лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических узлов. Диагноз микроспории подтверждается нахождением при микроскопии мицелия грибов с определёнными культуральными свойствами. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет зелёное свечение пораженных волос при освещении лампой Вуда. Эта лампа представляет собой кварцевую лампу, лучи которой пропускают через стекло, импрегнированное солями калия. Обследование производят в затемненном помещении. Нужно помнить, что жирные волосы также могут давать зеленоватое свечение, поэтому перед диагностикой волосы моют. Этот метод исследования можно применять к детям, имевшим контакт с больными, а также к животным, подозреваемым в заражении.
ТРИХОФИТИЯ вызывается различными видами грибов трихофитонов и может поражать любой участок кожного покрова, в том числе и ногти. Инфекция передаётся от больного человека, реже через зараженные предметы. Клинически различают поверхностную трихофитию (волосистой части головы и гладкой кожи) и инфильтративно-нагноительную трихофитию. Поверхностная трихофития - на гладкой коже появляются очаги эритемы округлой или овальной формы с чёткими границами, склонные к периферическому росту и слиянию. В центре очагов наблюдается отрубевидное шелушение, а по периферии валик, состоящий из везикул, корочек, чешуек. На волосистой части головы появляются многочисленные мелкие очаги округлой формы с нечеткими границами, величиной от горошины до ногтя. Очаги покрыты серовато-белыми чешуйками, волосы обломаны на уровне 2-3 мм и имеют вид пеньков или черных точек. Сохраняются в очагах единичные видимо неизменённые волосы. Инфильтративно-нагноительная или глубокая трихофития вызывается зоофильными грибами. Источник заражения, как правило, крупный рогатый скот, реже зараженные предметы и одежда, ещё реже человек. Встречается преимущественно в сельской местности. Клиника: на коже возникают единичные инфильтраты, на поверхности которых формируются пустулы, абсцессы по типу «медовых сот», с выраженными островоспалительными явлениями (эритема, отёк, болезненность). Нарушается общее состояние, повышается температура, головная боль, увеличиваются регионарные лимфоузлы. В результате нарастания иммунитета через 2-3 месяца процесс спонтанно регрессирует, оставляя рубцовую атрофию с облысением. Локализация: волосистая часть головы, лицо, гладкая кожа. Для диагностики необходимо микроскопическое исследование чешуек с очага поражения (в них обнаруживается мицелий) или волос, в которых видны споры гриба. ФАВУС или парша. Источник заражения больной человек или зараженные предметы. На коже волосистой части головы появляются сухие, плотные, светло-желтые корки с приподнятыми краями и запавшим центром. Эти корки или щитки состоят из чистой колонии гриба и издают неприятный «мышиный» запах. Со временем корки отпадают, под ними развиваются атрофические рубцы, волосы под ними гибнут. Стойкое облысение - обычный исход фавуса.
КАНДИДОЗ. Возбудители – дрожжеподобные грибы рода Candida Поражается кожа, слизистые, ногти, внутренние органы. В патогенезе большое значение имеют заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушения углеводного обмена (сахарный диабет), гиповитаминозы (особенно группы В), эндокринопатии.Нередко развитие кандидоза вызывает длительный приём антибиотиков, гормонов или цитостатиков. Травмы, длительная мацерация кожи и слизистых также способствуют заболеванию. ДРОЖЖЕВОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ – локализуется преимущественно в крупных складках кожи (подмышечных, паховых, межъягодичных, под грудными железами). На застойно-гиперемированном фоне образуются эрозии с отслойкой эпидермиса по периферии Характерен матовый, белесоватый налёт. Беспокоят зуд, жжение. НА СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧКАХ процесс чаще захватывает язык (дрожжевой глоссит), нёбо, щечную поверхность полости рта, красную кайму губ (дрожжевая заеда), слизистую половых органов (кандидозный вульвовагинит, баланит, баланопостит). На гиперемированном фоне заметен белый творожистый налёт, эрозии. Беспокоит зуд и жжение. КАНДИДОЗ НОГТЕВЫХ ПЛАСТИНОК (дрожжевые паронихии и онихии) Возникают гиперемия и отечность ногтевого валика, ногтевая пластинка теряет блеск, меняет цвет, становится утолщенной, бугристой. Из-под ногтевого валика выделяется гной.
ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ (СИСТЕМНЫЙ) КАНДИДОЗ клинически проявляется различными воспалительными процессами во внутренних органах. Характерно, что клиника висцерального кандидоза не имеет патогномоничных симптомов. Важно помнить, что кандидозный эзофагит является маркёром СПИДА. Диагноз всех форм кандидоза ставится на основании клиники и данных лабораторных исследований – обнаружения в материале дрожжеподобных грибов. ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ. К группе глубоких микозов относят грибковые заболевания, поражающие кожу, слизистые оболочки и внутренние органы. Для них характерны длительность течения и торпидность к применяемому лечению.В нашей стране они встречаются крайне редко, в основном в странах с тропическим климатом. В настоящее время актиномикоз и хромомикоз считаются бактериальными заболеваниями и их относят к псевдомикозам..