Мы никогда не узнаем, когда для сведения краев раны впервые были применены игла и нить. Мы можем лишь предположить, что их история во многом синхронная с историей хирургии. При этом задача закрытия ран, очевидно, возникла значительно раньше задачи удаления патологического очага. Любопытный парадокс: за много веков своего существования при бесспорном прогрессе оперативной хирургии самые часто используемые и потому самые востребованные хирургические инструменты не претерпели в своей сути существенных изменений.
Первые сведения о применении иглы и нити при производстве хирургических операций мы находим в древнеегипетских папирусах, датируемых серединой второго тысячелетия до нашей эры. В папирусах Smith и Ebers (XVII – XVI век до нашей эры) имеются указания на то, что древнеегипетские жрецы, последователи врачевателя Имхотепа, вполне дифференцированно подходили к лечению ран, предоставляя мелкие дефекты покровных тканей самостоятельному заживлению, более существенные сводили с помощью прообраза пластыря, а значительные раневые дефекты ушивали с помощью медной иглы и хлопковой нити. Кроме того, в том же источнике описаны факты остановки кровотечения лигированием крупных сосудов нитью.
В дошедших до наших дней строках Аюрведы (IX век до нашей эры) описаны сшивание ран льняными, пеньковыми, сухожильными нитями, а также конским волосом. В IV веке нашей эры выдающийся врач-энциклопедист Сушрута описал оригинальный способ соединения краев кожной раны и раны кишечной стенки с помощью челюстей гигантских черных муравьев: после того, как муравей сжимал края раны своими челюстями, его декапитировали и голову с челюстями удаляли после заживления раны. Тем не менее, основным способом соединения тканей, согласно текстам Сушруты, являлось формирование нитяных швов.
|
|
В древнем Китае методика соединения краев раны с помощью шва стала известной уже во II веке до нашей эры. В то время в качестве шовного материала использовали нити джута и жилы животных. Позднее, в эпоху Хань (II-III век нашей эры) для формирования хирургического шва применялись шелк, нити конопли, жилы телят, ягнят и тигров. Уже в VII веке китайскими хирургами были освоены методики кишечного шва при проникающем ранении передней брюшной стенки с выпадением в рану петли тонкой кишки: «Если оба конца разорванной кишки внутри, то их можно соединить. Для этого быстро сшивают их иглой с нитью и смазывают место соединения куриной кровью с тем, чтобы содержимое кишки не вытекало наружу и немедленно вправляют ее в полость живота».
Безусловно наивысшего расцвета медицина и хирургия Древнего мира достигла в греко-римский период. Достижения хирургии этого периода традиционно связывают с именами Гиппократа и Галена. В Corpus Hippocraticus собраны многочисленные рекомендации по пропедевтике хирургии и лечению пациентов с хирургической патологией. Основополагающий принцип школы Гиппократа емко сформулирован в максиме “Natura sanat – medicus curat mobos“, что указывает на необходимость использования собственного потенциала организма к излечению (заживлению). Так, в учении «О ранах» можно найти лишь единичное упоминание о шве нитями растительного происхождения; почти всегда раны лечились консервативно, под повязками.
|
|
Позднее, в эпоху эллинизма Эразистратом и представителями александрийской школы были объединены в одно целое бескровная греческая хирургия и индийская хирургия, которой были знакомы сложные операции. При проведении сложных операций на почке, печени и селезенке, ампутациях конечностей, лапаротомиях при завороте кишок Эразистат для соединения тканей использовал прямые металлические иглы с льняными нитями и жилами животных. Последователем Эразитрата являлись прославленные представители древнеримской хирургии Авл Корнелий Цельс и Клавдий Гален. В своем классическом труде «О медицине» (I век нашей эры), являвшемся настольным руководством не только для врачей Древнего Рима, но для врачей европейского средневековья (переиздан в 1478 г. во Флоренции), Цельс давал исчерпывающие для того времени наставления и по вопросам лечения ран покровных тканей, и по вопросам проведения операций по поводу проникающих ранений живота с повреждением кишок: «После остановки кровотечения следует заживить рану, наложив шов иглой с нитью или зажимы, которые стянули бы края, но не слишком сильно, чтобы впоследствии рубец был менее широк»; «При выпадении из раны поврежденной тонкой кишки помощь невозможна, при ранении толстой кишки ее нужно попытаться сшить».
Клавдий Гален, основатель анатомического подхода в хирургии, при рассмотрении вопросов лечения ран выделял раны, нуждающиеся в закрытии швами, и раны с признаками инфицирования, требующие открытого лечения. Для наложения швов и перевязки сосудов Галеном применялись шелковые и нитяные лигатуры, а также тонкие металлические струны. Имя Клавдия Галена в контексте изучения истории шовного материала ассоциируется с первым опытом применения кетгута. Именно Гален в качестве шовного материала животного происхождения, способного к исчезновению из раны через определенный срок, использовал нити, скрученные из подслизистого слоя кишки овец. Этимология термина «кетгут» относится к понятиям kitgut или kitstring, обозначавшим шнурок, закрывавший ранец римского легионера. Что заставило Галена применить принципиально новый шовный материал? Возможно – лучшие манипуляционные свойства и меньшее воспаление вокруг нити по сравнению с жилами животных. Возможно (и это предположение представляется нам более правильным) – способность кетгута к биодеградации, отсутствовавшая у шелка и льна.
|
|
Традиции греко-римской хирургической школы нашли свое продолжение и развитие в трудах хирургов Византийской империи, наибольшую известность из которых получили работы Павла Эгинского (VI век нашей эры). Любопытно описание техники обработки шейки грыжевого мешка при грыжесечении, принадлежавшее перу Павла: «… берут большую иглу со вдетой в нее шелковой ниткой, сложенной в десять раз и затем еще вдвое, и прокалывают ею посередине у конца брюшины. После этого, отрезав нитку у иглы, получаем четыре конца ниток, которыми грыжевой мешок перевязывается крестообразно. Тогда концы ниток еще раз обматывают и завязывают узлом, дабы не оставить ни одного питательного сосуда; через это предотвращается воспаление». Как известно, с падением Византийской империи в Европе началось время научной и культурной стагнации, именуемое сейчас «мрачным средневековьем». Как известно, в этот период господства схоластики и умозрительности хирургия была выведена из медицины и предоставлена в качестве дополнительного приработка цеху цирюльников. Тем не менее, традиции греко-римских хирургических школ, достижения хирургии Византийской империи, наряду с работами хирургов Древней Индии и Древнего Китая, послужили основанием для расцвета хирургии Ближнего и Среднего Востока.
Наибольшей известностью среди арабских хирургов пользовался Альбукасис (Аз-Захрави) из Кордовы (X-XI век). Среди различных разделов оперативной хирургии Альбукасис особое внимание проблеме хирургического шва. Альбукасис указывал, что формирование шва является манипуляцией, универсальной для всех областей тела. Между тем он выделял, как минимум, два способа наложения швов. Вот первый способ закрытия раны: «Отступив от конца разрыва на толщину мизинца, пропусти одну иглу без нитки изнутри через оба края кожи и оба края брюшины, проткнув ее с одного конца в другой. Этим ты соединишь вместе оба края кожи и оба края брюшины, составляющие четыре слоя. Затем накрути двойную нитку вокруг иглы и туго стяни с обеих сторон так, чтобы два края раны были полностью сведены. Затем снова отступи на расстояние в толщину мизинца, пропусти вторую иглу и свяжи ее с ниткой, как это ты сделал с первой иглой. И так проделай эту операцию, пока не закончишь обработку всей раны». Вторым универсальным способом закрытия раневых дефектов Альбукасис считал следующий: «Стяни швом все четыре края – два края кожи и два края брюшины – в одно и то же время при помощи иглы, в которую вдета двойная нитка средней толщины. Затем, когда игла прошла через эти четыре края, вытяни ее обратно точно в то место, откуда ты начал, так, чтобы нитка могла перекреститься поверх раны. Расстояние между каждым стежком должно быть в мизинец». Именно Альбукасис, ссылаясь на тексты Галена, первым начал широкое использование кетгутовых нитей, доказав их способность к биодеградации.
Бесспорно, наивысшего расцвета научная медицинская мысль во времена средневековья достигла в трудах выдающегося ученого и мыслителя Авиценны (Ибн-Сина). Две книги его «Канона врачебной науки» целиком посвящены диагностике хирургической патологии и принципам лечения хирургических больных. При этом значительную часть этих книг занимали вопросы лечения ран. Анализируя опыт Гиппократа и Галена, Авиценна предложил несколько собственных методик закрытия ран, прежде всего случайных и оперативных ран брюшной стенки. Одним из вариантов шва являлся кожно-мышечный матрацный шов с промежуточными стежками через брюшину. Другим вариантом являлся непрерывный матрацный восьмиобразный шов. Кроме того, упоминался и шов, при котором «сметывают все четыре края», то есть формируют современный узловой шов.
Заключая повествование о хирургическом шве Древнего мира и начала средневековья, необходимо отметить, что этот самый важный элемент хирургической операции уже в те далекие времена обладал вполне современными нам свойствами. Для формирования шва использовались металлические иглы с вдетыми в них нитями. В качестве шовного материала использовались нити растительного и животного происхождения (прежде всего – шелк и кетгут), а также металлическая проволока. Хирурги различали нити с постоянной прочностью и нити, способные к рассасыванию. Наконец, были разработаны методики одиночных и непрерывных швов, техника сопоставления раневых поверхностей, определены критерии возможности закрытия раны.
Эпоха средневековой Европы, закономерно ассоциирующаяся с царствованием инквизиции и упадком научной мысли, тем не менее обогатила хирургию целым рядом практических приобретений. В 1230 году Роланд Капулетти из Пармского университета разработал методику лигирования пересеченной артерии с прошиванием. В 1300 году Гвидо Ланфранк из Милана в своей “Chirurgia parva” описал способ сшивания поврежденного нерва, а также указал на возможность образования вентральной грыжи после ушивания раны брюшной стенки. В 1320 году Генри де Мондевиль из Парижа аргументированно доказал необходимость наложения швов на свежие раны для ускорения заживления и предотвращения инфицирования. В 1360 году Ги де Шолиак из Авиньона впервые предпринял попытки формирования непрерывного кишечного шва.
Эпоха Возрождения, помимо расширения теоретических основ хирургии усилиями да Винчи, Везалия, Гарвея, принесла немало технических нововведений. Чего только стоит предложенная в XV веке семьей Бранко и усовершенствованная в XVI веке Тальякоцци методика замещения дефектов носа перемещенным лоскутом, ныне именуемая как «итальянская пластика». В том же XVI веке известный Парацельс оспаривал бытовавшее тогда мнение о необходимости заживления ран через нагноение и призывал к раннему закрытию раневого дефекта швами для обеспечения первичного заживления.
Принято считать, что наибольший вклад в развитие оперативной хирургии Европы средних веков внес выдающийся Амбруаз Паре, всю свою жизнь пытавшийся соединить медицину и хирургию. Так, например, Паре первым предложил производить прошивание и перевязку сосуда на протяжении с использованием специально им разработанной трехгранной хирургической иглы. Более того, Паре первый применил лигирование сосуда нитями на прокладках: «…завяжи концы нити, положив предварительно между узлом нити и стенкой сосуда маленький компресс из полотна толщиною в палец, чтобы нитка не перерезала сосуда».
Достижения хирургии XVIII века – Века просвещения – и первой половины XIX века связаны с именами Ж.-Л. Пти, П.-Ж. Дезо, Л. Гейстера, П. Потта, Д. Хантера, Г. Дюпюитрена, Д. Ларрея, Ж. Лисфранка, О. Нелатона, Э. Купера, И. Диффенбаха, Б. Лангенбека. Эти имена до сих пор звучат в повседневной хирургической речи в знак глубокого уважения к ученым, открывшим целый ряд топографо-анатомических образований, описавшим множество клинических симптомов, апробировавшим целый ряд оперативных приемов и оригинальных хирургических инструментов, многие из которых до сих пор находятся в арсенале хирургии.
Предупреждая возможные упреки читателя о некотором космополитизме при изложении исторического очерка, заметим, что и в Российских анналах хирургической науки имеются материалы по интересующему нас вопросу хирургического шва, датированные еще началом XVIII века. В 1710 году в Москве было издано «Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре». Его автор, один из основоположников отечественной хирургии, основатель Гошпиталя на Яузе Николай Бидлоо сумел объединить иностранный и российский опыт по клинической и оперативной хирургии и представить его в виде практического руководства. Нам представляется целесообразным привести выдержки из главы «О швах» данных «Наставлений…» для того, чтобы читатель сам смог оценить уровень хирургических знаний и навыков того века и сопоставить их с представлениями нашего времени.
«Шов – это соединение разъединенной кровоточащей части человеческого тела посредством нити и иглы.
Можно накладывать швы – на поперечные раны, в частности, сухожилий, хрящей, на кровоточивые раны и на такую часть, которая хотя бы и висела на одной нити, но сохраняла в себе кровообращение.
Нельзя накладывать швы – на раны полостные, ушибленные, отравленные, а также на гнилостные раны. Далее, при разрыве большого сосуда с очень сильным кровотечением. Далее, на рану после извлечения из нее инородного тела, пули или лоскута ткани. В случае воспаления или резкой боли. Смысл этого в недопустимости сведения краев раны. Никогда нельзя накладывать шов на часть, которая почти полностью оторвана. Ибо в ней отсутствует циркуляция, то есть та наименьшая нить, по которой обращалась бы жизненная сила.
Существует пять видов швов. Из них три вида – применяемые, а два – отвергнутые.
1-й. Отдельный, когда игла вкалывается от одной части к другой. Нить завязывается узлом, а затем отрезается.
2-й. Обвивной, когда рана сшивается с обеих ее сторон накрест, а затем нить свивается.
3-й. Сухой. Осуществляется посредством клеевых пластырей.
Известно три вида или способа наложения шва.
1-й. Сапожный.
2-й. Портняжный.
3-й. Скорняжный.
Первые два оставлены. Третий же сохранился и им часто пользуются.
Применение швов.
1-е. Для сращения раны.
2-е. Чтобы меньше был рубец.
3-е. Чтобы не охлаждалась рана.
4-е. Чтобы быстрее наросло мясо.
Для наложения швов необходимы три инструмента:
1-е. Игла.
2-е. Нить.
3-е. Окончатые канюли – применяются при невозможности захватить кожу большим и указательным пальцем, чтобы проколоть ее.
1-й инструмент – игла. Должна быть острой, отполированной, гладкой, легкой, трехгранной, прямой, или согнутой, или плоской. Изготавливается из стали, или из серебра, или из позолоченного серебра. Позолоченная или большая игла применяется для обвивного шва и после его наложения не извлекается.
2-й инструмент – нить. Должна быть ровной, без узлов, отрезанной, мягкой, круглой, не слишком тонкой, хорошо скрученной. Когда же она слишком тонкая, то прорезывается кожа и разрываются швы. Если же слишком толстая, то сдавливаются части и причиняется боль. Далее, должна быть навощенной, дабы не разрывалась от вытекающей жидкости и не гнила. Нить делают из крашеного шелка, но лучше пусть будет из льна или стеблей, так как к краске иногда добавляют какой-либо яд, который очень вреден для ран.
Поскольку рана свежая и кровоточивая, то нить прежде всего натирается воском и игла смазывается маслом, дабы легко проходила и годилась бы для проколов в случае воспаления.
Во время операции необходимо соблюдать следующее. Операция должна производиться быстро. Края раны прокалываются только при их плотном соединении. Первый прокол проводится посередине раны. Меньше захватывать кожи, чтобы рана лучше срасталась. Кожу прокалывать по ее середине. Никогда не прокалывать мышцы. Не касаться вен, артерий, нервов, мембран, сухожилий. Шов накладывается не слишком туго, не слишком свободно, дабы из части могла вытекать жидкость. Каждый шов должен находится от другого на расстоянии ширины пальца.
Швы снимаются на четвертый, пятый, шестой, седьмой, восьмой, девятый, десятый день с учетом состояния больного, области раны, времени года, здоровья, недуга и конституции человека. Швы отрезаются ножницами и извлекаются щипчиками.»
Не правда ли, остается лишь удивляться тому, что основные моменты формирования хирургического шва, описанные Николаем Бидлоо двести лет тому назад, не претерпели принципиальных изменений вплоть до сегодняшнего дня. Трудно спорить с некоторыми исследователями, утверждающими, что базис современной хирургии был заложен именно мыслителями и операторами XVIII – первой половины XIX века. Тем не менее, хирургия Века просвещения, при всем блеске вольтеровской эпохи, явилась лишь предтечей «серебряного века хирургии» - хирургии второй половины XIX века.
Именно во второй половине XIX века количество накопленных предшествующими поколениями знаний создало объективные предпосылки к целому ряду научных открытий, позволивших качественно изменить возможности хирургии. Анатомо-физиологическое направление в хирургии, разработанное Н.И. Пироговым, интраоперационноая анальгезия, предложенная У. Мортоном, Д. Уорреном и Дж. Симпсоном, антисептический метод Дж. Листера и методология асептики Э. Бергмана, К. Шиммельбуша и К. Рейера открыли возможности для возникновения абдоминальной и торакальной хирургии, оперативной гинекологии, нейрохирургии, хирургической эндокринологии. В контексте проблемы хирургического шва наиболее значимым нововведением этого времени явилось внедрение методов антисептики Джозефом Листером, а именно – обеззараживание нитей кетгута в растворе карболовой кислоты. Дж. Листер в шовном материале вполне справедливо усматривал один из источников инфицирования области операционной раны, поэтому считал принципиально важной антисептическую обработку шовного материала наряду с обработкой операционного поля, инструментов и рук хирурга. Многократное снижение раневых гнойных осложнений, как известно, доказало правомочность суждений Листера. Кроме того, метод Листера значительно расширил возможности наложения первичных швов на раны и полностью дезавуировал бытовавшее многие века представление о нагноении как нормальном и закономерном явлении в течении любого раневого процесса. Мы считаем вполне правомочным утверждение о том, что по своей эффективности и значимости внедрение в хирургическую практику стерильного абсорбируемого материала кетгута можно приравнять к открытию и применению в хирургической практике сульфаниламидных препаратов. Идеи Дж. Листера поддержал один из создателей методологии асептики Эрнст фон Бергманн, впервые применивший для стерилизации шовного материала действие высокой температуры кипящей воды и пара. Наконец, Теодор Кохер убедительно продемонстрировал преимущества своего оригинального способа стерилизации шелка, чем, очевидно, и определил приоритет этого шовного материала в хирургии на многие десятилетия. Следует заметить, что сам факт стерилизации хирургических нитей и, разумеется, хирургических игл явился принципиально важным качественным изменением шовного материала.
Тем не менее, прогресс хирургии второй половины XIX века и начала XX века ассоциируется в большей степени с освоением именно абдоминальной хирургии. А, как известно, основным камнем преткновения или, если угодно, краеугольным камнем абдоминальной хирургии на протяжении десятилетий и даже веков являлся кишечный шов, в общем понимании – шов пищеварительной трубки. Как и раньше, так и сейчас исходы операций на трубчатых структурах брюшной полости во многом определяются правильностью техники формирования кишечного шва. К настоящему времени насчитывается более 300 методик формирования швов различных отделов пищеварительной трубки – начиная от применения челюстей гигантских муравьев до использования современных эндоскопических мультистеплеров и магнитных колец. Однако абсолютное большинство методик основано на формирование шва посредством хирургической иглы и нити. Научным обоснованием техники формирования шва кишечной трубки послужили эксперименты М. Биша, показавшие, что соединение кишечных стенок происходит прежде всего вследствие склеивания серозных оболочек сопоставляемых сегментов. В 1824 году А. Жобер предложил одиночный сквозной шов кишечной стенки, а в 1826 году А. Ламбер продемонстрировал преимущества неинфицированного серозно-мышечного шва. Объединив преимущества швов Жобера и Ламбера (механическая прочность и физическая герметичность у первого и биологическая герметичность у второго) в 1867 году Е. Альберт предложил формирование двухрядного шва, используемого в модифицированных вариантах и по настоящее время. Многие десятилетия стандартом ушивания ран желудка и тонкой кишки, а также формирования желудочно-тонкокишечных анастомозов являлось наложение двухрядных одиночных или непрерывных швов, при операциях на толстой кишке – трехрядных швов. Однако, начиная с 1980-х годов, наметилась отчетливая тенденция возвращения к однорядному шву, широко пропагандировавшемуся еще А. Биром. К сожалению, часто обходится вниманием тот факт, что появлению широко распространенного сейчас серозно-мышечно-подслизистого шва мы обязаны великому Н.И. Пирогову. Изучив работы Ламбера, он заметил: «Читая о разных кунсштюках, выдуманных для наложения кишечного шва, невольно улыбнешься и подумаешь о том, как напрасно теряли умные люди время на бесполезные изобретения. Принцип Ламбера - вот настоящий прогресс в искусстве». Тем не менее, Пирогов несколько изменил методику шва Ламбера, предложив захватывать в шов не только серозу и мышечный футляр, но и подслизитсую пластинку, что, как мы знаем сейчас, имеет крайне важное значение, поскольку принципиально увеличивает механическую прочность анастомоза. Интересно отметить, что уже в конце XIX века, помимо техники формирования кишечного шва, обсуждавшимся вопросом являлся выбор шовного материала для данной манипуляции. Так, большинство исследователей не рекомендовало использовать кетгут для наружного ряда швов, поскольку сроки рассасывания кетгута непредсказуемы, что грозит реальной опасностью несостоятельности шва кишечной стенки. Кроме того, было отмечено частое возникновение выраженного воспаления в стенке кишки вокруг кетгутовых нитей, что также ассоциировалось с возможностью несостоятельности. Также не рекомендовалось использование шелка для внутреннего (особенно непрерывного) ряда швов, приводившее к развитию выраженных анастомозитов и в последующем – стриктур анастомозов. В литературе тех лет можно встретить прямые или завуалированные выражения недовольства имевшимся на тот момент шовным материалом: шелк удобен в работе, но недостаточно прочен, весьма гигроскопичен; кетгут хоть и рассасывается, но в совершенно неопределенные сроки, кроме того сам способен вызывать воспаление.
Каким же должен быть шовный материал? Ответ на этот вопрос почти за век до появления современных хирургических нитей дал все тот же гениальный Н.И. Пирогов: «…тот материал для шва самый лучший, который: причиняет наименьшее раздражение в прокольном канале, имеет гладкую поверхность, не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не переходит в брожение, не делается источником заражения, при достаточной плотности и тягучести тонок, не объемист и не склеивается со стенками прокола. Вот идеал шва». Тем не менее, хирурги продолжали повсеместно использовать лишь шелк и кетгут вплоть до середины 20 столетия, когда прогресс в тонких химических технологиях, позволивший создавать синтетические материалы с заданными свойствами, реально приблизил хирургический шовный материал к пироговскому идеалу.
Переломным моментом в истории шовных материалов принято считать 1924 год, когда немецкими химиками В. Германом и В. Гонелем была получена поливиниловая кислота, являвшаяся ключевым субстратом для производства синтетических волокон. В 1938 году американский концерн DuPont объявил, что его химики изобрели материал «тоньше паутинки, прочнее стали и элегантнее шелка». Таким материалом стал первый полиамид нейлон, обязанный своим названием двум городам - Нью-Йорку и Лондону (NYLON = N ew Y ork + Lon don). В том же году в Германии П. Шлак синтезировал полиамид проликапролактам под названием перлон, известный в нашей стране как капрон. При первом же опыте использования в качестве шовного материала полиамидные волокна показали себя как прочные, эластичные, негигроскопичные нити с принципиально меньшей по сравнению с шелком и кетгутом реактогенностью. В связи с недостаточной прочностью полиамидного моноволокна в хирургии нашли применение лишь плетеные и крученые нити. С течением времени оказалось, что полиамиды способны к биодеградации – нити исчезали из тканей организма в среднем через 2,5 года. В этой связи нейлоновые и капроновые нити стали относить к условно-абсорбируемому шовному материалу.
Рождение еще одной группы шовного материала относится к 1946 году, когда Д. Уинфилдом и Дж. Диксоном были опубликованы отчеты о создании технологии производства нового волокнообразующего полимера – полиэтилентерефталата, являющего по своей химической структуре полиэфиром (полиэстером). В СССР материал с данной технологией производства появился в 1949 году и получил название лавсан. Опыт использование лавсана в качестве шовного материала позволил сделать вывод о его значительно большей (по сравнению с ранее использовавшимися материалами) прочности, хороших манипуляционных свойствах, меньшей по сравнению с полиамидами реактогенности. Абсолютная неабсорбируемость лавсана стала одновременно и положительной характеристикой материала, позволяющей формировать швы с гарантированной прочностью, не уменьшающейся со временем, и отрицательной характеристикой, связанной с пожизненным нахождением материала в тканях. Еще одним недостатком лавсана явилась облигатная полифиламентная (крученая и плетеная) структура хирургической нити, затрудняющая ее проведение через ткани и повышающая травматичность шва.
Рождение монофиламентного шовного материала следует отнести к 1953 году, когда немецкий химик К. Циглер и итальянский химик Дж. Натта открыли возможность синтеза полипропилена (за что были удостоены Нобелевской премии) и к 1962 году, когда началось широкое промышленное производство полипропиленовых волокон. Особенности химической структуры полиолефинов - линейность молекулярных компонентов - повысила прочность, биологическую инертность и высокую стабильность полипропилена в тканях организма. Благодаря монолитной структуре, полностью исключающей адсорбцию, полипропилен не рассасывается и не подвергается биодеградации или ослаблению под действием тканевых ферментов. Не будет большим преувеличением сказать, что нити из полипропилена явились революционной инновацией в сосудистой и кардиохирургии. Сегодня, благодаря своей идеально гладкой поверхности, полипропилен служит «золотым стандартом» атравматичности шовного материала. Тем не менее полипропилен, являясь неабсорбируемой нитью, до конца не может считаться идеальным материалом для хирургии внутренних органов. Многолетние поиски нитей, объединяющих в себе прочность, инертность и абсорбируемость увенчались появлением в 1970 году в клинической практике шовного материала Dexon (Davis & Geck), синтетический сополимер гликолевой кислоты, экструдированный в тонкие филаменты и сплетенный в нити, ознаменовавшим рождение принципиально нового класса хирургического шовного материала – производных полигликолевой кислоты и ее мономеров. В 1974 году компанией Ethicon был изготовлен, начал использоваться и завоевал лидирующие позиции в клинической хирургии вплоть до настоящего времени (наиболее часто используемый в мире шовный материал) сополимер лактида и гликолида - полиглактин-910 – Vicryl, принципиально дольше – по сравнению с Dexon – сохраняющий свою прочность в тканях. Так, с вышеназванных нитей и началась новая эра современных шовных материалов, способных к биоабсорбации. Справедливости ради следует заметить, что синтез волокнообразующей полигликолевой кислоты был проведен гораздо раньше: полигликолид был синтезирован химиком W. Beck еще в 1952 году, полилактид синтезирован химиком R. Kleine в 1954 году. Производные полигликолевой кислоты при высокой механической прочности, биологической инертности и хороших манипуляционных свойствах обладают уникальным качеством, отличающим их от остального шовного материала – способностью к запрограммированному по времени процессу гидролиза до углекислого газа и воды в тканях организма. В отличие от кетгута, рассасывание которого происходит вследствие воздействия клеточных ферментов, абсорбция полигликолидов не зависит от состояния макроорганизма и является гарантированной в строго определенный срок. Принципиально важным изменением в структуре полифиламентных полигликолидных нитей послужило создание внешней гладкой оболочки нити, что привело к появлению так называемых комплексных нитей, приближающихся по свой атравматичности к монофиламентам, но при этом сохраняющих свои позитивные полифиламентные свойства. В настоящее время не покрытые оболочкой полифиламентные нити в мировой хирургической практике уже не используются; так, нити Vicryl полностью заменены более совершенным покрытым Coated Vicryl.
Наконец, безусловной вершиной шовного материала для хирургии внутренних органов явились монофиламентные абсорбируемые нити: материал, идентичный по свой атравматичности полипропилену, но в то же время подверженный биодеградации. В 1980-х годах в клинической практике практически одновременно начали использоваться две адсорбируемых монофиламентные нити: Маxon и PDS. Это атравматичные нити со сроком рассасывания около 6 месяцев, длительно сохраняющие свою высокую прочность в тканях (PDS в первый месяц теряет лишь 30% своей прочности), более эластичные и менее реактогенные, чем полифиламентные. Усовершенствованный вариант нити PDS – PDS II в настоящее время позиционируется не только как материал для работы на внутренних органах, но и как материал, подходящий вследствие своей длительной прочности, для ушивания фасций и апоневроза. С другой стороны потребности практической хирургии, прежде всего – хирургии покровных тканей, привели к тому, что в начале 1990-х годов были созданы монофиламентные хирургические нити со средним и с коротким сроком рассасывания – Biosyn и Monocryl.
Важным нововведением, позволившим принципиально изменить свойства шовного материала, стало изобретение в 1960-е годы атравматичной хирургической иглы. В этой игле отсутствиует ушко и нить, по сути, является продолжением иглы. Данное новшество способствовало принципиально меньшей травматизации стенок прокольного канала при прошивании ткани и именно поэтому шовный материал с этим типом игл получил название «атравматического». Вначале атравматический шовный материал использовался исключительно в микрохирургии и офтальмологии, однако в настоящее время он считается стандартом во всех областях хирургии.
Наконец, еще одним усовершенствованием хирургической нити, во многом изменившим ее биологические свойства, стало введение в структуру нити антимикробных компонентов. Очевидно первой попыткой использования для соединения тканей материала с антисептическими свойствами явилось эмпирическое применение серебряных нитей, упомянутое еще в средневековых трактатах. Несмотря на это, научное обоснование необходимости и возможности введения в состав шовного материала антимикробных препаратов появилось значительно позже, в 60-70-х годах ХХ столетия. Любопытно, что в качестве перспективных антимикробных компонентов шовного материала изначально были избраны не антисептики, а более сложные соединения – антибиотики. Сегодня об этом мало говорится, но именно отечественным ученым принадлежит приоритет в разработке и клиническом применении оригинальных шовных материалов с антибиотиком и антисептиком в качестве антимикробного компонента. Можно лишь предполагать каких вершин в разработке принципиально новых шовных материалов смог бы достичь триумвират тонкой химической технологии, микробиологии и хирургии, если бы не … известные своими печальными последствиями социально-экономические перипетии 90-х годов.
Тем не менее, справедливости ради следует признать, что исследования по разработке шовного материала с антибиотиками на рубеже веков становились все менее масштабными еще по одной объективной причине. А именно – вследствие прогрессирующего роста антибиотикорезистентности со стороны как «проблемных» бактерий, так и банальной микрофлоры, что заставляет многих авторов все чаще говорить о наступившем «кризисе антибиотикотерапии». Однако, если «средства» потеряли свою былую силу, то «цель» осталась по-прежнему актуальной. В 90-е годы международное микробиологическое сообщество представило теорию колонизации микроорганизмами различных структур биологического и небиологического происхождения с формированием полирезистентных бактериальных биопленок, что позволило с новых позиций рассматривать роль шовного материала в возникновении послеоперационных гнойно-септических осложнений. С этих позиций совершенно иное видение получила концепция имплантационного инфицирования хирургической нити, что заставило вновь обратить внимание исследователей на поиск новых антибактериальных шовных материалов. При этом на фоне уже упомянутого «кризиса антибиотикотерапии» совершенно закономерным стало возрождение интереса к антисептикам, как к средству эффективной профилактики имплантационного инфицирования и борьбы с уже развившимся инфекционным процессом. Научные разработки в данном направлении привели к созданию шовного материала нового поколения – синтетических абсорбируемых комплексных и монофиламентных нитей с импрегнированным в их полимерную структуру антисептиком. Положительные результаты широкого клинического применения антисептического шовного материала доказали правомочность концепции имплантационного инфицирования в целом, необходимость и возможность контролируемой профилактики инфекции области хирургического вмешательства целенаправленным применением шовного материала с заданными свойствами, а также перспективность и потенциальную значимость научных разработок в данном направлении.
Завершая очерк, посвященный истории самого востребованного в хирургии инструментария – хирургической нити и иглы, и переходя к непосредственному описанию современного шовного материала, считаем необходимым сразу же заметить, что длительная эволюция шовных материалов, закономерно определившая их невероятное многообразие, делает крайне затруднительным даже беглое описание применяющихся в современной клинической практике нитей и игл. Сегодня хирургам стали доступны отдельные специализированные нити, предназначенные сугубо для определенных этапов конкретных хирургических вмешательств. В течение веков эволюции шовного материала были не только преодолены многие технические трудности, с которыми хирургам прошлого наверняка приходилось встречаться, но и значительно снижена вероятность послеоперационного нагноения ран и других хирургических осложнений.