Основным механизмом реализации многочисленных этиологических факторов при хроническом панкреатите считаются:
1. Задержка выделения секрета поджелудочной железы.
2. Внутриорганная самоактивация панкреатических ферментов (трипсина, липазы и др.) с постепенным аутолизом паренхимы железы. Активация ферментов возможна только в условиях нарушения защитных механизмов (изменение метаболизма ацинозных клеток, снижение ингибиторов ферментов в ткани железы, снижение концентрации бикарбоната секрета поджелудочной железы и др.).
6.4. Классификации хронического панкреатита
I. По морфологическим признакам:
- билиарнозависимый;
- алкогольный;
- дисметаболический;
- инфекционный;
- лекарственный;
- идиопатический.
II. По клиническим проявлениям:
- болевой вариант;
- гипосекреторный;
- астеноневротический (ипохондрический);
- латентный;
- сочетанный.
III. По характеру клинического течения:
- редко рецидивирующий;
- часто рецидивирующий;
- персистирующий.
IV. По морфологическим признакам:
- интерстициально-отечный;
- паренхиматозный;
- фиброзно-склеротический (индуративный);
- гиперпластический (псевдотуморозный);
- кистозный.
V. Осложнения:
- нарушения оттока желчи;
- портальная гипертензия (подпеченочная форма);
- инфекционные (холангит, абсцессы);
- воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит, гастро-дуоденальные кровотечения, в том числе синдром Маллори- Вейсс, а также пневмония, экссудативный плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность);
- эндокринные нарушения (панкреатогенный СД, гипоклике-мические состояния).
Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита. 1. Хронический кальцифицирующий панкреатит встречается наиболее часто (50-95 % случаев). К его морфологическим признакам отно-
сятся нерегулярный фиброз, неоднородное распределение участков разной степени повреждения внутри долек железы в виде участков разной плотности между соседними дольками. Всегда присутствуют внутрипротоковые белковые преципитаты (камни), могут наблюдаться атрофия и стеноз протоков. Структурные и функциональные изменения могут прогрессировать даже после устранения этиологического фактора. Наиболее частая причина - злоупотребление алкоголем.
2. Хронический обструктивный панкреатит характеризуется дилата-цией протоковой системы проксимальнее места окклюзии протока, вызванной, например, опухолью или рубцом. Морфологические признаки включают атрофию ацинарных клеток и равномерный диффузный фиброз паренхимы поджелудочной железы. Наличие белковых преципитатов и камней не характерно. Структурные и функциональные изменения могут иметь обратимый характер после устранения причинного фактора обструкции.
3. Хронический воспалительный панкреатит отличается прогрессирующей потерей экзокринной паренхимы вследствие развития плотного фиброза поджелудочной железы на фоне хронического воспалительного процесса. При гистологическом исследовании отмечается инфильтрация мононуклеарами.
6.5. Клиническая картина хронического панкреатита
Выделяют следующие клинические синдромы при хроническом панкреатите:
1. Болевой синдром. Основной причиной болей считается растяжение протоков поджелудочной железы при повышении в них давления из-за затрудненного оттока секрета. В возникновении болей определенную роль играют воздействие воспаления на рецепторный аппарат поджелудочной железы, а также ишемия ее паренхимы вследствие отека и фиброза. Как правило, боли локализуются в левом подреберье или эпигастральной области. Боли могут быть разной интенсивности: от минимальных до мучительных. Боли иррадиируют в спину, левое плечо, левую лопатку. Реже боли бывают в правом подреберье или опоясывающего характера. Боли усиливаются через 30 мин после приема пищи и в положении лежа на спине. По продолжительности боли обычно длительные, могут быть постоянными или по типу «колики».
2. Диспепсический синдром: метеоризм, урчание, слюнотечение, жжение в области языка, изменение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота.
3. Синдром экзокринной недостаточности. Изменение характера стула, от запора до его учащения, вплоть до панкреатической диареи: по консистенции стул кашицеобразный, трудно смывается в унитазе, обильный, пенистый, «жирного» вида. Изменение кожи (истончение, диффузная сероватая пигментация, фолликулярный гиперкератоз), волос и ногтей (сухие и ломкие), снижение массы тела вплоть до кахексии, заеды в углах рта.
4. Синдром эндокринной недостаточности: чувство голода, сухость во рту, жажда, чувство страха, повышенная потливость, тремор конечностей, вследствие развития вторичного СД.
5. Синдром белково-энергетической недостаточности: прогрессирующие похудание, в тяжелых случаях - дегидратация.
6. Холестатический синдром: желтуха, кожный зуд, увеличение печени (характерен только для псевдотуморозной формы хронического панкреатита).
7. Астеноневротический синдром: слабость, разбитость, снижение трудоспособности, раздражительность, ипохондрия.
8. Интоксикационный синдром: лихорадка, арталгии, снижение аппетита, слабость.
9. Панкреатокардиальный синдром: кардиалгии, экстрасистолия, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, артериальная гипотония.
10. Панкреатоплевральный синдром: признаки реактивного экссу-дативного плеврита слева, реже с обеих сторон, обусловленного образованием диафрагмальных микрофистул и проникновением ферментов в плевральную жидкость.
11. Тромбогеморрагический синдром: тромбозы в портальной системе, в системе легочных, мезентериальных, коронарных и церебральных сосудов.
12. Синдромы сдавления соседних органов характерны для осложненных форм хронического панкреатита с формированием псевдокист, псевдотуморозных панкреатитов, аномалий развития (кольцевидная, добавочная поджелудочная железа и др.) и рака поджелудочной железы.
13. Синдром сдавления двенадцатиперстной кишки (синдром дуоденальной кишечной непроходимости) проявляется клинической картиной высокой тонкокишечной непроходимости: частая, истощающая рвота, приводящая к обезвоживанию, водно-электролитным расстройствам и трофической недостаточности.
14. Синдром сдавления селезеночной и портальной вены: панкреатический асцит (встречается при псевдотуморозных панкреатитах).
6.6. Данные осмотра и клинические симптомы, выявляемые при осмотре
Общее состояние больного может быть различным - от удовлетворительного до крайне тяжелого, что зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, степени белково-энерге-тической недостаточности, нарушений внутри- и внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Язык обложен, иногда суховат, могут быть явления глоссита и стоматита.
1. Клинические симптомы, связанные с поступлением ферментов в кровь:
• тахикардия;
• артериальная гипотензия;
• общий цианоз;
• участки цианоза на передней брюшной стенке, цианоз боковых поверхностей живота, цианоз вокруг пупка;
• симптом «рубиновых капелек» - появление ярко-красно-рубиновых пятнышек на коже груди, спины и живота. Эти пятнышки представляют собой сосудистые аневризмы и не исчезают при надавливании.
2. Клинические симптомы, связанные со значительным отеком поджелудочной железы:
• субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек и кожи, уменьшаются и исчезают по мере уменьшения болевого синдрома;
• вынужденное колено-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);
• симптом Фитца - «выбухание» эпигастрия вследствие дуоденос-теноза;
• икота (раздражение диафрагмального нерва).
3. Клинические симптомы белково-энергетической недостаточности:
• симптом Гротта - атрофия подкожной клетчатки в проекции поджелудочной железы;
• симптом Бартельхеймера - пигментация кожи над областью поджелудочной железы.
4. Клинические симптомы болевой чувствительности (болевые зоны и точки на брюшной стенке).
Для их определения проводят срединную линию и горизонтальную линию на уровне пупка:
• верхний правый угол делят биссектрисой, между нею и срединной линией находится зона Шоффара;
• верхний левый угол делят биссектрисой, между нею и срединной линией находится зона Губергрица-Скульского.
Далее проводят линии от пупка до вершин подмышечных впадин с обеих сторон:
• на этой линии справа на 5-6 см выше пупка находится точка Дежардена;
• на этой линии слева на 5-6 см выше пупка находится точка Губергрица (точка Мейо-Робсона).
Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена свидетельствуют о патологии головки поджелудочной железы, а в зоне Губергрица- Скульского и в точке Губергрица - тела поджелудочной железы.
• симптом Кача - кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева;
• симптом Мюсси слева - боль при надавливании между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю грудины;
• гиперстезия в зонах Захарьина-Геда на уровне VIII-IX грудных позвонков сзади;
• симптом Мейо-Робсона - боль при надавливании в левом ребер-но-позвоночном углу свидетельствует о патологии хвоста поджелудочной железы.
6.7. Лабораторная диагностика хронического панкреатита
1. Воспалительно-деструктивный синдром:
• повышение уровня панкреатических ферментов в крови: трипсина, липазы и амилазы («феномен уклонения ферментов»);
• повышение концентрации амилазы (диастазы) в моче;
• повышение неспецифических острофазовых показателей (СОЭ, а2-глобулины, СРБ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови);
• незначительное и умеренное повышение билирубина и трансами-наз в крови (при псевдотуморозной форме хронического панкреатита).
2. Синдром внешнесекреторной недостаточности:
• уменьшение количества панкреатического сока и снижение содержания в нем ферментов;
• стеаторея, креаторея, лиентерея;
• гипопротеинемия;
• гипохолестеринемия; •гипокальциемия;
• полигиповитаминоз.
3. Синдром нарушенного всасывания (синдром мальабсорбции):
• электролитные расстройства (нарушения калий-натриевого обмена);
• белковые нарушения (гипопротеинемия, гипоальбунемия);
• дефицит жирорастворимых витаминов;
• анемия.
4. Синдром внутрисекреторной недостаточности:
• гиперинсулинемия (повышение уровня иммунореактивного инсулина);
• гипергликемия.
5. Тромбогеморрагический синдром:
• гиперкоагуляция (повышение уровня факторов свертывания крови, снижение уровня факторов противосвертывающей системы крови).
6. Синдром билиарной гипертензии:
• гипербилирубинемия.
6.8. Инструментальные методы исследования
1. Исследование дуоденального содержимого (зондовые методы):
• прямой зондовый метод: секретин-панкреозиминовый (секре-тин-холецистокининовый) тест;
• непрямой зондовый метод (тест Лунда).
2. Лучевые методы диагностики:
• УЗИ органов брюшной полости;
• обзорная рентгенография органов брюшной полости;
• рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием;
• релаксационная дуоденография;
• компьютерная томография;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
• внутривенная холеграфия, радионуклидная холецистография;
• УЗИ с прицельной биопсией поджелудочной железы;
• ангиография сосудов поджелудочной железы.
6.9. Осложнения хронического панкреатита
• Некрозы поджелудочной железы.
• Желудочно-кишечные кровотечения.
• Желтуха.
• Панкреатогенные язвы и эрозии в желудке и двенадцатиперстной кишке.
• Инфекционные: абсцессы, в первую очередь, в поджелудочной железе, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния.
• Псевдокисты.
• Расширение главного панкреатического протока.
• Секреторная недостаточность с синдромом мальабсорбции.
• Сужение общего желчного протока.
• Сужение двенадцатиперстной кишки.
• Тромбоз селезеночной вены.
• Выпот в плевральную, перикардиальную, брюшную полости.
• Сепсис.
• ДВС-синдром.
• Гиповолемический шок.
6.10.Дифференциальная диагностика
Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с:
• язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки;
• хроническим холециститом;
• хроническим энтеритом и колитом;
• хроническим абдоминальным ишемическим синдромом;
• раком поджелудочной железы.
6.11. Формулировка клинического диагноза
• Название заболевания.
• Морфологическая характеристика (при возможности).
• Этиология.
• Клиническая форма.
• Частота рецидивов.
• Фаза течения.
• Осложнения.
Пример формулировки диагноза: хронический паренхиматозный панкреатит, билиарнозависимый, болевая форма, часто рецидивирующий, стадия обострения.
6.12. Лечение хронического панкреатита
В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации. Исходя из патогенеза хронического панкреатита, лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений.
Принципы терапии.
1. Диета. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры. При умеренной внутрисекреторной недостаточности и СД легкого течения ограничивают углеводы.
2. Гипосекреторные препараты: ингибиторы H+, К+-АТФазы (оме-празол), блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамо-тидин), селективные м-холиноблокаторы (пирензепин). Если есть непереносимость и/или противопоказания к вышеперечисленным препаратам назначаются алюминий-магнийсодержащие антациды (алмагель*, фосфолюгель*, маалокс*).
3. Препараты, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы: холиноблокаторы (бускопан*) и миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин).
4. При диспепсических проявлениях (изжога, отрыжка, тошнота) применят препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной моторики: метоклопрамид по 10 мг 2-3 р/сут, домперидон, сульпирид по 100 мг 3 р/сут внутримышечно.
5. Если болевой синдром сохраняется, назначаются ненаркотические аналгетики в сочетании с антигистаминными препаратами.
6. При упорном и выраженном болевом синдроме можно назначить наркотические анальгетики (тримеперидин 1 мл 1 % раствора под-
кожно; морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди!) или октреотид (синтетический аналог соматостатина) по 50- 100 мкг 2 р/сут подкожно. С целью купирования боли используются также малоинвазивные методики (блокада панкреатодуоденальной зоны, блокада чревного сплетения, торакоскопическая спланхното-мия).
7. Заместительная терапия секреторной недостаточности поджелудочной железы: используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Препаратами выбора считают ферменты, не содержащие желчь и экстракты слизистой оболочки желудка. Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету.
8. При отсутствии эффекта от предыдущей терапии селективно применяют препараты, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы и уменьшающие их деструктивное воздействие на поджелудочную железу и другие органы и ткани: апротинин (траси-сол* в дозе не менее 100 000 ЕД/сут, контрикал* 20 000-40 000 ЕД/сут, гордокс* 50 000-100 000 ЕД/сут).
9. Заместительная терапия экдокринной функции поджелудочной железы - при СД коррекция углеводного обмена пероральными саха-роснижающими препаратами или инсулином.
10. Эндоскопические методики: эндоскопическая папиллосфин-ктеротомия (при камнях внепеченочных желчных протоков, стенозе большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха), дилатация стриктур и эндопротезирование протоков, удаление холе-дохоцеле, литотрипсия и литоэкстракция конкрементов терминального отдела холедоха и главного панкреатического протока.
11. Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита считаются:
• боль, не купирующаяся другими способами;
• кисты и абсцессы поджелудочной железы;
• стриктуры или обструкция желчных протоков, неразрешимые эндоскопически;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• окклюзия селезеночной вены и кровотечения из варикозно-рас-ширенных вен;
• свищи поджелудочной железы с развитием асцита или плеврального выпота;
• подозрение на развитие рака поджелудочной железы, не подтвержденное гистологически (цитологически).