АНКЕТА
Для детей, отъезжающих в ПМЦ «Златоуст»
Ф.И.О. ребенка_________________________________________________________________________
- Дата рождения/возраст__________________________________________________
- Окончил (а)__________________класс
- Домашний адрес:__________________________________________________________________________________________________________________телефон:________________
- Ф. И. О. родителей:
Отец:__________________________________________________________________
мобильный телефон______________________________________________________
Мать:__________________________________________________________________
мобильный телефон______________________________________________________
- Место работы родителей с адресом и расшифровкой аббревиатур
Отец:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________рабочий телефон___________________________
Мать:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________рабочий телефон___________________________
- Храм, который посещает ваша семья (название, место расположения)_______________________
_____________________________________________________________________________
7. Посещает ли ребенок воскресную школу (если да, то при каком храме)_______________________
______________________________________________________________________________
- Интересы ребенка (какие посещает кружки, любимые игры, хобби)_______________
__________________________________________________________________________
- Заболевания (хронические, перенесенные болезни) ____________________________
__________________________________________________________________________
10. Аллергические реакции (продукты питания, медицинские препараты и др.)______
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
«____»_________20 г. __________/______________________/
Подпись расшифровка
Его Высокопреосвященству
Высокопреосвященнейшему Клименту
митрополиту Калужскому и Боровскому
от _________________________________
фамилия, имя, отчество родителя
____________________________________________________
проживающего по адресу:_____________
___________________________________
прошение.
Прошу благословения Вашего Высокопреосвященства предоставить моему сыну (дочери) ___________________________________________________________________________ Фамилия, имя, год рождения ребенка
Путевку в ПМЦ «Златоуст» на смену с «____»___________по «_____»___________20 г.
«_____»______________20 г. _________/____________________/
Подпись, родителя, расшифровка
Информированное добровольное согласие
На медицинские вмешательства для получения
Первичной медико-санитарной помощи
Я, __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"__" _____________________________________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: _________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств:
- Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;
- Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия;
- Антропометрические исследования;
- Термометрия;
- Тонометрия;
- Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, -
для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
ООО «Антониус Медвизион Калуга – Скорая помощь» (далее – Медицинская организация).
Медицинским работником Медицинской организации _____________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
___________ _________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
___________ _________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"__" __________________ г.
(дата оформления)
Согласие на обработку персональных данных
Я, нижеподписавшийся _______________________________________________________________,
(ФИО заявителя, полностью)
зарегистрированный по адресу:_________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
паспорт серии ______ номер _______________, выдан______________________________________
____________________________________________________________________________________,
(дата выдачи и название выдавшего органа)
являющийся законным представителем__________________________________________________,
(ФИО Пациента несовершеннолетнего/недееспособного лица)
свидетельство о рождении серии _______________________номер ____________________ (далее по тексту «Пациент»), в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. «О персональных данных» №152-ФЗ, статьи 13 Федерального закона РФ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» №323-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Антониус Медвизион Калуга – Скорая помощь», юридический адрес: Российская Федерация, 248600, город Калуга, ул. Баумана, д.5, оф.1 (далее — Оператор), моих персональных данных и/или персональных данных Пациента, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС/ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), информацию о факте обращения за медицинской помощью, данные о состоянии моего (и/или Пациента) здоровья, диагнозах, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, и иная информация, полученная при моем (и/или Пациента) обследовании и лечении (далее – «персональные данные») при условии, что обработка данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью, обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне (и/или Пациенту) медицинской помощи я, в интересах обследования и лечения, предоставляю право медицинским работникам Оператора передавать мои (и/или Пациента) персональные данные, должностным лицам Оператора, осуществляющим обработку персональных данных в силу своих должностных обязанностей, медицинским работникам медицинских организаций, в которых мне (и/или Пациенту) оказывается медицинская помощь по направлению Оператора.
Предоставляю Оператору право осуществлять любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими (и/или Пациента) персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Оператор вправе обрабатывать мои (и/или Пациента) персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договорам, а также путем передачи персональных данных (в том числе информацию, содержащую сведения о врачебной тайне), по телефону на номер, указанный Заказчиком, с целью согласования оказания мне (и/или Пациенту) медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором (в случае если медицинские услуги оказываются в рамках такого договора).
Срок хранения моих (и/или Пациента) персональных данных соответствует сроку хранения медицинских документов (в т.ч. медицинской карты) и составляет не менее 25 (двадцать пять) лет.
Передача моих (и/или Пациента) персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.
Настоящее согласие дано мной с момента подписания и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку Оператором моего контактного телефона, адреса электронной почты и почтового адреса, с целью исполнения договора на оказание медицинских услуг, сведений, в том числе результатов медицинского исследования, анализов, иную медицинскую документацию, путем предоставления соответствующей информации с помощью электронной почты, смс-информирования, почтовой рассылки (я уведомлен, что информация будет направлена по незащищенным каналам связи, в связи с чем, Оператор не может нести ответственность за несанкционированное попадание сведений к третьим лицам).
Контактные телефоны: _______________________________________________________________
Адрес электронной почты: ____________________________________________________________
Почтовый адрес: _ ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ ____________________
(ФИО заявителя) (подпись)
Дата «____» _________________ ______ г.
Пациент (с 15 лет): ___________________________________________________________________
Паспорт серии ______ номер __________________, выдан __________________________________
_____________________________________________________________________________________
(дата выдачи и название выдавшего органа)
С условиями настоящего согласия ознакомлен и согласен:
________________________________________________________________ ____________________
(ФИО Пациента-несовершеннолетнего, достигшего 15 лет, собственноручно) (подпись)