Конфиденциально
Фамилия Имя Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество партнера __________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________
Место проживания: _____________________________________________________________
Контактные телефоны __________________________________________________________
E-mail ________________________________________________________________________
Откуда Вы узнали о нашей клинике _______________________________________________
Брак зарегистрирован / не зарегистрирован (нужное подчеркнуть)
Ваше общее состояние здоровья (подчеркните правильные ответы)
Аллергия Нет / Да Укажите на какие препараты у вас аллергия ________________________________ __________________________________________________________________________________________
Вирусный гепатит В или С Нет / Да Была ли вакцинация Нет / Да Дата вакцинации _____________
ВИЧ Нет / Да
Сифилис Нет / Да дата перенесенного заболевания ________
Наследственные заболевания
| Был у кого-либо из родственников рак груди, яичников, других органов | Нет | Да | |||
| Если да, укажите заболевания: | |||||
| Было бесплодие по женской линии | Нет | Да | |||
| Если да, укажите у кого | |||||
| Было бесплодие по мужской линии | Нет | Да | |||
| Если да, укажите у кого | |||||
| Генетические наследственные заболевания у родственников | Нет | Да | |||
| Если да, укажите какие и у кого | |||||
| Гинекологические заболевания у родственников – эндометриоз, невынашивание, преждевременная менопауза, доброкачественные опухоли матки и яичников | |||||
| Какие либо другие семейные заболевания нет / да какие | |||||
| Перенесенные вами заболевания (выделите какие) | |||||
| Акне, угри | Повышенное оволосение | Травмы черепа | |||
| анемия | Резкое изменение веса | Родовые травмы | |||
| краснуха | Частые головные боли | Переломы костей и другие травмы | |||
| Ветряная оспа | Повышенное давление | Хронический бронхит | |||
| корь | Сахарный диабет | Хронический гайморит | |||
| паротит | Заболевания седца | ревматизм | |||
| Герпетические высыпания | Заболевания печени | Нарушение зрения | |||
| Хронический тонзиллит | Панкреатит | Псориаз | |||
| Гастрит | Пиелонефрит | Нарушение свертывающей системы крови | |||
| Язвенная болезнь желудка | Заболевания щитовидной железы | Переливание крови | |||
| Выделения из молочных желез | |||||
|
|
| Были ли у вас хирургические вмешательства нет / да | Если да, укажите какие |
| Принимаете ли вы постоянно какие-либо лекарственные препараты нет / да укажите какие | |
| Принимаете ли вы алкоголь нет / да сколько раз в неделю | |
| Курите ли вы нет / да сколько сигарет в день | |
| Сталкиваетесь ли с токсическими веществами нет / да укажите с какими | |
Менструальная функция
| Возраст наступления первой менструации | Дата последней менструации |
Менструации через ____________________, по ___________ дней, с задержками до ___________ дней
| Установились сразу | Да/Нет | Установились в (лет) | Не установились | ||
| Регулярные | Да/Нет | нерегулярные с ____________________________ лет | |||
| Умеренные | Да/Нет | обильные | Да | скудные | Да |
| Болезненные | Да | безболезнен. | Да |
|
|
Проводили ли Вы: Результаты тестов – нормальный менструальный цикл с
базальная tо Нет/ Да овуляцией, недостаточность второй фазы, цикл без овуляции
УЗИ-мониторинг Нет/ Да не знаю результатов (нужное подчеркните)
тест на овуляцию Нет/ Да
Репродуктивная функция
Половая жизнь с ____________________________ лет
Брак первый, повторный (нужное подчеркните)
Укажите продолжительность брака (браков)______________________________________________
Брак регистрирован / нерегистрирован / одинокая
Контрацепция Нет/ Да
| Прерванный половой акт | Нет\да | Презерватив | Нет\да | ВМС | Нет\да | Гормональная | Нет\да |
| 19_____ - 19______ г.г. | 19_____ - 19____ г.г. | 19___ - 19___ г.г. | 19_____ - 19_____ г.г. |
| Беременности | Да/Нет | ||||||
| Роды | Да/Нет | Нормальные | Да | Патологические | Да | ||
| Укажите даты родов | Укажите было ручное отделение последа, разрывы родовых путей, кесарево сечение | ||||||
| Дети | Да/Нет | Живых | Да/ | Умерло | Нет/ | Больных | Нет/ |
Диагнозы / причина смерти детей ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
| Аборты искусственные | Да/Нет | выкидыши | Да/Нет | Замершая бер-ть | Да/Нет | ||
| Укажите по годам | |||||||
| Годы | Срок беременности | Укажите осложнения (воспаления, длительное восстановление менструального цикла, другие) | |||||
| Внематочные беременности | Нет / Да |
| Укажите по годам | |
| Перенесенные вами гинекологические заболевания (выделите какие, укажите год) | ||
| Кольпит | Миома матки | Хламидиоз |
| Эрозия шейки матки | Кисты яичников | Уреаплазмоз, микоплазмоз |
| Цервицит | Поликистоз яичников | Гонорея |
| Воспаление придатков матки | Вирус папилломы человека | Трихомониаз |
| эндометрит | молочница | Генитальный герпес |
| Эндометриоз | Другие (какие) | Операции на органах малого таза да\нет Какие |
|
|
Продолжительность бесплодия _________________________________________лет
| Дети у прежнего мужа | Да \ Нет | Дети у настоящего мужа | Да \ Нет |
Если вам уже проводилось обследование по поводу бесплодия, впишите результаты
| Тест | День цикла | Дата проведения | Результаты |
| ФСГ | |||
| ЛГ | |||
| эстрадиол | |||
| ТТГ, Т3, Т4 | |||
| Пролактин | |||
| Кортизол | |||
| ДЭА | |||
| 17-ОП | |||
| Тестостерон | |||
| Прогестерон | |||
| ГСГ (гистеросальпинография) | |||
| Гистероскопия | |||
| Лапароскопия | |||
| Посткоитальный тест | |||
| Биопсия эндометрия | |||
| Кариотипирование (хромосомный анализ) | |||
| Мазок на онкоцитологию с шейки матки | |||
| Другие исследования |
Предыдущее лечение бесплодия